1. Инородное тело глотки и/или гортани – чаще всего кусок пищи - закрывает просвет верхних дыхательных путей и вызывает асфиксию.

1.1. Первичное неотложное действие – прием Геймлиха: резкое сдавливание верхнего отдела грудной клетки в сочетании с толчком диафрагмы в краниальном направлении через подложечную область. Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей.

1.2. Произвести прямую фарингоскопию (с помощью ларингоскопа) удалить инородное тело корнцангом (если это не удалось выполнить указанным выше приемом).

1.3. При невозможности указанных действий выполнить коникотомию.

1.4. При отсутствии спонтанного дыхания при удаленном инородном теле – интубировать трахею и начать ИВЛ, а при отсутствии сердечной деятельности – провести весь комплекс сердечно-легочной реанимации.

1.5. При сохранении спонтанного дыхания – обеспечить проходимость дыхательных путей (с помощью рото - или носоглоточного воздуховода: по показаниям).

1.6. Пунктировать или катетеризировать периферическую или центральную вену, если это не было выполнено ранее, начать инфузию кристаллоидных или коллоидных растворов и транспортировать больного в лечебное учреждение.

1.7. Дифференциальнвая диагностикаможет потребоваться со следующими заболеваниями:

• заглоточный абсцесс с прорывом в полость глотки

• инородное тело трахеи

• ларингоспазм

• бронхоспазм

2. Инородное тело трахеи.

Различают фиксированные и баллотирующие (подвижные) инородные тела. Последние способны смещаться вниз, (блокируя главные бронхи), или вверх (внедряясь в гортань и блокируя ее проходимость).

2.1. Лечебная тактика на догоспитальном этапе:

2.1.1. Оценить состояние больного: показатели гемодинамики, дыхания (частота, глубина, звуковые феномены при аускультации над трахеей и у открытого рта).

2.1.2. Пунктировать или катетеризировать центральную или периферическую вену, интубировать трахею (чтобы предотвратить внедрение инородного тела в гортань) и транспортировать больного в лечебное учреждение.

2.2. Лечебная тактика на госпитальном этапе:

2.2.1. Оценить состояние больного, выполнить рентгенологическое исследование.

2.2.2. Выполнить трахеобронхоскопию и удалить инородное тело под общей анестезией.

2.2.3. После удаления инородного тела проводить респираторную терапию до нормализации функции дыхания.

3. Инородные тела бронхов, чаще правого, бывают, как правило, вколоченными. В зависимости от длительности пребывания в дыхательных путях они могут приводить к формированию ателектаза, развитию пневмонии, абсцесса легкого и т.д.

3.1. Лечебная тактика при небольшом (не более нескольких часов) сроке заболевания:

3.1.1. Оценить состояние больного.

3.1.2. Уточнить диагноз, провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

- инородное тело трахеи

- пневмония и ателектаз (необходимо учитывать возможность аспирации рентген-негативных предметов с развитием перифокальной пневмонии и/или ателектаза).

3.1.3. Выполнить бронхоскопию и удалить инородное тело под общей анестезией.

3.1.4. Провести курс респираторной терапии до нормализации функции дыхания.

3.2. Лечебная тактика при длительном (от нескольких суток до нескольких недель) пребывании инородного тела в бронхе:

3.2.1. Провести курс респираторной терапии, включающей специальные режимы дыхания, стимуляцию кашля – продолжительностью в несколько часов, после чего выполнить действия, предусмотренные п. 3.1.3.

3.2.2. После удаления инородного тела провести курс респираторной терапии, главной задачей которого должна быть ликвидация ателектаза и воспалительного процесса.

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

 

При поступлении больного в отделение интенсивной терапии немедленно проводятся:

• Экстренная диагностика - определение степени тяжести состояния больного, стадии SA.

• Неотложная помощь при критическом нарушении функций жизненно важных органов - остановке (угнетении)дыхания: вспомагательная искусственная вентиляция легких через маску, интубация трахеи, проведение ИВЛ. При остановке кровообращения - реанимационные мероприятия.

Интенсивная терапия астматического состояния в любой стадии включает три основных компонента: коррекцию нарушений дыхания, кровообращения и метаболического гомеостаза при динамическом контроле показателей гемодинамики (в условиях специализированного отделения ИТ кардиомониторинг, ЭКГ, пульсоксиметрия, показатели центральной гшемодинамики), дыхания ( ЧДД, PaO2, PaCO2, Sa O2), метаболизма (ЛИИ; лактат, рН, BE, SB, К+, Na+, СМ, АЛТ , глюкоза, уровень теофиллина крови).

• Стартовая терапия:

Шаг 1. Придать больному максимально комфортное положение в постели и начать инсуффляцию кислородно-воздушной смеси (содержащей 30-40% кислорода). Более высокие концентрации кислорода высушивают слизистую дыхательных путей, повреждают ее клетки, сурфактант. Лучше использовать трансназальный путь ингаляций кислорода ( обязательно с подогревом и увлажнением). При I-II стадии SA - инсуффляция гелий-кислородной смеси (3:1) до 60 минут 2 - 3 раза в сутки. 

Шаг 2. Обеспечить надежный сосудистый доступ предпочтительнее путем пункционной катетеризации периферических вен катетерами типа Venflon для введения медикаментов, растворов, проведения активных методов детоксикации. Учитывая особенности патологии - двигательное беспокойство больных, длительность заболевания и как следствие - воспалительные изменения переферических сосудов, венепункция с оставлением иглы в вене возможна как крайний случай. В случае необходимости возможна пункция магистрального сосуда (предпочтительнее - v.femoralis dextra; пункционная катетеризация v.subclavia опасна из-за невозможности оптимальной для манипуляции укладки больного из-за риска развития пневмоторакса при эмфизематозно измненных легких. 

Шаг 3. Начать инфузионную терапию под контролем ЭКГ, ЦВД, диуреза (50 мл/кг массы "обезжиренного" тела/сутки;при выраженной перегрузке правых отделов сердца - не более половины расчетного), что обеспечивает регидратацию, улучшение реологии крови, детоксикацию.

Шаг 4. Медикаментозная терапия:

Полная отмена адреностимулятров !!!

• массивные дозы глюкокортикостероидов (ГКС) внутривенно: от 4 мг/кг массы тела/сутки - в среднем 240-300 мг/сут (по преднизолону) при одновременном назначении (если больной в состоянии глотать) таблетированных ГКС внутрь (до 10 таблеток по 5 мг преднизолона/сут.) с последующим снижением дозы после выхода из SA ежедневно на 25% до дозы парентерального преднизолона 30-60 мг/сут. и переходом в дальнейшем на ингаляционные топические ГКС - Фликсотид, Бекотид (Glaxo Wellcome).

• Как можно более раннее парентеральное введение муколитиков, мукокинетиков в течение 1-3 суток : 1) бромгексин 4-8 мг в/м х 2 раза/сут. или 8-12 мг в/в капельно х 2 раза/сут. 2) лазолван в/в капельно 15-30 мг х 2-3 раза/сут.

• Липин по 10-15 мг/кг массы тела х 2 раза/сут. в/в капельно в течение 2-7 дней, До купирования AS желательно воздержаться от проведения больному любых ингаляций, провоцирующих кашель!!!

• Введение в/в очень медленно эуфиллина в начальной (ударной) дозе 5.6 мг/кг массы в течение 10-15 минут с последующим темпом введения 0.9 мг/кг/час,ориентируясь на клинический эффект (уменьшение бронхоспазма, ЦВД, частоту пульса, артериальное давление, наличие побочных эффектов) при суточной дозе эуфиллина до 2 г. Целесообразно осуществлять непрерывное введение препарата инфузоматом.

• Коррекцию артериальной гипертензии, гипертензии в малом круге кровообращения проводят помимо эуфиллина, введением в/в (титровано) пентамина по 5-10 мг, Но-шпы или папаверина по 2 мл 2% раствора, 2.5% раствора MgSO4 200 мл.

• Диуретики (лазикс) показаны при повышении ЦВД до 15 см водн. ст. и выше, а в сочетании с гемоконцентрацией введению диуретиков следует предпочесть кровопускание 300-500 мл (Н.В.Путов, В.С.Щелкунов)

• Целесообразность применения сердечных гликозидов в условиях гипердинамии кровообращения вызывает сомнения

• Гепарин вводят в/в или внутрикожно в околопупочную область каждые 4-8 часов по 2.5 - 5 тыс.ед. под контролем показателей коагулограммы

• Абсолютно противопоказаны дыхательные аналептики (этимизол, кордиамин, коразол и др.). Их применение приводит к истощению резервов дыхания, прогрессированию вентиляционных нарушений.

• Холинолитики (атропин, метацин) , антигистаминные препараты (димедрол, супрастин,) также нежелательны, так как они высушивают слизистую оболочку бронхов и сгущают мокроту.

• Применение антибиотиков, тропных к легочной ткани (Зинацеф, Фортум, Ципробай) обосновано при SA, развившемся на фоне хронического обструктивного бронхита, после восстановления дренажной функции легких, при наличии гнойной мокроты (нейтрофилез при окраске мазка по Гимзе)

 

• При неэффективности проводимого комплекса консервативной терапии применяют активные методы:

Шаг 5. Мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей и временной замене функции дыхания.

• В SA II-III стадии возможно проведение масочного фторотанового наркоза, который эффективно устраняет бронхоспазм. Однако, предшествуюшее использование адреномиметиков в условиях гипоксии чревато нарушеним сердечного ритма, вплоть до остановки сердца.

• Длительная эпидуральная блокада (2% р-ром лидокаина или 3% р-ром тримекаина) проводится на уровне VI-VII грудного или I-II поясничного позвонка, катетер при пункции на уровне поясничных позвонков проводиться кверху. Гипертоническая дегидратация,снижение ОЦК требуют предшествующей инфузионной терапии.

• От экстренных лечебных санационных бронхоскопий на высоте SA целесообразно воздержаться из-за их низкой эффективности - невозможности удаления стекловидной мокроты из дистальных отделов бронхиального дерева и высокого риска тяжелых осложнений, вплоть до асистолии.

• При декомпенсации дыхательной недостаточности, развитии гиперкапнической, гипоксической комы - экстренный перевод на ИВЛ. Для интубации трахеи предпочтительнее диазепам и только при технических сложностях интубации. В связи с высоким сопротивлением вдоху из-за бронхоспазма зачастую приходится отказываться от аппаратного дыхания и переходить на ручное с помощью меха. При этом существует реальная опасность разрыва легочной ткани (при очень высоком давлении на выдохе) с возникновением пневмоторакса и даже прорывом инфицированного содержимого бронхов в плевральную полость с последующей эмпиемой плевры. Для предупреждения экспираторного закрытия дыхательных путей целесообразно использовать при ИВЛ режим повышенного давления к конце выдоха (ПДКВ) от 5 до 7 см водн. ст. Более эффективно обеспечение газообмена при применении вентиляторов типа "Bennet" и"Draeger". Они позволяют проводить длительную вспомогательную вентиляцию с усилением вдоха и выдоха и высокочастотную (струйную) ИВЛ (100-400 дыханий в минуту).

Следует предостеречь от применения мышечных релаксантов для синхронизации больного с респиратором, поскольку в условиях критической бронхообтурации они патогенетически неоправданны и опасны.

Шаг 6. Применение современных технологий детоксикации и иммунокоррекции

Дыхательная недостаточность, гемодинамические наpушения пpи SA маскиpуют гpубые pасстpойства метаболизма, котоpым, как пpавило, не пpидают пpинципиального значения. На пеpвый взгляд неочевидно, но ведущим патогенетическим звеном фоpмиpования SA является эндогенная интоксикация. C позиций эффеpентной медицины SA - тяжелый комбиниpованный экзо-эндотоксикоз c формированием полиоpганной недостаточности, несостоятельности естественной детоксикации.

Пpинципиальный момент ИТ больных в SA пpи pезистентности к пpоводимому лечению - не увеличение количества пpепаpатов и повышение их доз, а изменение тактики лечения - включение в комплекс интенсивной теpапии эффеpентных методов, оказывающих мощный патоспецифический и неспецифический эффекты.

В зависимости от степени наpушения функции важнейших систем жизнеобеспечения (дыхания, кpовообpащения, метаболизма, иммунитета) избиpается тот метод (методика) или последовательность методов, или их сочетание, оптимально соответствующие имеющимся в данный момент условиям у конкpетного больного. Это существенный, неотъемлемый компонент комплексной пpогpаммы интенсивной теpапии и pеанимации больных в AS:

• Соpбционные методы :

• гемосоpбция (экстpакоpпоpальная гемокаpбопеpфузия, hemoperfusion), в том числе экстренная низкообъемная фракционная, выполняемая на высоте SA, при критических расстройствах кровообращения, в гипоксической, гиперкапнической коме, на фоне ИВЛ;

• гастpоэнтеpосоpбция.

• плазмафеpез (haemapheresis, apheresis).

• квантовая гемотеpапия (фотомодификация аутокpови ):

• экстpакоpпоpальное ультpафиолетовое облучение кpови - аутотpансфузия облученной ультpафиолетовыми лучами кpови (АУФОК).

• внутрисосудистое ультрафиолетовое и лазерное облучение крови

• Использование доноpских оpганов:

• экстpакоpпоpальная пеpфузия кpови (плазмы) больного чеpез ксено селезенку - селезенку свиньи.

• Электpохимическое окисление :

• непpямое электpохимическое окисление с ипользованием гипохлоpита натpия.