Актуальные вопросы современной гепатологии

HBeAg, открытый в 1972 году группой шведских ученых, появляется в сыворотке крови практически одновременно или несколько позже HBsAg. Он служит арбитражным маркером репликации вируса, коррелирует с уровнем виремии и указывает на высокую контагиозность. HBeAg присутствует почти у всех HBV-ДНК- позитивных больных за исключением инфицированных мутантным штаммом.

При острой инфекции HBeAg исчезает из сыворотки крови до клиренса HBsAg (в течение нескольких недель), при хронической сохраняется на протяжении многих лет. Исчезновение HBeAg сопровождается появлением антител к нему (анти-HBe) – это процесс сероконверсии HBeAg, что указывает на уменьшение репликативной активности вируса и ремиссию заболевания. Анти-HBe у лиц со спонтанным выздоровлением могут сохраняться в течение 10-20 лет, иногда пожизненно.

Обнаружение анти-HBs в сочетании с анти-HBe является надежным критерием развития постинфекционного протективного иммунитета и выздоровления после перенесенного ОГВ. А длительная циркуляция в крови HBeAg и HBsAg, высокое содержание ДНК HBV, напротив, свидетельствует о затяжном течении инфекционного процесса и угрозе хронизации.

Значительное снижение HBeAg, ДНК HBV и появление антиHBe указывает на вероятность доброкачественного течения патологического процесса.

HBcAg – ядерный антиген вируса – находится внутриклеточно и не секретируется в кровь. Он выявляется в ткани печени методами иммуногистохимии. В сыворотке крови определяются антитела к HBcAg двух классов: анти-HBc IgM и анти-HBc IgG (рис. 12).

Анти-HBc IgM выявляются уже в первые недели после инфицирования, в течение месяца после появления HBsAg и за 1-2 недели до повышения активности АЛТ. При острой инфекции антиHBc IgM исчезают в течение 6-12 месяцев, реже – 2 лет (в 20% случаев), при хронической – могут сохраняться в низких титрах на протяжении всего периода заболевания. Отмечена корреляция титра анти-HBc IgM с активностью хронического гепатита В и обострениями заболевания.

Анти-HBc IgG сохраняются на протяжении всей жизни у лиц, имевших контакт с вирусом: при острой инфекции в сочетании с анти-HBs, при хронической в сочетании с HBsAg.

41

Наличие изолированного анти-HBc IgG может быть следствием:

-исчезновения (или снижения титра ниже порога определения) анти-HBs при перенесенной много лет назад HBV-инфекции;

-снижения титра HBsAg ниже порога определения или развития мутантных по HBsAg штаммов ВГВ при длительном течении HBV-инфекции.

Изолированные анти-HBc IgG (в отсутствии HBsAg и антиHBs) встречаются у 0,4-1,7% населения в низкоэндемичных и почти

у10-20% населения в высокоэндемичных по HBV регионах.

Таблица 4

Профиль серологических маркеров при HBVинфекции и их интерпретация

42

Продолжение таблицы 4

ДНК ВГВ определяется в инкубационном, продромальном и в периоде разгара болезни, а также при хроническом гепатите репликативного типа.

Таким образом, ДНК ВГВ в сыворотке крови выявляется практически сразу после инфицирования, за 1-2 недели до появления HBsAg, и служит основным маркером активности репликации вируса. Для ее выявления используют два основных метода:

-полимеразная цепная реакция;

-метод разветвленной ДНК, основанный на амплификации сигналов гибридизации.

ПЦР обладает большей чувствительностью и может обнаруживать менее 100 копий/мл, количественные тест-системы – 100010000 копий/мл. Можно выделить несколько степеней виремии

(табл. 5).

Таблица 5

Интерпретация результатов количественной ПЦР

В настоящее время количественная оценка уровня виремии – золотой стандарт в диагностике, мониторинге естественного течения и эффективности лечения хронического гепатита В, при этом в качестве единицы измерения используют Международные единицы (МЕ) вместо копий (1 МЕ соответствует в среднем 5,6-5,8 копий). Мониторинг уровня виремии (преимущественно при лечении нуклеозидными аналогами) позволяет прогнозировать эффективность

43

лечения, осуществлять раннюю диагностику развития лекарственной резистентности и своевременно модифицировать схему лечения.

Таким образом, необходимо сделать вывод, что безопасного уровня ДНК HBV не существует, а риск цирроза и карциномы напрямую зависит от уровня вирусной нагрузки. Количественный метод определения ДНК HBV – это независимый и самый важный предиктор резистентности и клинико-биохимических сдвигов.

Важно помнить, что конечными точками противовирусной терапии при ГВ являются:

-подавление вирусной репликации;

-сероконверсия HBeAg;

-нормализация уровня трансаминаз;

-уменьшение фиброза и некровоспалительных изменений. Последние достижения молекулярной биологии позволили вы-

явить значительную подверженность генома HBV мутациям, что связано с высокой скоростью репликации вируса. Так, за сутки может синтезироваться 1011 вирионов. Частота развития мутаций HBV в 10 раз больше, чем у других ДНК-содержащих вирусов. По частоте развития мутаций гепаднавирусы занимают промежуточное положение между ДНК- и РНК-вирусами (табл. 6).

44

Мутации в Р-гене стали известны относительно недавно и развиваются, главным образом, в участке, регулирующем синтез ДНКполимеразы вируса. Они приводят к аминокислотным заменам в молекуле фермента, которая утрачивает сродство к аналогам нуклеозидов, что способствует развитию резистентности к противовирусным препаратам и рецидивам вирусной инфекции.

В последние годы на основании изучения вариабельности главным образом S-гена предложено разделение HBV на 8 основных генотипов (А-Н). Каждый из генотипов вируса имеет множество подтипов. Генотипы В и С преобладают в Азии, генотипы А и D – в Северной Америке и Западной Европе, генотип Е – в Африке, генотип F – в Центральной и Южной Америке. Подтипы HBsAg (или генотипы HBV) – очень полезные маркеры при эпидемиологическом изучении распространения вируса среди населения, а также при изучении случаев его индивидуальной передачи (табл. 7).

Необходимость использования генотипирования HBV в клинической практике, как это сейчас происходит при хроническом гепатите С, вызывает сомнение по следующим причинам:

1.Большинство исследований обладает недостаточной статистической силой и носит противоречивый характер;

2.В настоящее время нет исследований, в которых проводилась бы сравнительная характеристика нескольких или всех генотипов, что обусловлено их географическим и этническим распределением;

3.На данный момент отсутствуют сведения о необходимости модификации противовирусной терапии в зависимости от генотипа

HBV.

Среди клинико-серологических вариантов HBV-инфекции наряду с хроническим HBeAg-положительным и HBeAg-отрица- тельным гепатитом выделяют латентную форму («occult», «silent»). Латентная инфекция вируса гепатита В характеризуется наличием ДНК ВГВ в ткани печени у HBsAg-отрицательных больных.

45

Таблица 7

Исследования последних лет свидетельствуют, что латентная HBV-инфекция может присутствовать в гепатоцитах как свободный геном и характеризуется длительной персистенцией в ядре гепатоцита вирусной ковалентно-связанной кольцевидной ДНК (сссДНК)

– промежуточного маркера репликации, являющегося основой для транскрипции гена.

Человек с латентной инфекцией гепатита В может быть источником для ее передачи при гемотрансфузиях с развитием классического варианта острого гепатита В, а передача латентной инфекции при ортотопической трансплантации печени демонстрирует, что гепатоциты являются резервуаром вирусных инфекций.

46

Диагностика HDV-инфекции

Инфекция, вызванная вирусом гепатита D (HDV), или «дельтаагентом», может рассматриваться как осложнение гепатита В, так как она требует предшествующего или одновременного инфицирования HBV, который выступает как вирус-хелпер.

В 1977 году группа итальянских исследователей, изучая ткань печени больных хроническим гепатитом В методом иммунофлюоресценции, обнаружила в ядрах гепатоцитов новый белок, который был назван дельта-антигеном. Впоследствии было установлено, что этот белок является структурным компонентом нового вируса, получившего название вирус гепатита D.

Этот вирус представляет собой сферическую частицу диаметром около 36 нм, внутри которой находится нуклеокапсид диаметром 19 нм, содержащий РНК вируса (рис. 13).

Нуклеокапсид HDV состоит из 60 молекул дельта-антигена, который представлен двумя формами: длинной (L) и короткой (S). HDV- S антиген необходим для репликации вируса, в то время как HDV- L антиген, наоборот, обладает способностью подавлять репликацию, но играет ключевую роль в механизмах сборки и секреции вируса.

47

Дефектный HDV не синтезирует сам внешнюю оболочку и использует HBsAg HBV, что обусловливает его статус как вирусасателлита. Механизм репликации РНК вируса в своем роде уникален и происходит путем двойного повторяющегося цикла.

HDV обладает способностью использовать РНК-зависимые РНК-полимеразы человека для транскрипции собственной РНК без образования промежуточных форм ДНК. На основании полиморфизма нуклеотидных последовательностей геномной РНК выделяют 7 основных генотипов HDV.

Существует два механизма заражения HDV, которые отличаются по течению и исходам: коинфекция и суперинфекция.

При коинфекции оба вируса (HDV и HBV) попадают в организм одновременно, при этом характерны две волны активности гепатита: первая обусловлена HBV, вторая (через 2-4 недели) обусловлена HDV (рис. 14).

Рисунок 14. Коинфекция HBV/HDV (Rizzetto M., 2006)

При коинфекции в подавляющем большинстве случаев (95%) заболевание имеет циклическое течение с элиминацией как маркеров HBV, так и HDV, которое обычно неотличимо от острого гепатита В. В 2-5% случаев возможно развитие хронического гепатита D, в 5% случаев – фульминантной печеночной недостаточности.

48

При суперинфекции HDV инфицирует организм уже с хронической HBV-инфекцией, при этом полное выздоровление наблюдается лишь в 5-10% случаев, чаще (почти в 80%) отмечается развитие хронической HDV-инфекции. Кроме того, при суперинфекции значительно выше риск развития фульминантной печеночной недостаточности (в 5-10% случаев). Иммунная система пациента с хронической HBV-инфекцией изначально представляется «скомпрометированной», так как оказалась неспособной элиминировать HBV. При этом HBsAg, необходимый для проникновения HDV в клетки печени, присутствует в достаточном количестве (рис. 15).

Рисунок 15. Суперинфекция HDV (Rizzetto M., 2006)

Диагностика HDV-инфекции основывается на выявлении антител к вирусу и РНК HDV в сыворотке крови.

Антитела к HDV суммарные выявляют более чем в 90% случаев в течение 3-8 недель после инфицирования.

При острой цикличной дельта-инфекции титр анти-HDV IgM небольшой, и они исчезают из крови в течение нескольких месяцев. При хронической HDV-инфекции (при суперинфекции) – титр очень высокий и сохраняется на протяжении длительного времени.

Анти-HDV IgG выявляются как при острой в сочетании с преходящими анти-HDV IgM, так и при хронической HDV-инфекции в сочетании со стойко персистирующими анти-HDV IgM.

В настоящее время основным маркером, указывающим на активную HDV-инфекцию и хронический гепатит D, считают обнаружение РНК HDV в сыворотке крови методом ПЦР.

49

Огромное значение в дифференциальной диагностике HDVинфекции придают исследованию сыворотки крови на анти-HBcor IgM, которые обнаруживают только при коинфекции HBV/HDV и не встречаются при суперинфекции HDV или хроническом гепатите D.

Другие вирусные гепатиты

Вирусы гепатита – это агенты, способные вызывать специфическое поражение печени, называемое гепатитом. Они относятся к разным таксономическим группам и имеют разные биологические свойства. Открытие «новых» вирусов, ответственных за гепатит, стало возможным благодаря появлению иммунохимических, электронномикроскопических и молекулярнобиологических методов исследования.

Представление об этиологии гепатита прошло эволюцию от предположения существования единого вируса, вызывающего воспаление клеток печени, до доказательства факта многообразия агентов, отвечающих за этот процесс.

Вирус гепатита G (ВГG). История открытия этого вируса связана с экспериментами, проведенными Ф. Дейнхартом в 1967 г. по заражению обезьян сывороткой крови хирурга G. Barker, который заболел гепатитом "ни А, ни В". Несколько успешных пассажей позволили высказать предположение о наличии в использованном материале нового вируса, обозначенного как агент, вызывающий гепатит G. Сравнительный анализ ВГG и ВГС установил их близость (86% и 95%, по нуклеотидным и аминокислотным последовательностям, соответственно).

Вирус гепатита G, так же как и ВГС, относят к семейству Flaviviridae. Геном вируса представлен одноцепочечной молекулой РНК с позитивной полярностью. Однако в отличие от РНК ВГС в РНК ВГG отсутствует гипервариабельная область.

Учитывая, что первое выделение вируса произошло у больного острым гепатитом, было высказано предположение о гепатотропности ВГG. Однако результаты последующих исследований установили отсутствие репликации ВГG в гепатоцитах. Считается, что местом размножения вируса является селезенка, клетки костного мозга и периферические мононуклеарные клетки крови. Отсутствие ярко выраженной инфекции, вызываемой ВГG, сделало правомочными следующие обозначения вируса: "случайный вирус-турист" или "безопасный вирус".

50