9.2.3. Патогенез лихорадки. Стадии ее развития

Лихорадка проходит три стадии развития:

1. Подъем температуры (st. incrementi).

2. Стояние температуры на повышенном уровне (st. fastigii).

3. Снижение температуры (st. decrementi).

Полагают, что вторичные эндопирогены, проникая в голов­ной мозг, действуют непосредственно на клетки терморе­гуляционной зоны переднего гипоталамуса. В результате про­исходит смещение установочной точки температурного гоме-остаза на новый, более высокий уровень регулирования. Ги­поталамус начинает воспринимать до этого нормальную тем­пературу крови как низкую. Возбуждаются центральные холо-довые рецепторы и человек ощущает холод. В результате вызы­ваются реакции, направленные на ограничение теплоотдачи и уве­личение теплопродукции (1 стадия). Это подтверждается опыта­ми, в которых после введения эндопирогена гипоталамус искусст­венно согревали. В этих случаях лихорадка не возникала, при пре­кращении согревания наблюдалось повышение температуры.

Действие эндопирогена (интерлейкина-1) на клетки гипота­ламуса опосредуется через увеличение синтеза простагланди-нов группы Е, в частности, Е₎₍ увеличения содержания цикли-92

ческого АМФ и ограничения поступления кальция в цитоплаз­му клетки. Простагландин Е, ингибирует фосфодиэстеразу, что ведет к аккумуляции циклического АМФ в нервных клетках и запускает процесс, приводящий к блокаде кальциевых каналов и как следствие этого - изменению реактивности терморегуля­ционного центра. Блокада фермента циклооксигеназы, участву­ющей в синтезе простагландинов, приводит к снижению темпе­ратуры при лихорадке до исходного уровня. Таким действием обладает, например, ацетилсалициловая кислота (аспирин).

В первую стадию теплопродукция всегда преобладает над теплоотдачей, поскольку последняя резко ограничена из-за сужения периферических сосудов. Температура поднимается быстрее, если имеется озноб. Озноб - ощущение холода, это вызывает мышечную дрожь. Дрожь усиливает теплопродук­цию (сократительный термогенез), а ощущение холода зас­тавляет тепло укрываться, что дополнительно уменьшает теп­лоотдачу. Одновременно увеличивается и несократительный термогенез, т.е. увеличение теплопродукции во внутренних органах, в первую очередь в печени и жировой ткани. Резко тормозится потоотделение. У животных сокращаются мышцы волосяных луковиц и взъерошивается шерсть, что увеличивает теплоизоляцию. В результате всех этих процессов в организме накапливается тепло.

Ощущение холода связано не только с возбуждением цен­тральных Холодовых терморецепторов. После разрушения пе­редней гипоталамической области способность лихорадить по­степенно восстанавливается. В этом случае ведущее значение в развитии лихорадки переходит к задней гипоталамической области: именно через эту область опосредуется регуляция теплопродукции и теплоотдачи. Ощущение холода может быть связано с генерализованным сужением кожных сосудов. Между центром, куда поступает информация о сужении сосудов, и цен­тром, где формируется ощущение холода, возникает двусто­ронняя связь. Поэтому при резком сужении сосудов человек ощущает холод даже в том случае, если на кожу действует теп­ло. Хорошей иллюстрацией этого явления может быть случай, когда человек встает под горячий душ. В первый момент ощуща­ется холод, так как кожные сосуды суживаются. В дальнейшем сосуды расширяются и тогда человек ощущает тепло. Подобным же образом возникает озноб при сильной эмоциональном напря­жении, например, при сильном испуге, у возбудимых детей, у

93

некоторых студентов перед экзаменами, у спортсмена перед ответственными соревнованиями и т.д. При разрушении задней гипоталамической области способность лихорадить полностью утрачивается и делает животных пойкилотермными.

Важно подчеркнуть, что основной причиной повышения тем­пературы в первую стадию является ограничение теплоотдачи, что это не только более эффективный механизм, но и более экономный, так как не требует от организма дополнительного расхода энергии на образование тепла.

Повышение температуры тела происходит до тех пор, пока температура крови не поднимется до новой установочной точ­ки и терморецепторы гипоталамуса не начнут воспринимать ее как нормальную. С этого момента процессы теплопродук­ции и теплоотдачи уравновешиваются. Наступает вторая стадия - стояние температуры на высоком уровк е или собственно ли­хорадка. Во вторую стадию теплопродукция снижается, иног­да достигая нормы или опускаясь ниже ее. Но бывают случаи, когда теплопродукция остается повышенной. Это, как прави­ло, связано с действием некоторых бактериальных токсинов, об­ладающих способностью разобщать окисление и фосфорилиро-вание. В результате энергия, образующаяся при окислении, не аккумулируется в макроэргических связях АТФ, а выделяется в виде тепла. Однако, это не оказывает существенного влияния на температурную кривую при лихорадке, так как повышение теплопродукции компенсируется ростом теплоотдачи.

В результате повышения температуры, активации фагоци­тоза, перестройки обмена веществ и функций ряда органов (см. п. 9.2.7) ускоряется разрушение экзопирогенов, а следо­вательно, уменьшается выработка вторичных пирогенов. Как следствие происходит восстановление реактивности терморе­гуляционного центра на исходный уровень и он начинает вос­принимать повышенную температуру крови как высокую. Воз­буждение центральных тепловых рецепторов вызывает у чело­века ощущение жара. Приводятся в действие реакции, направ­ленные на увеличение теплоотдачи. Наступает третья стадия -снижение температуры. Периферические кожные сосуды рас­ширяются, увеличивается потоотделение. Дыхание становится более частым и поверхностным. В результате возрастает ис­парение в верхних дыхательных путях. Падение температуры в третьей стадии лихорадки может происходить постепенно (ли-тическое падение температуры) или очень быстро, в течение 94

нескольких часов (критическое падение). В этом случае возни­кает опасность развития острой сердечно-сосудистой недоста­точности из-за слишком резкого расширения сосудов. В III ста­дию теплопродукция часто несколько повышается, что можно рассматривать как проявление противорегупяции, но теплоот­дача всегда нарастает еще сильнее.

Из клинической практики известно, что разнообразные па­тологические процессы вызывают различную по интенсивности и продолжительности лихорадку. Кроме специфики самого пи-рогенного агента, формирование и степень выраженности ли­хорадочной реакции зависят от индивидуальных особенностей больного: возраста, питания и от состояния высших отделов головного мозга. Иногда более тяжелые, токсические формы болезней протекают почти без повышения температуры: "хо­лодный" тиф, "холодная" скарлатина, дифтерия и т.д. В то же время заболевания, сопровождающиеся повреждением нервных клеток диэнцефальной области (энцефалиты, травмы мозга и т.д.) часто оставляют длительные температурные "хвосты". При некоторых формах туберкулеза, сепсиса извращается суточ­ный ритм температурной кривой в форме максимальных подъе­мов температуры по утрам и резких спадов температуры до нормы и ниже в течение суток. Причиной этого, вероятно, явля­ется токсическое повреждение центральных механизмов термо­регуляции с легким переходом от функционального напряжения при пирогенной стимуляции к депрессии и "срыву" реакции, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Лихорадка сопровождается усилением тонуса симпатико-ад-реналовой и ваго-инсулиновой систем с преобладанием секре­ции адреналина. Происходит также активация системы гипо­физ-кора надпочечников, щитовидной железы. Удаление щи­товидной железы не лишает организм способности лихорадить. Однако, при понижении функции щитовидной железы (гипоти­реозе) наблюдается более вялое течение лихорадки. Напро­тив, при выраженных явлениях гипертиреоза наблюдаются бо­лее резкие подъемы температуры. Одновременное удаление щитовидной железы и гипофиза, щитовидной железы и надпо­чечников нарушает терморегуляцию и значительно снижает способность животных лихорадить. Клинические наблюдения ука­зывают также на выраженное антипирогенное действие АКТГ и глюкокортикостероидов. Вероятно, усиливая процессы ката­болизма (распада белков), они тормозят синтез эндопирогена.

95

По степени подъема температуры различают лихорадки:

а) субфебрильную (не выше 38°С),

б) умеренную (до 39°С),

в) высокую (от 39,1 до 40,9°С),

г) чрезмерно высокую - гиперпиретическую (41°С и выше).