Задача № 2

1. Положительны симптом Валя (асимметрия живота), Склярова (шум плеска), Кивуля (высокий темпанит), Обуховской больницы (пустая ампула прямой кишки и зияние ануса), Циге-Мантейфеля (уменьшение объема жидкости при постановке клизмы).

2. Острая странгуляционная непроходимость сигмовидной кишки (заворот сигмовидной кишки).

3. Операция по экстренным показаниям. Расправление заворота, транслокационная декомпрессия и промывание сигмовидной кишки, далее выполняется мезосигмопликация по Гаген-Торну и фиксация сигмовидной кишки в кармане париетальной брюшины левого бокового кармана. При гангренозном изменении кишки производится резекция с наложением анастомоза конец в конец или операция типа Гартмана с наложением калостомы.

Задача № 3

Беременность 23-24 недели. Угроза прерывания беременности. Истмико-цервикальная недостаточность. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

1. Хирургическое лечение – наложение швов на шейку матки по методики Ельцова-Стрелкова или наложение церкулярного шва в области внутреннего зева по методу Широдкара. Для лечения угрозы прерывания – токолиз (гинепрал 2 мл (10мкг) в 10 мл физ. раствора в/в медленно, далее таблетированная форма по 0,5 мг 4-6 раз в сутки).

БИЛЕТ №32

Задача № 1

1. Синдром холестаза (желтуха, кожный зуд).

2. Внутрипеченочный – увеличение прямого и непрямого билирубина, значительно увеличены АлАТ и АсАТ, ЩФ повышена не значительно.

3. УЗИ панкреато-билиарной системы, РХПГ, КТ или МРТ.

4. Цирроз печени в исходе хронического лекарственного гепатита, паренхиматозная декомпенсация (всего скорее вторичный билиарный цирроз). Портальная гипертензия. (Печеночная остедистрофия).

5. Повторный лекарственных средств метаболизирующихся в печени и выводящиеся желчью. Прием алкоголя. Прием желчегонных средств.

Задача № 2

1. Врач проигнорировал плотноэластическое образование в области пупка и симптом Шимана (пустая правая подвздошная ямка).

2. Острая кишечная непроходимость, заворот слепой кишки.

3. Продолжить разрез на нижнею и среднею лапаротомию, обнаружить заворот, распутать, оценить жизнеспособность кишки.

Задача № 3

1. Беременность 39-40 недель. Положение плода продольное, предлежание головное. Гестоз тяжелой степени. Преэклампсия. Острая гипоксия плода.

2. Внутривенно водится магния сульфат 4 г за 20 минут, далее 2 г за каждый час, 20 мг диазепама, клонидин в/в, стабизол 500 в/в быстро капельно, ингаляция кислорода, эуфиллин 2,4% 5 мл в/в.

3. В родильный дом имеющих отделение реанимации и интенсивной терапии и готовую операционную с бригадой акушер-гинеколиогов и хируга.

4. Срочное родоразрешение оперативным путем – кесарево сечение под эндотрахеальном наркозом.

БИЛЕТ №33

Задача № 1

1. Острый инфаркт миокарда, острейшая фаза.

2. ИБС. Нестабильная стенокардия.

3. ОАК - Лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 109/л. Анэозинофилия. Небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево. Увеличение СОЭ. Биохимия - некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным увеличением концентрации тропонинов I и Т, уровень которых начинает превышать верхнюю границу нормы уже через 2–6 ч после ангинозного приступа и сохраняется высоким в течение 1–2 недель от начала инфаркта. Миоглобин - очень чувствительным, но малоспецифичным маркером некроза является концентрация миоглобина в крови. Его повышение наблюдается через 2–4 ч после ангинозного приступа и сохраняется в течение 24–48 ч после него. Креатинфосфокиназа (КФК) и ее фракция МВ КФК. Более специфичным лабораторным тестом острого ИМ является определение МВ-фракции КФК (МВ КФК). Ее активность начинает возрастать уже через 4–6 ч, достигает максимума через 12–18 ч и возвращается к исходным цифрам через 48–72 ч от начала ангинозного приступа. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - активность этого фермента при остром ИМ нарастает медленнее, чем КФК и МВ КФК, и дольше остается повышенной. Пик активности наступает обычно на 2–3 сутки от начала инфаркта, а возвращение к исходному уровню — только к 8–14 суткам

Задача № 2

1. Беременность 30 недель. Туберкулез правой молочной железы, нодозная форма.

2. УЗИ молочных желез. Пункционная биопсия. Проба Манту.

3. При подтверждении туберкулеза досрочные программируемы роды с профилактикой РДС синдрома новорожденных. Подавление лактации. Специфическая химиотерапия или оперативное лечение – резекция сегмента.

Задача № 3

1. Первый период, преждевременные вторые роды, при беременности 36-37 недель, латентная фаза. Положение плода продольное, предлежание головное. Неполное предлежание плаценты. Острая кровопотеря II степени.

2. При продолжаешьмся кровотечение – оперативное родоразрешение путем кесарево сечения.

БИЛЕТ №34

Задача № 1

1. Развитие ХПН со снижением концентрационной функции почек.

2. Проба Зимницкого (ожидаем гипоизостенурию), определение содержания в крови мочевины, креатинина.

Задача № 2

Плоскоклеточный рак пищевода Т3 N1М0

Эндоскопическое УЗИ, КТ

Трансагитальная резекция пищевода из абдоминоцервикального доступа без торакотомии.

Задача № 3

1. II период IIсрочных родов при беременности в 39-40 недель. Ранне излитие околоплодных вод. Клинически узкий таз 3 ст. несоответствия. Вторичная слабость родовой деятельности . крупный плод.

2. Учитывая симптомы клинического несоответствия 3ст. роды разрешить путем операции экстренное кесарево сечение с целью профилактики разрыва матки и гипоксии плода.

БИЛЕТ №35

Задача № 1

1. Анемия средней тяжести, нормохромная, гиперрегенераторная.

2. Гемолитическая врожденная (болезнь Минковского-Шоффара).

3. Камни желчного пузыря.

4. Сниженная.

5. Спленэктомия.

Задача № 2

Ds: Стеноз выходного отдела желудка (стеноз привратника), стадия декомпенсации

Дополнительное обследование: рентгенография пищевода и желудка с барием.

Лечение: предоперационная инфузионная терапия с целью коррекции водно- электролитного баланса. Оперативное лечение:стволовая ваготомия с антрумэктомией или резекция желудка по Бильрот I или Бильрот II. При тяжелом состоянии,пожилом возрасте- гастроэнторостомия.

Задача № 3

Ds: Беременность 38 недель. Положение плода продольное. Предлежание головное.

Сопутствующие заболевания: Хроническая ревматическая болезнь сердца., неактивная фаза.Компенсированный порок митрального клапана.

План ведения родов: родоразрешение через естественные родовые пути с применением спазмолитических и обезболивающих средств, профилактикой кровотечения и гипоксии плода. При ухудшении гемодинамических показателей во втором периоде родов – выключение потуг путем наложения акушерских щипцов, применение кардиотонических средств (сердечные гликозиды). Мониторное наблюдение за функцией сердечно-сосудистой системы во время родов и в раннем послеродовом периоде.

В послеродовом периоде для улучшения функции миокарда: ингаляции увлажненного кислорода, кардиальная терапия: витамины В1, В6,С, кокарбоксилаза, рибоксин.

Билет 36

Задача № 1

1) Гиперхромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, гипорегенераторная, средней степени тяжести.

2) Макроцитоз, мегалоцитоз, мегалобласты, гиперсегментация ядер нейтрофилов, ретикулоцитопения.

3) Рентгеноскопию желудка или гастроскопию для исключения рака желудка.

4) Витамин В12 по 500-1000 мкг в/м 1 раз в день в течение 3-4 недель, затем по 2 раза в неделю.

5) Динамика жалоб, окраска кожных покровов и слизистых, анализ крови (включая тромбоциты и ретикулоциты) 1 раз в 1-2 недели. Гемоглобин, число и размер эритроцитов, ретикулоциты (ретикулоцитарный криз через 4-6 дней).

Задача № 2

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, перфорация язвы.

Обследования: ОАК, ОАМ, Б\Х, ЭКГ. Обзорная Р-грамма органов брюшной полости. Узи брюшной полости

Лечение:

1. экстренное оперативное вмешательство (стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу)

2. Дреннирование

3. Антибиотико терапия (широкого спектра)

4. Нормализация водно-электролитных показателей

5. Противоязвенная терапия (омепразол, алмагель)

Задача № 3

Беременность 38-39 недель. Положение продольное. Предлежание головное. Острый правосторонний гестационный пиелонефрит.

1. План обследования: клинический анализ мочи (трехстаканная проба), анализ мочи по Нечипоренко, суточный диурез, проба Зимницкого, УЗИ почек, посев мочи на чувствительность мкф к аб, проба Реберга, биохимия крови (общий белок, кретинин, мочевина, остаточный азот, Хс, билирубин, электролиты), хромоцистоскопия и катетеризация мочеточников.

2. Лечение:

• чрескожная пункционная нефропиелостомия

• аб – полусинт пц (ампициллин 2г/сут., оксациллин 0,25 6 раз в сут.), цв 2-3 пок. (цепорин 2-4 г/сут.), фурадонин, 5-НОК

• для улучшения эвакуации из почек дробно малые дозы мочегонных (фуросемид)

• десенсибилизир. (супрастин)

• седация

• растительные мочегонные (толокнянка, березовые почки)

• дезинтоксикация

• витамины

Во время родов: роды через ЕРП (КС при акушерских показаниях), во втором обсервационном отделении. Угрожаемы по гнойным осложнениям при КС (обработка матки хлоргексидином, в/в а/б)

БИЛЕТ №37

Задача № 1

1. При хроническом активном гепатите, СКВ. Наиболее вероятно миеломная болезнь.

2. Электрофорез белков крови (М-градиент), стернальная пункция (плазмоцитоз), рентгенография плоских костей (штампованные кости), анализ мочи (белок Бенс-Джонса)

3. Активация остеокластов.

4. Показано применение цитостатиков (циклофосфан, сарколизин) или комбинированная полихимиотерапия в резистентных случаях. Рекомендуется обильное питье, активный режим.

Задача № 2

1. Перфорация язвы ДПК

2. Острый аппендицит (сходный болевой синдром и локализация болей)

Почечная колика (сходный болевой синдром и локализация болей)

3) Объективное обследование пациента, пальцевое ректальное исследование, УЗИ брюшной полости, ОАК

4) Лечение только хирургическое (абсолютное показание к экстренной операции). Операция: 1.Ушивание язвы при распостранённом перетоните 2.Антрумэктамия с ваготомией при язве ДПК и язвы желудка

Задача № 3

1) Первые роды в срок, второй период. Беременность 40 недель, положение плода продольное, головное предлежание. Общеравномерносуженный таз, II степень. Начальные признаки гипоксии плода.

2) Операция кесарево сечение

БИЛЕТ №38

Задача № 1

1. Гипотериоз.

2. Снижение Т3, Т4 и повышение ТТГ.

3. Сочетание трийодтиронина (Т3), начиная с малых доз 5 мкг/сут, левотироксина (Т4), начиная с 25 мкг/сут, затем дозу увеличивают до получения клинического эффекта.

Задача № 2

1)Синдром Меллори-Вейса, постгеморрагическая анемия легкой степени.

2) необходимо поставить зонд Блэкмора на 24 часа с оценкой гемостаза (сдуваем балон- сохранение кровотечения - операция гастротомия с прошиванием сосудов пищевода) и гемостатическая терапия - дицинон, аминокапроновая кислота.

3) прогноз неблагоприятный, велика возможность рецидива кровотечения

4) 10 мл 10%-ного раствора хлорида кальция внутривенно или 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно, 1-2 мл 1 % раствора викасола внутримышечно, дицинон, аминокапроновая кислота

В дальнейшем лечение железодифицитной анемии – сорбифер по 2 табл 3 раза в день в течение 1 месяца.