Задача № 3

Диагноз: I период, латентная фаза, преждевременных третьих родов при беременности 35 недель. ( срочные роды 37-42 неделя), положение продольное, головное предлежание, вид и позиция не описаны. Гестоз легкой степени, гипертензионный вариант.

Диф д-з: протеинурический и отечный вариант гестоза, преэклампсия, эссенциальная или симптоматическая гипертензия

Осложнения в родах: преэклапсия, эклапсия, гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Респираторный дисстресс - синдром плода.

Лечение: сульфат магния 25%- 50 мл в 200 физ р-ра + эуфиллин 2,4% -10 мл., седативная терапия- валерьянка. Антиагреганты – трентал, витамины, антиоксиданты- вит Е, кокарбоксилаза.

Ведение: через естественные родовые пути с постоянным контролем АД, профилактикой кровотечения, преэклапсии, эклапсии и гипоксии плода, аномалии родовой деятельности. Кесарево сечение не проводим, т.к. гестоз легкой степени тяжести.

БИЛЕТ №39

Задача № 1

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.

Стафилококк; посев мокроты.

Полусинтетические пенициллины (амоксиклав/клавулонат по 1,2 г в/в 3р +азитромицин 0,5 г 1 раз в день).

Рентгенологический контроль легких, ОАК.

Задача № 2

1. Облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей, окклюзия левой бедренной артерии стадия 2Б, окклюзия правой бедренной артерии стадия 4.

2. Ультразвуковое дуплексное сканирование. Транслюмбальная аортография.

3. Хирургическое при 3 и 4 степени. Бедренно-подколенное шунтирование (какое именно зависит от локализации тромба, которое надо уточнить.) либо стентирование, эндартерэктомия, прямая реваскуляризация, возможна ампутация.

Медикаментозное: для улучшения микроциркуляции пентоксифиллин 2%-5 мл, реополиклюкин 10%-400 м, аспирин 125мг, папаверина гидрохлорид 2%-2мл, симвастатин 0,02. Диета с пониженым содержанием холестерина и насыщенных жиров.

Задача № 3

2 период вторых срочных родов при беременности 39 недель, положение продольное, головное предлежание. Преждевременная частичная отслойка нормально расположенной плаценты, геморрагический шок 2 степени. Осложненный акушерский анамнез.

Ведение родов через естественные родовые пути с наложением полостных акушерских щипцов. ручное отделение последа и обследование матки, введение утеротоников Препараты: восполнение оцк - кристаллоиды 500 мл, рефортан 650.

БИЛЕТ №40

Задача №1

1. Диспепсические симптомы, эпигастральные боли без периодичности, разлитая болезненность, хроническое доброкачественное течение.

2. Тошнота, рвота, гистаминорезистентная ахлоргидрия.

3. Сглаженные сосочки языка, изменения ногтей, ангулярный стоматит, гипохромная анемия. Анализ крови на содержание железа, ОЖССС.

4. Заместительная: препараты соляной кислоты, желудочный сок.

5. Прием препаратов железа ( сорбифер Дурулес, ферроплекс).

Задача № 2

Диагноз: Облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной? артерии, стадия II Б.

Для уточнения: ультразвуковое дуплексное сканирование. Транслюмбальная аортография. Узнаем локализацию тромба.

Лечение: Хирургическое. Необходимо провести или стентирование сосуда или замещение пораженного участка ауто- или аллотрансплантантом. Бедренно-подколенние шунтирование (какое именно зависит от локализации тромба, которое надо уточнить.)

Задача № 3

Диагноз: I период II срочных родов, при беременности 37-38 недель, активная фаза. Положение плода продольное, полное ножное предлежание плода.

План родов:

При хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза и средних размеров плода (2 800), при «зрелой» шейки матки роды можно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем. В процессе родов могут появится осложнения со стороны матери и /или плода, и план ведения может быть изменен в сторону оперативного родоразрешения. Хотя многие учреждения склоняются к КС (особенно при полных предлежаниях). Если роды через ЕРП, то в родах обезболивание, спазмолитики, утеротоники, вскрытие плодного пузыря и пособие по Цовьянову.

БИЛЕТ № 41

Задача № 1.

1. Ревматоидный артрит, серопозитивный, суставная форма, 3 стадия, активность 2, ФК 1-2.

2. Метотрексат вначале по 7,5 мг, с постепенным увеличением дозы до 15-25 мг/неделю.

3. Следует исключить: кожные заболевания (экзема, дерматит); заболевания зубов и десен (риск стоматита); болезни крови (полный анализ крови - миелосупрессия), реакции на другие лекарственные препараты; заболевания почек (ОАМ, по Нечипоренко, креатинин); заболевания печени (осадочные пробы, трансаминазы, билирубин)

4. Метотрексат принимать вечером 1 раз в неделю, в день его приема отменяют НПВС, через 24 часа после приема метотрексата назначают фолиевую кислоту 1 мг/сут вплоть до следующего приема.

5. Клинические (появление кожного зуда, стоматита, металлического вкуса во рту, поноса, кровотечения), ОАК, ОАМ.

6. Через 4-8 недель. НПВС, ГКС.

Задача № 2.

Причина осложнения: несостоятельность швов культи бронха. закрытый пневмоторакс.

Тактика: временное эндоскопическое закрытие культи брорнха с последующей реторакотомией и наложением швов на культю бронха, постановка дренажа в плевральную полость для удаления скопившегося воздуха и расправления оставшейся части легкого.

Задача № 3.

Предполагаемый Ds: Последовый период, срочных родов, Кровотечение в последовом периоде. Геморрагический шок II степени. Крупный плод. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Варикозная болезнь нижних конечностей. Ожирение первой степени. Обзорная R-графия ОГК, ангиография, ЭКГ. Лечение: гепарин 5000-10000 ЕД в/в струйно. Дезагреганты- аспирин 500 мл. тромболитики: стрептокиназа 250 000 ЕД. эффективное обезболивание промедол, трамал. Допамин в/в кап. 2-5 мкг/кг/мин. Эуфиллин 10 мл. в/в.

Обследование и тактика: необходимо оценить характер выделений из влагалища, степень сокращения матки, определить признаки отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда).

Необходима немедленная инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК (катетеризация локтевой вены), катетеризация мочевого пузыря. Выделение последа по Креде-Лазаревичу с применением обезболивающих средств. При отсутствии эффекта – ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде – введение утеротонических средств, наружный массаж матки.

БИЛЕТ № 42

Задача № 1.

1. Тиреотоксикоз, средней тяжести.

2. Активацией симпатико-адреналовой системы.

3. Исследование уровня ТТГ (снижен), Т3(повышен общий и свободный Т3), Т4 (повышен общий и свободный Т4), ХЛ снижен, УЗИ щитовидной железы, радиологическое исследование щитовидной железы ( захват йод 131 щит.железой выше 50%, автономия), антитела к микросомальной фракции и к тиреоглобулину, увеличение основного обмена на 20%.

4. Мерказолил (начинаем с больших доз – 30 мг/сут до достижения эутиреоза, длительность лечения 1-2 года), β-блокаторы.

5. Описания состояния щитовидной железы.

Задача № 2.

ДЗ: Аномальное маточное кровотечение постменопаузального возраста.гиперплазия эндометрия?, Рак тела матки? (вар 1)

Тактика:госпитализация и обследование.

Исследования: 1. Лаб исслед (липиды. увеличены. Глюкоза, белок)

1. Гинек. Осмотр.узи трансвагинальное.

3. Цитология- вакуум аспирация миометрия, мазки с ШМ и цервик. Канала., цитогормональное исследование вагинальных мазков с КПИ( при 1 типе повышено)

4. гистеросальпингография , раздельное диагностическое выскабливание.

5.Цистоскопия, ректороманоскопия- распространение процесса. мамография.

Вариант 1, так как возраст больше 40 лет, ожирение, гипертоническая б-нь. При нём отмечается высокодиф-й железистый рак. 5-я выживаемость-60%.

Лечение-Хир. Лечение: экстирпация матки с придатками (1А и 1Б), при 1В-расширенная экстирпация матки с придатками с клетчаткой малого таза и регионарными лимфоузлами с эндовагинальным облучением-по Вертгейму.

2ст- вертгейм+ облучение, 3стА- вертгейм + забрюшинная лимфодисекция+ резекция большого сальника+облучение, 3Б- сочетанная лучевая терапия., 4-облучение, паллиотив

Гормонотерапия:прогестагены-депо-провера, 17-ОПК, эстрогены-тамоксифен, кломифенцитрат А. применяют до и после операции.

17ОПК-500мгежеднев 3мес, 2р/нед-3мес, 1р/нед-2,5года.

Задача № 3.

Диагноз: Острый аппендицит подпеченочная локализация

Дифференциальный диагноз: острый холецистит, острый панкреатит.

Дополнительные методы диагностики: Узи, диагностическая лапароскопия, посмотреть альфа-амилазу и липазу.

Тактика ведения больного: хирургическое лечение (если это о.аппендицит или о.холецистит), если панкреатит: холод, голод и покой, если уже некроз то некрэктомию.

Билет № 43.

Задача №1.

1. Повышенный гемолиз: субиктеричность, увеличение непрямого билирубина, ретикулоцитоз.

2. Врожденный: наличие аналогичного заболевания у брата, т.е., семейный характер болезни – наследственная гемолитическая анемия; возможно Минковского-Шоффара. Отрицательная проба Кумбса говорит против аутоиммунного происхождения гемолиза.

3. Морфология эритроцитов – микросфероцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов – снижена. Гаптоглобин плазмы крови – снижение. Уровень железа - повышение.

4. Гемолитический криз, острая почечная недостаточность, холелитиаз.

5. Спленэктомия – метод выбора при наследственном сфероцитозе. Она не устраняет сфероцитоза, но позволяет уменьшить деструкцию эритроцитов и предупредить гемолитические кризы.