Задача № 2

острый левосторонний лактационный мастит фаза инфильтрации

-исследование - ОАК- лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, Узи молочных желез- участок гомогенной структуры, признаки лактостаза. Посев молока - для бактериологического исследования и определения антибиотикочувствительности.

-лечение - кормление грудью прекращают. Профилактика лактостаза- сцеживание. причиной мастита являются стафилококки , стрептококки, чувствительные к пенициллинам- препарат выбора- антистафилококковый пенициллин- оксацилин 0,5 г в/м, можно пеницилины широкого действия- ампицилин 0,5 в/м- 7 дней или цефалоспорины 2, 3 поколения- 3 поколение цефтриаксон 1 г- в/м Иногда возбудителем мастита могут быть бактеройды, чувствительые к клиндамицину или линкомицину- 0,6 в/м. необходима дезинтоксикационная терапия- кристаллойды( р-р Рингер-Локка, глюкоза, хлорид натрия и т.д.). Физиотерапия – уф-облучение. Возможно применение поливалентного стафилококкового бактериофага- 20-60 мл 3-4 дня, антистафилококкового гамма-глобулина- по 5 мл. через день в/м 3-5 инъекций

Задача №3

Эндометриоз шейки матки эктоцервикальный

-дополнительные исследования- кольпоскопия, цервикоскопия- исключить эндоцервикальную локализацию эндометрита, узи трансвагинальное. Биопсия пораженного участка шейки матки в последнюю неделю цикла- установление окончательного диагноза.

-лечение- иссечение участков эндометриоза с последующей криодеструкцией или вапоризацией с помощью углекислого лазера, радиокоагуляция.

БИЛЕТ №68

Задача № 1

Алкогольный цирроз печени, стадия декомпенсации, активная фаза

Причина асцита - печеночно-клеточная недостаточность- уменьшение синтеза альбуминов- снижение онкотического давления белков крови- асцит, печеночно-клеточная недостаточность- уменьшение выделение альдостерона- задержка натрия- повышение секреции антидиуретического гормона- задержка воды-асцит. Портальная гипертензия- уменьшение венозного возврата к сердцу- уменьшение оцк- гиповоления- уменьшение кровотока почек- уменьшение фильтрации в клубочкох и повышение активности альдостерона- асцит. Портальная гипертензия- повышение давления и увеличение проницаемости стенок печеночных капилляров- асцит. Синдромы-печеночно-клеточной недостаточности- ПТИ 505, БЕЛОК- 52 Г\Л ; цитолиз- асат, алат. Возможно холестаз- билирубин, но нет показателя прямого билирубина.

Лечение отечно-асцитического синдрома - исключение алкоголя, диета 5, ограничение потребления соли, спиронолактон 100 мг\сут, при выраженном асците- фуросемид- 40 мг\сут. Белковые препараты- 20 % р-р альбумина при выраженной гипопротеинемии. При рефрактерном к диуретикам асците (не уменьшается при приеме спиронолактона 300-400 мг\сут, а фуросемида 120\160 мг\сут) возможно проведение лапароцентеза.

Контролировать - пульс, ад, массу, диурез- 1 л, повторить- натрий, калий, билирубин, белок крови.

Задача 2.

Постхолецистэктомический синдром, хронический панкреатит обострение, дисфункция большого дуоденального сосочка, дуоденит, острая высокая спаячная тонкокишечная непроходимость. Тактика различная- при обострении панкреатита, дисфункции большого дуоденального сосочка, дуодените возможно консервативное лечение, при острой тонкокишечной непроходимости- хирургическое лечение.

Исследования - Узи органов брюшной полости, ЭФДС, проба Шварца- исследование пассажа бария.

Задача 3.

Первичное бесплодие смешанного характера - эндокринное + трубное, олигодисменорея. В пользу эндокринного бесплодия выступает наличие олигоменареи - месячные редкие, один раз в 3 месяца, скудные. В пользу трубного бесплодия выступает спаячный процесс в области придатков.

Причина - генитальный туберкулез - имелся контакт с больной туберкулезом легких бабушкой + очаг на шейке матки.

Дагностика - Обзорная рентгенография ОГК - исключение легочного туберкулеза, туберкулиновые пробы, микробиологическое исследование отделяемого половых органов с окраской по цилю-нильсону, кольпоскопия, биопсия пораженного участка шейки матки с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием, диагностическое выскабливание и исследование материала - определение распространенности процесса, гистеросальпингография - деформация полости матки, неровность контуров труб четкообразные изменения труб, консультация фтизиатра.

Лечение в специализированном учреждении длительное- 6- 12 мес. Противотуберкулезная полихимиотерапия. Препараты первого выбора - рифампицин- 600 мг \сут, стрептомицин- 0,5-1 г\сут, изониазид- 300 мг\сут, пиразинамид 1,5-2 г/сут, этамбутл- 15-30 мг\сут. Неспецифическая терапия направленная на повышение защитных сил организма- антиоксиданты- вит Е, вит С, иммуномодуляторы, хирургическое лечение по строгим показаниям- тубоовариальное образование туберкулезной этиологии, неэффективность консервативной терапи) после стихания острых явлений- физиотерапия- фонофарез гидрокортизона, амплипульстерапия.

БИЛЕТ №69

Задача 1.

Возможные причины отечно-аститического синдрома- 1.заболевания сердца с развитием правожелудочковой недостаточности - в пользу этого отеки на ногах, асцит, изменения на ЭКГ, повышение венозного давления- все эти признаки указывают на возможность развития констриктивного перикардита. 2.-поражение печени с развитием цирроза печени на фоне длительной полихимиотерапии.

- заболевание сердца - констриктивный перикардит - застой в большом круге, нормальные размеры сердца, набухание шейных вен, изменения на ЭКГ

- изменения на ЭКГ связаны с уменьшение диастолоического наполнения сердца и нарушение систолической функции сердца.

-дополнительные исследования- ЭхоКГ,

-причины - последствие рентгенотерапии на области средостения

-лечение-операция - перикардэктомия. До операции диуретическая терапия.

Задача № 2

Острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, острый панкреатит,

-исследования - эндоскопическая ретроградная холецисто-панкреатография

-лечение - 1 вар- эндоскопическая папилосфинктеротомия с последующей холецистэктомией; 2 вар- холецистэктомия- холедохотомия, удаление камня из просвета общего желчного протока и дренирование холедоха по Керу.

Задача № 3

Аномальное маточное кровотечение по типу меннорагиий, на фоне миомы матки.

Данные подтверждающие - миому подтверждает - увеличение матки до 5-6 нед, плотная, безболезненная, в цервикальном канале- опухолевидное образование, плотной консистенции, с гладкой поверхностью. Меннорагия- обильные менструации.

Диф. диагноз - с лейомиосаркомой, раком шейки матки. Диагностика - узи трансвагинальное и абдоминальное.

Тактика - с учетом молодого возраста пациентки следует осуществить миомэктомию лапароскопическую или гистероскопическую. С целью уменьшения внутриопухолевого кровотока, уменьшения миомы в качестве предоперационной подготовке пациентке могут быть назначены агонисты гонадолиберинов- золадекс. В случае отказа пациентки от оперативного лечения- с целью уменьшения размеров миомотозного узла с 16-25 день менструального цикла следует назначит гестагены. С целью регуляции менструального цикла - витаминотерапия- фоливая кислота- 1 фаза цикла, вит Е- 2 фаза цикла. При развитие анемии- препараты железа- сорбифер дурулес, ферум лек.

Осложнения лечения - хирургического кровотечения.

БИЛЕТ №70

Задача 1.

Хронический вирусный гепатит, активная фаза, легкая степень тяжести.

-синдром цитолиза- Асат-0,8 ммоль\л,Алат- 1,5 ммоль\л. Синдром холестаза-билирубин 35,4 ммоль\л.

-печеночные пробы- 1.прямой билирубин, ггтп, ЩФ- синдром холестаза 2.тимоловая проба, сулемовая проба, фракции глобулинов- синдром мезенхимально-воспалительный.3. общий белок, ПТИ,холестерин- синдром печеночно-клеточной недостаточности. Маркеры вирусного гепатита- HbsAG,анти- Hbcore-IgM, HbeAg,, ДНК вируса геп В.

-Узи органов брюшной полости, кт, мрт органов брюшной полости с целью диф. диагностики с подпеченочной желтухой. Морфологическое исследование

-лечение- госпитализация в инфекционное отделение, лечебно-охранительный режим, диета 5, этиотропная- противовирусные препараты- аналоги нуклеозидов- (ламивудин, телбивудин), альфа-интерферон. Патогенетическая- гепатопротекторы- урсодезоксихолевая кислота , неспецифические иммуномодуляторы- тимозин, левамизол. При выраженном цитолизе- глюкокортикоиды или иимуносупрессанты- данному пациенту не показаны- легкая степень активности. Симптоматическая-дезинтоксикационная терапия- кристаллоиды.

Задача № 2

- острый восходящий тромбофлебит

-хирургу поликлиники следует отправить пациентку на стационарное лечение, т. К. в подобном случае в подвздошной вене может образоваться флотирующий( подвижный) тромб , создающий угрозу отрыва его части и эмболии легочной артерии. Пациентке показано хирургическое лечение - операция Троянова-Тренделенбурга- перевязка большой подкожной вены.

Задача № 3

Апоплексия яичника, смешанная форма (геморрагическая +болевая), геморрагический шок 2 степени.

Диф. диагноз - прервавшаяся внематочная беременность (надо- наличие признаков беременности( задержка менструации, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки, кровянистые выделения из половых путей в случае прерывания беременности),у даннойпациентки этого не было).

С перекрутом ножки кисты яичника- обнаруживается киста резко болезненная при смещении и пальпации., внутрибрюшного кровотечения нет. С острым аппендицитом. В дифференциальной диагностике помогает узи органов брюшной полости, лапароскопия.

- тактика в связи с острым болевым синдромом и геморрагическим шоком показано срочное оперативное лечение. При подтверждении апоплексии показано ушивание раны или клиновидное иссечение патологически измененной ткани яичника. Пациентке показана инфузионная терапия включая переливание препаратов крови.

БИЛЕТ №71

Задача №1

Инфаркт миокарда, острейший период, кардиогенный шок.

Экг, тропонины Т и I, КФК-МВ фракция- повышение говорит о некрозе миокарда.

На ЭКГ- выраженный подъем сегмента ST, увеличение зубца Т- острейший период. Острый период- патологический Q, подъем сегмента ST, увеличение зубца Т, амплитуда зубца R снижается или он полностью исчезает (формируется комплекс QS). Подострый период- возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q или QS, низкоамплитудный зубец R и отрицательный T. Хронический- сохраняется патологический зубец Q. По локализации- I ,aVL, V4-V6- боковой,V1-V3-переднеперегородочный,V4-верхушечный,I,aVl,V1-V6-передний, II,III,AVF- заднедиафрагмальный, II,III,AVF ,V4-V6- заднебоковой.

Пациенту показаны - вазопрессоры- допамин- 4%- 5 мл развести в 400 мл 0.9% р-ра хлорида натрия. Вводить в\в капельно со скоростью 5-10 капель в мин каждые 2-5имин до скорости 40 капель в мин под контролем ад и чсс. При отсутствие эффекта добавить 0,1 % 2 мл р-ра адреналина во флакон с допамином.

Нитроглицерин- 1 % 2-4 мл развести в 200 мл 0.9% р-ра хлорида натрия до купирования боли, контролировать ад. Оксигенотерапия- 2-4 л\мин, ацетилсалициловая кислота – 1\4, тромболизис- алтеплаза, тромбокиназа в подострый период, назначить следует бета-андреноблокаторы-, гиполипидемические средства, ингибиторы АПФ.