Задача № 3

Диагноз: Септический криминальный аборт. Эндометрит. Перфорация матки при выскабливании? Сепсис. Септический шок 2? Постгеморрагическая анемия 2 степени.

Тактика: После предоперац.подготовки в условиях реанимации проведение экстренной операции- экстирпация матки, дренирование малого таза.

Лечение включает массивную антибактериальную терапию - цефтриаксон 2 гр на 400 физраствора, гентамицин 80 мг 2 р вдень, метрогил 100 мл 3 р в день капельно, инфузии коллоидов, кристаллоидов, контроль диуреза, давления, пульса, температуры, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов крови, отделяемого по дренажу.

Из ошибок - выскабливание под контролем УЗИ или гистероскопии (а может так и было?) либо выскабливание при поступлении, а не через 2 часа (но это была 2-х часовая подготовка перед вмешательством, инфузии, т.к. пациентка длит.болела??)

БИЛЕТ №22

Задача № 1

1) Крупозная пневмония, фаза опеченения, тяжелое течение.

2) Рентгенография органов грудной клетки – гомогенное затемнение в доле легкого.

3) Пневмококк; бактериология и бактериоскопия мокроты.

4) Антибактериальная терапия (Амоксициллин/клавулонат 1,2 г 3 р. сут. + макролид; цефотаксим 1-2 г в/в или в/м 2 р. сут.+макролид; респираторные фторхинолоны – левофлоксацин в/в 0,5г 1 раз в сут.), дезинтоксикационная терапия (солевые растворы, альбумин, глюкоза 5%, реополиглюкин); отхаркивающие (амброксол 30 мг 3 раза в сутки перорально, через небулайзер; ацетилцистеин 200 мг 3 р.); в последующем – физиотерапия, ЛФК.

Задача № 2

1-осложнение-кровотечение из язвы

2-ФГДС

3-госпитализация в хирургическое отделение, при ФГДС попытка остановить кровотечение путем орошения феррокрилом, клипирования, обкалывания спиртом с адреналином, коагуляции. При успешной попытке - режим постельный, холод на эпигастрий, гемостат.терапия - аминокапр.к-та 100мл 2 р в д, этамзилат 2мл 2 р в д, викасол 1мл 1 р в д, лосек 40 мг на 400 физ раствора, инфузии глюкозы, рефортана, физ.р-ра с вит. С с целью стабилизации давления (восполн.ОЦК)

При неудачной попытке остановки кровот. При ФГДС либо при рецидиве кровот. в стационаре - операция: прошивание язвы, но т.к. анамнез длительный, язва каллезная -антрумэктомия с вагтомией, резекция по Бильрот 1 или 2.

Задача № 3

Диагноз: Беременность 30 недель. Положение плода продольное, предлежание головное. Гестационный сахарный диабет. Многоводие? Крупный плод (по Якубовой 3170). ОАА

Симптомы: слабость, жажда, голод, кож.зуд, полиурия, появление жалоб во время беременности.

Осложнения – фетопатия (большая масса, функц. незрелость органов, высокая перинатальная смертность), аномальное течение периода новорожденности, слабость род.сил, травмы мягк.тканей промежности, гипоксия плода, затруднение выведения плечевого пояса, декомпенсация диабета, антенатальная гибель.

Дальнейшее вынашивание возможно при правильном подборе дозы инсулина, профилакт.госпитал. в квалифицир. акуш. отделение после 32 недель для набл. за плодом, лечения осложнений, решении вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Лечение - инсулинотерапия, диета: 30-35 ккал на идеал. массу тела, дополнит.200-400ккал. Сут.ценность 1600ккал-2000,из них 55% углеводы, 30%жиров, 15%белка., достат.содержание витам. и минерал.в-в. При ожирении суточ.энерг.ценность не более 1600

БИЛЕТ №23

Задача № 1

1) Туберкулез; молодой возраст, отсутствие эффекта от неспецифического лечения, лимфоцитарный экссудат, отсутствие других причин.

2) Больной не обследован рентгенологически при поступлении, после установления диагноза плеврита не была пересмотрена принципиальная тактика лечения.

3) Противотуберкулезное: рифампицин, изониазид, этамбутол.

Задача № 2

1-Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены справа.

2-ТЭЛА; -развитие септического гнойного тромбофлебита; -флегмона конечности; -сепсис; -метастатические абсцессы в легкие, почки, гол.мозг; -тромбоз бедренной вены

3-после установления диагноза запрещаем пациенту самостоятельно передвигаться

-экстренная операция Троянова-Тренделенбурга(перевязка большой подкожной вены справа в области овального отверстия.

-после операции - спиртовый компресс на пораженную конечность, назначаем гепарин по 5000 ЕД с последующим переходом на фенилин, инфузии трентала, аспирин по четвертинке утром, антибиотики.

Задача № 3

1- 2 период первых срочных родов. Положение продольное, предлежание головное, позиция 1, передний вид. Острая гипоксия плода. Обвитие пуповины?

2- учитывая высокий риск гибели плода роды закончить наложением акуш.щипцов.

3-живой плод; -полное раскрытие маточ.зева; -отсутствие плодного пузыря; -головка не слишком мала и не слишком велика; -нахождение головки в узкой части в прямом или одном из косых размеров; -отсутствие несоответствия таза и головки; -опорожненный мочевой пузырь.

БИЛЕТ №24

Задача № 1

1) Бронхоэктатическая болезнь.

2) Бронхографию.

3) Лобэктомия.

Задача № 2

1-Флеботромбоз глубоких вен голени справа.

2-неотложная госпитализация в отделение гнойной хирургии с назначением гепаринотерапии под контролем АЧТВ (должно быть увеличено в 1.5 раза), контроль МНО; трентала с реополиглюкином; наложение полуспиртового компресса на пораженную конечность, создание возвышенного положения ноги в постели ,запрещение ходьбы но в то же время на фоне лечения - ранняя активизация больных по стихании боли и уменьшении отека, спец.физ.гимнастика для улучшения кровотока

Задача № 3

1-Первый период первых срочных родов в сроке 39-40 недель, латентная фаза. Положение продольное, предлежание головное. Общеравномерносуженный таз 2 степени. Клинически узкий таз 3 степени (Вастен положительный).Выпадение петель пуповины. Начинающаяся гипоксия плода.

2-учитывя ухудшающееся состояние плода, наличие полного несоответствия головки плода и таза матери роды закончить путем операции кесарево сечения после аккуратного вправления пуповины и транспортировки роженицы в операционную в положении Тренделенбурга.

3-ошибки: врач ЖК должен был заподозрить возникновение клинически узкого таза в родах при наличии 2 степ.сужения и доношенного плода весом 3225, для данной женщины являющегося крупным. При наличии этих данных должна была быть произведена досрочная госпитализация за 2 нед. до родов для решения вопроса о тактике родоразрешения, подготовке к плановому кесарево сечению.

БИЛЕТ №25

Задача № 1

1) У больного имеется 2 стадия астматического состояния (немое легкое). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция. (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2) Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300мг, затем по 200мг каждые 3 часа в/в; эуфиллин 0,24 г в/в каждые 6 часов; сальбутомол 0,5 мг/ч в/в капельно.

3) Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носовой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 часов до рН 7,3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролем ЦВД.

4) Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначение АБ широкого спектра с пролонгированным действием (например, доксициклин 200 мг в/м 1 раз в сутки). Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макролиды потенцируют действие эуфиллина и применяются с осторожностью.

5) Применить методы дыхательной реанимации (газовый наркоз, управляемая вентиляция, лаваж).

Задача № 2

1-Облитерирующий эндатериит сосудов левой нижней конечности 2б степени, правой нижней конечности 1 степени.

2-ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов н/к; ангиография

3-консервативная терапия: трентал, реополигл., никотинка, папаверин, десенсибилизир.терапия (антигистамины, при необходим. глюкокортикоиды), гипербарическая оксигенация.

Задача № 3

Диагноз: Самопроизвольный неполный аборт. Продолжающееся кровотечение. Геморрагический шок 2 степени.

Тактика: выскабливание для удаления остатков плаценты, введение окситоцина 30ЕД на 1000мл физ.раствора, антибактер.терапия, лечение анемии если будет

БИЛЕТ №26

Задача № 1

1) Центральный рак левого главного бронха.

2) Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата.

3) Показана левосторонняя пульмонэктомия.

Задача № 2

1-ректальное исследование, ректороманоскопия

2-плановая радикальная операция: геморроидэктомия по Милигану-Моргану

Задача № 3

Диагноз: Беременность 36 недель. Положение продольное, предлежание головное. Полное предлежание плаценты, кровотечение. ОАА.

Тактика: госпитализация, действия направлены на пролонгирование беременности до 37-38 недель. Строгий постельный режим, спазмолитики, в-адреномиметики, магнезия, антианемическая терапия. Дезагреганты, препараты, укрепляющие сосудистую стенку. родоразрешение плановое путем кесаревоа сечения в срок 37-38 нед.

Если же кровотечение не останавливается - кесарево

БИЛЕТ №27

Задача № 1

1. Плевральный выпот (метапневмонический экссудатвный плеврит)

2. Неадекватно подобрана антибиотикотерапия, недостаточная доза пенициллина, лечение нужно было начинать с амоксициллина (0,5-1,0 г 3 раза в сутки), с применением жаропонижающих и отхаркивающих средств.

3. Нужно выполнить УЗИ плевральных полостей (определить объем экссудата), плевральная пункция, обзорная рентгенография ОГК

4. Плевральная пункция для удаления экссудата

Антибактериальная –цефатоксим 1-2 г 3-раза в сутки в\м + азитромицин 0,5 в\м 2 раза в сутки.,бронхолитики- Атровент 500 мкг ( 20 капель препарата развести в 5 мл физ.раствора и вдыхать через распылитель 4 раза в сутки), муколитики-Амброксол по 1 таблетке 3 раза в день.инфузионная терапия.

Задача № 2

1. Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

2. Проведение консервативной противовоспалительной терапии- антибактериальная терапия, ограничение физической активности. После рассасывания инфильтрата через 3-4мес плановая аппендэктомия . При появлении кллиники абсцедирования –экстренная операция вскрытия абсцесса, антибиотики, детоксикация.

Задача № 3

Диагноз: Свершившейся разрыв матки по рубцу после кесарева сечения при сроке беременности 36 недель. Геморрагический шок II степени, антенатальная гибель плода. Осложненный акушерский анамнез.

Акушерская тактика: срочная лапаротомия с ревизией органов малого таза. Объем операции решить после ревизии малого таза-. Ушивание матки или ампутация матки без придатков.

Объем реанимационных мероприятий: объем инфузионной терапии должен быть более 3000 мл

1.введение растворов с высокой молекулярной массой - оксиэтилированный крахмал- стабизол, инфукол

2. использование ингибиторов протеаз – контрикал – 10 мг\час

3. стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза – дицинон 4 мл в\в

4. введение свежезамороженной донорской плазмы + реополиглюкин

5. антиплазминовый препарат – Трансамчи – 700 мг на физиологическом растворе

6. преднизолон 10 мг\час

7. антибактериальная терапия

БИЛЕТ №28

Задача № 1

1) Длительная лихорадка у больного с ревматическим аортальным пороком сердца, признаки анемии (бледность), спленомегалия.

2) Зеленящий стрептококк – чаще у больных пороком сердца с входными воротами инфекции в ротоглоточной области.

3) Посев крови не менее 3 раз в течение 48 часов, эхоКГ для выявления вегетаций на аортальных клапанах.

4) Пенициллин по 4 млн.ЕД в/в каждые 4 часа ( или Цефтриаксон 2г в/в 1 раз в день, или Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов, или пенициллин + гентамицин 1мг/кг в/в каждые 12 часов).

5) Снижение и нормализация температуры, СОЭ; отрицательные результаты бак. посева крови; исчезновение клинических проявлений активности заболевания.

6) До 40 дней.

Задача № 2

1.на холоангиограмме признаки холедолитиаз

2. нужно выполнить холангиотомию, убрать камни, и выполнить повторную холангиографию,

3. зашить желчный проток, поставить дренжи для контроля выведения желчи и и для контроля кровотечения. дренаж по керу.

4. зашить операционную рану послойно

Задача № 3

1. Ранний послеродовый период, третьих, преждевременных родов . Задержка дополнительной доли плаценты, кровотечение в раннем послеродовом периоде.

2. Ручное обследование полости матки и выделение задержавшейся дольки. если тонус матки после удаление дольки последа не восстанавливается- в\в инфузии окситоцина , наружно-внутреннй массаж матки на кулоке.

3. Постельный режим, антибиотикотерапия.

БИЛЕТ №29

Задача № 1

1) Эссенциальная (первая).

2) Первая (нет поражения органов мишений), степень 3, тяжелая (Ад 190/90).

3) Феохромоцитому, НЦД.

Следует исключить заболевания, приводящие к симптоматической артериальной гипертензии: ренопаринхиматозные, феохромацитома, гипертириоз, первичный гиперальдостеронизм.

Задача №2

Дифференциальный ряд - узловой зоб, аденома щитовидной железы, рак щитовидной железы, эндемический зоб, поражение возвратного нерва справа- синдром Клода-Бернара Горнера- птоз, миоз, энофтальм справа.

Узи щитовидной железы, определение уровня гормонов – ТТГ, Т3, Т4 связанные и свободные. Пункционная биопсия узла, радиологическое исследование - поглощение йод 131.

План лечения- в связи с наличием осложнений, большого размера зоба, высокого риска малигнизации показано хирургическое лечение. Объем зависит от данных гистологического исследования. Рак - тиреойдэктомия с иссечением регионарных лимфоузлов, узловой зоб, аденома- удаление доли с узлом. При эндемическом диффузно-узловом зобе - эутиреоз, гипотериоз: назначение левотироксина 0,1-0.15 в сут.