Задача №2

ТЭЛА.

С патогенетических позиций это объяснимо склонностью онкологических больных к тромбофилии вследствие продукции веществ с прокоагулянтными свойствами, в частности тканевого фактора и ракового прокоагулянта.

Для уточнения ЭКГ (смещение переходной зоны – глубокий S в V5 и V6 в сочетании с отрицательным Т в V1-V4), обзорная рентгенография органов грудной клетки (острая дилатация правых отделов сердца с расширением путей венозного притока, высокое стояние купола диафрагмы справа, обеднение сосудистого рисунка в зоне острой эмболической обструкции), ЭХОКГ, рентгеноконтрастное исследование (дефект наполнения и обрывки контрастирования лёгочных сосудов).

Лечение: антикоагулянты (гепарин не менее 10-14 дней, активаторы эндогенного фибринолиза – стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена).

Задача № 3

Диагноз: апоплексия яичника, смешанная форма. Геморрагический шок II степени.

Дифференциальная диагностика: при наличии выраженного болевого синдрома и кровотечения в брюшную полость в первую очередь следует предположить возможность прервавшейся внематочной беременности. Главным отличием внематочной беременности от апаплексии является наличие признаков беременности (задержка менструации, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки, кровянистые выделения из половых путей в случае прерывания беременности), чего не бывает при апоплексии яичника.

Острое воспаление придатков матки, как септический процесс, достаточно часто возникает после родов или аборта. У данной больной беременности не было. Независимо от этиологии воспалительного процесса в придатках матки при нем не бывает внутреннего кровотечения.

Апоплексию яичника следует также дифференцировать с перекрутом ножки кисты яичника, который также сопровождается картиной острого живота. При этом осложнении обнаруживается киста, резко болезненная при смещении и пальпации. Внутрибрюшногг кровотечения при этом не бывает. В дифференциальной диагностике помогает УЗИ, при котором визуализируется в области придатков кистозное образование или сведения анамнеза (указание на наличие кисты яичника).

Тактика. В приёмном отделении показано проведение гинекологического абдоминального УЗИ. При исключении патологии брюшной полости и подтверждении жидкости в малом тазу и брюшной полости (кровь), учитывая тяжесть состояния больной, обусловленное острым болевым синдром и геморрагическим шоком, показано срочное оперативное лечение. При подтверждении апоплексии яичника показано ушивание раны или клиновидное иссечение патологически изменённой ткани яичника (гематома) с наложением отдельных швов. Учитывая наличие гиповолемического шока, обусловленного острой кровопотерей, показано проведение инфузионно-трансфузионной терапии по ходу операции, включая реинфузию крови.

БИЛЕТ №81

Задача №1

1. Отёки означают гипергидратацию и могут происходить от тёх основных причин. Тахикардия, систолический шум на верхушке и изменения ЭКГ позволяют думать о возможности заболевания сердца с застойной правожелудочковой недостаточностью. Однако, нормальные размеры сердца, отсутствие гепатомегалии это предположение исключают. Декомпенсированный цирроз печени исключается в силу отсутствия других признаков портальной гипертензии и патологии печени. Нефротический синдром не может быть установлен в связи с отсутствием протеинурии.

2. При отсутствии болезни печени, почек и достаточном питании наиболее вероятной причиной гипопротеинемии может быть заболевание тонкого кишечника с развитием синдрома мальабсорбции. В этой связи следовало бы при сборе анамнеза обратить большее внимание на поносы и их характер.

3. Синдром мальабсорбции, похудание, гипопротеинемия, отёки. О железодефицитной анемии, дистрофии миокарда.

4. Анализ кала, диастаза мочи, колоноскопии с биопсией слизистой подвздошной кишки (энтерит, целиакия).

5. Больной требуется коррекция нарушенного метаболизма: внутривенное введение глюкозы, хлорида калия, глюконата кальция, витаминов группы В. Показано переливание смеси аминокислот, парентеральное введение препаратов железа. В последующем – подбор диеты, заместительные ферментативные препараты.

Задача №2

Острый панкреатит. Панкреонекроз? Нагноение прсевдокиты ПЖ? Панкреатогенный абсцесс?

Госпитализация в хирургическое отделение.

План обследования: ОАК (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), амилаза крови и мочи, уровень глюкозы крови, УЗИ, КТ, лапароскопия.

Лечение: подавление секреции ПЖЖ, желудка и ДПК; дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного состава; улучшение реологических св-в крови, купирование болевого синдрома. Оперативное лечение – лапаротомия, некр- , секвестрэктомия, санация зон поражения и широкое дренирование ретроперитониальной клетчатки.

Задача № 3

Предполагаемый диагноз: пузырный занос с формированием 2-х сторонних тека-лютеиновых кист.

Тактика врача: показана срочная госпитализация для подтверждения диагноза и эвакуации пузырного заноса.

Для уточнения диагноза необходимо провести: УЗИ (матка увеличена в размерах, отсутствует плодное яйцо, полость матки заполнена множеством кистозных образований, в проекции яичников определяется анэхогенные образования в диаметре до 8 и 10 см с множеством кистозных включений); определение уровня концентрации ХГ в крови и в моче, который при пузырном заносе в несколько раз превышает уровень ХГ при нормальной беременности.

Лечение: показано бережное опорожнение матки путём вакуум-аспирации после расширения цервикального канала (процедуру проводить под контролем УЗИ). Тека-лютеиновые кисты не требуют оперативного лечения, т.к. они самостоятельно регрессируют через 2-3 месяца. После удаления пузырного заноса в течение 2-3 месяцев определяется уровень ХГ в моче и в крови. Если он сохраняется высоким (соответственно более 30000 ЕД/л в моче и более 20000 ЕД/л в крови) или тека-кисты имеют размеры более 6 см, необходимо проведение химиотерапии (дактиномицин – курсовая доза 2,5 мг; метотрексат – курсовая доза 100 мг).

БИЛЕТ № 82

Задача №1

1. Синдром холестаза

2. Обтурационная

3. Вторичные изменения печёночных клеток за счёт холестаза

4. Желчно-каменная болезнь. Вторичный билиарный цирроз

5. Холелитиаз.

Задача №2

В приемный покой доставлен больной 45 лет с жалобами на постоянные боли в верхних отделах живота. Заболел остро за 5 часов до поступления, появились резкие боли в эпигастральной области без иррадиации. В прошлом лечился по поводу хронического гастрита, хронического панкреатита, болезни Боткина.

Объективно: пульс 86 уд./мин., температура 36,8°С, кожные покровы бледные. Живот напряжен, резко болезненен в эпигастральной области. Печень перкуторно отчетливо не определяется. Складывается впечатление о ее небольших размерах.

Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз? Ваши действия??????????

Задача № 3

Диагноз: хориокарцинома, III стадия.

Тактика врача: показана срочная госпитализация больной в стационар для подтверждения диагноза и выбора метода лечения.

Необходимые методы исследования: УЗИ гинекологическое и абдоминальное, рентгенография лёгких, определение ХГ в сыворотке крови и в моче, гистерография, гистероскопия, гистологическое исследование соскобов из матки; определение опухолевых маркёров (эмбриональный Альфа-фетопротеин и Бета-хориогонин).

Существуют следующие методы лечения данной патологии:

1. медикаментозная терапия

2. хирургическое вмешательство

3. лучевая терапия

Данной больной показана полихимиотерапия, т.к. при хориокрациноме у больной имеются факторы риска: длительность клинических симптомов более 6 месяцев, размеры матки более 7 недельного срока беременности, метастазы в лёгкие. Может быть назначена следующая схема: метотрексат 30-40 мг в/в 2 раза в неделю, рубомицин 30-40 мг 2 раза в неделю, винкрестин 1 мг в/ 2 раза в неделю. Курс лечения 3 недели. Проводят два курса с интервалами от 2-3 до 10 дней. При резистентности опухоли к химиотерапии показана экстирпация матки.

Билет № 83.

Задача №1

1. Хронический гепатит, активная фаза

2. Аутоиммунный- в пользу выступает спленомегалия, перикардит, однако необходимо определение антиядерных АТ, АТ к гладкой мускулатуре, АТ к печено-почечной микросомами др. необходимо исключит вирусный гепатит- определение маркеров гепатита.

3. Паренхиматозная.

4. Люпоидный. Повышенные титры антител к гладким мышечным волокнам и антиядерные АТ, отсутствие HBs- антигена.

Задача №2

1. острый панкреатит. Псевдокиста ПЖЖ, нагноение кисты.

2. КТ.

3. Оперативное лечение (срочно)- санация полости кисты, наружное дренирование под контролем УЗИ. антибактериальная терапия- цефалоспорины 3 поколения- цефтриаксон 1 г в\м 1 раз в день. инфузионная терапия.

Задача № 3

Предполагаемый диагноз: предменструальный синдром, нервно-психическая форма, легкое течение, стадия компенсации

План обследования: тесты функциональной диагностики; определение пролактина эстрадиола, прогестерона в крови в I и II фазы менструального цикла, ТТГ, Т3, Т4, кортизол, краниография, ЭЭГ, РЭГ; консультация невропатолога и психиатра.

Лечение: Психотерапия. Диета: пища с высоким содержанием клетчатки, уменьшением потребления жиров, усиленно потребление соков, травяных чаев, ограничение кондитерских изделий, шоколада, кофе, крепкого чая. Физ.нагрузки: прогулки и т.д. Физиотерапия: массаж, плавание и т.д. Витамины: комплексы, сод. Вит А, В, С, Е (аевит, триовит, магне В6 и др.). Для улучшения кровообращения мозга Ноотропил по 400 мг 3-4 раза в день в I фазу цикла в течение 2-3 месяцев. Терапия гестагенами (при их дефиците): Дюфастон по 1 табл. с 15 дня по 25 день цикла в течение 3-6 месяцев. Антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин на ночь ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая первый день менструации), т.к. у больщинства больных отмечено повышение уровня серотонина и гистамина). Психотропные средства: нейролептики (Сонопакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель) за 6-8 дней до менструации. Антидепрессанты: Сетралин, золофит, прозак.

БИЛЕТ № 84

Задача№1

1. Первый период, преждевременные вторые роды, при беременности 36-37 недель, латентная фаза. Положение плода продольное, предлежание головное. Неполное предлежание плаценты. Острая кровопотеря II степени.

2. При продолжаешьмся кровотечение – оперативное родоразрешение путем кесарево сечения.

Задача№2

1. Язвенная болезнь ДПК. Осложненная пенертрацией язвы в поджелудочную железу. Острый панкреатит, срозно-инфильтративный (отечный или туиарозный).

2. Биохимия крови с определением α-амилазы в сыворотке (N- 25-220 МЕ/мл), липазы сыворотки (N-0-190 МЕ/мл). Определение α-амилазы в моче. УЗИ органов брюшной полости. ФГДС. КТ поджелудочной железы.

3. Комплексоне лечение – купирование болевого синдрома (новокаиновые блокады, анальгетики и спазмолитика), функциональный покой поджелудочной железы (голод), угнетение функции поджелудочной железы (атропин, сандостатин, цитостатики, Н₂-блокаторы), детоксикационная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, коррекция коагулопатий и реологических свойств крови, коррекция метаболизма и парентеральное питание, профилактика инфекционных осложнений. Противоязвенное лечение. После купирования острого панкреатита – рассмотреть вопрос об оперативном лечение язвенной болезни и ей осложнений.

БИЛЕТ № 84

Задача №1

1. Характер и длительность болевого синдрома – ноющие боли неинтенсивного характера, а также наличие диспепсического синдрома.

2. Из физикальных признаков – метеоризм, чередование поносов и запоров, похудание. Из лабораторных – отрицательный тест на стимуляцию образования соляной кислоты.

3. Наличие сидеропенического синдрома - ангулярный стоматит, слоистость ногтей. Лабораторной диагностикой – железо сыворотки (N - 9,0-30,4 мкмоль/л), ОЖСС (N - 44,75-76,1 мкмоль/л), ферретин сыворотки (N – 10-120 нг/мл) – снижение железа сыворотки и феретина плюс повышение ОЖСС буду указывать на дефицит железа.

4. Стимулирующая терапия – минеральные воды (Ессентуки 4 и 17, Боржоми, Нарзан), отвар шиповника, клюквенный и капустный сок, лекарственные сборы (лист подорожника, полынь, чебрец, зверобой), комбинированный препарат Лимонтар (янтарная и лимонная кислоты). Заместительная терапия – натуральный желудочный сок (по 1-2 столовые ложки 3-4 раза в день во время еды), пепсин – по 1-2 таблетки во время еды, ацедин-пепсин по 500 мг (одна таблетка растворенная в стакане воды) во время еды, пепсидил – по 15-30 мл 3 раз в день во время еды.

5. Прием таблетированные препаратов железа (сорбифер) целесообразен при наличии достаточного количества соляной кислоты в желудке, в противном случае он практически не всасывается, и тогда возмещаем железо парентеральным путем (ферум-лек для инъекции).

Задача№2

1. Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

2. Биохимия крови с определение общего билирубина и его непрямой фраки, АлАТ, АсАТ, ЩФ, γ-ГТП. ФГДС с осмотром большого дуоденального сосочка. РХПГ.

3. Холецистэктомия с ревизией холедоха и нитраоперационной фистулохолангиографией, с дренированием холедоха.

Задача№3

1. Язвенная болезнь ДПК. Осложненная пенертрацией язвы в поджелудочную железу. Острый панкреатит, срозно-инфильтративный (отечный или туиарозный).

2. Биохимия крови с определением α-амилазы в сыворотке (N- 25-220 МЕ/мл), липазы сыворотки (N-0-190 МЕ/мл). Определение α-амилазы в моче. УЗИ органов брюшной полости. ФГДС. КТ поджелудочной железы.

3. Комплексоне лечение – купирование болевого синдрома (новокаиновые блокады, анальгетики и спазмолитика), функциональный покой поджелудочной железы (голод), угнетение функции поджелудочной железы (атропин, сандостатин, цитостатики, Н₂-блокаторы), детоксикационная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, коррекция коагулопатий и реологических свойств крови, коррекция метаболизма и парентеральное питание, профилактика инфекционных осложнений. Противоязвенное лечение. После купирования острого панкреатита – рассмотреть вопрос об оперативном лечение язвенной болезни и ей осложнений.

Билет 85.

Задача №1

1. Несахарный диабет- синдром полиурии-полидипсии, ЧМТ- как предрасполагающий фактор- повреждение ножки гипофиза

2. Дефицит антидиуретического гормона (повреждение при ЧМТ гипоталамуса, ножки или задней доли гипофиза).

3. С нефрогенным несахарным диабетом, психогенной полидипсией, сахарный диабет тип2,

4. десмопрессин( синтетический аналог АДГ) интраназально или внутрь, в/м 5-20 мкг 1-3 раза под контролем диуреза, осмолярности мочи и сыворотки.

5. Р-р вазопрессина- п/к 5 -10 ЕД 4-6 раз в сут

6. липерессин- чистый синтетический лизин вазопрессина интраназально 2-4 ЕД 4-6 раз .