БИЛЕТ №1

Задача № 1

-Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолева, осложненная абсцедированием. ДН II.

-Стафилококк, чаше S. aureus, посев мокроты.

-Цефалоспорины (цефтриаксон 1-2г/3 раза, цефатоксим 1-2г 3 раза), β-лактамы (амоксициллин-клавуланат 1,2г/4 раза), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,75г/1 раз, моксифлоксацин 0,4г/1 раз), карбопинемы (имипинем 0,5г/4раза, меропинем 1г/3 раза).

-Рентгенологический контроль легких, ОАК.

-Антистафилококковая плазма 250 мл в/в капельно через 1-2 дня, антистафилококковый иммунноглобулин10% 5мл в/м, дезинтоксикационная терапия, УФО-крови.

Задача № 2

-Апоплексия яичника, смешенная форма (сочетание болевой и анемической форм). Кровопотеря I степени.

-Когда была последняя менструация, какая сейчас половина цикла.

-УЗИ органов малого таза, пункция заднего свода влагалища, ХГТ в моче (тест на беременность для исключения внематочной беременности).

Задача № 3

-Третьи сутки после самопроизвольных родов через естественные родовые пути. Эндометрит.

-ОАК (воспалительные изменения), бактериологическое исследование выделений (показатель бактериальной контаминации экссудата более 10⁵ КОЕ/мл), УЗИ (субинволюция матки, расширенная полость матки, можно обнаружить фрагменты последа), гистероскопия (расширенная полость со сгустками крови и налета фибрина, в стенках матки множественные петехиальные кровеизлияния).

-Кюретаж или вакуум-аспирация (при остатка плацентарной ткани, плодных оболочках, гемато- и лохиометре) с последующим лаважом полости матки антисептиками (полигексанидом) 2 раза в сутки 2-3 дня. Рациональная антибактериальная терапия в условиях стационара – амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3-4 раза в сутки или цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз в сутки + метронидазол 0,5 г в/в 3 раза в сутки. Комплекс: противовоспалительная терапия (НПВС), десенсибилизирующая терапия, инфузионная, седативная, препараты сокращающие матку(метилэргометрин, эргометрин, эрготамин), препараты укрепляющие сосудистую стенку, протеолитические ферменты.

-Безводный промежуток 13 часов

БИЛЕТ №2

Задача № 1

-Атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.

-Прекращение курения. Избегать контакта с аллергенами. Базисная терапия под контролем ПСВ – ингаляционные ГКС (бекламетазон, будесонид, флутиказон), антогонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст), плюс β₂-адреномиметики длительного действия (салметерол, формотерол).

-Ингаляции беротека или сальбутамола, 6-8 доз в сутки, наиболее оптимально через небулайзер.

-Генерализованная бронхиальная обструкция.

-Трудоспособность сохранена.

Задача № 2

-Язвенная болезнь желудка и ДПК, осложненная перфорацией язвы.

-Обзорная рентгенография органов брюшной полости в положении стоя (для выявления свободного газа в брюшной полости), ФГДС, УЗИ органов брюшной полости на наличие свободной жидкости в брюшине.

-Молодой возраст, не длительный язвенный анамнез, удовлетворительное состояние – операция выбора: ушивание перфоративной язвы

Задача № 3

-Беременная пропустила 3 явки в женскую консультацию (33, 36, 38), в связи с чем не было вовремя диагносцированно осложнение данной беременности – гестоз и беременная не получала адекватной терапии и не была взята на диспансерное наблюдение и госпитализирована в дородовое отделение.

-Вторая беременность 38-39 недель. Положение плода продольное. Гестоз тяжелой степени (12 баллов). Коагулопатия. ДВС синдром II стадия. Маловодие.

-Проведение интенсивной терапии совместно с реаниматологам в течение 2-4 часов (предоперационная подготовка) – магния сульфат 4 г в первые 20 минут, далее 2-4 г/час (суточная доза – 25 г), гипотензивная терапия (клонидин, метилдопа, атенолол, метопролол, небивилол), нормолизация ОЦК, реологических и коагуляционных свойств крови (р-р Рингера, ГЭК (стабизол), СЗП), дезагриганты (пентоксифилин), кислородотирапия, эуфиллин. Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс). Транексамовая кислота (трансамча). Родоразрешение путем КС под регионарной анестезией.

БИЛЕТ №3

Задача №1

-ИБС. Стенокардия напряжения.

-Нестабильная стенокардия или ИМ. Против ИМ – ЭКГ, отсутствие гиперферментемии.

-Повторно ЭКГ, ферменты, гемодинамика.

-Постельный режим, нитраты, β-блокаторы, гепарин, аспирин и/или клопедогрель, статины, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Задача № 2

-Спонтанный пневмоторакс.

-Рентгенография органов грудной клетки.

-Компрессионный ателектаз правого легкого, смещение средостения.

-Десуфляция, вазопрессоры.

Задача № 3

-Второй период, третьих срочных родов, при беременности 39-40 недель. Положение плода продольное, предлежание чисто ягодичное. Вторичная слабость родовой деятельности. Острая гипоксия плода. Многоводие. Отеки беременной I степени (гестоз легкой степени). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

-В связи с острой гипоксией плода и вторичной слабостью родовой деятельности показано оперативное родоразрешение (возможно – ручное извлечение плода при чисто ягодичном предлежании).

БИЛЕТ №4

Задача № 1

-Острый экссудативный перикардит. Основания: характерные боли, лихорадка, шум трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда (увеличение сердца, приглушенность тонов, уменьшение вольтажа зубцов ЭКГ).

-А). Уменьшение наполнения пульса (парадоксальный пульс) должно быть на вдохе, а не на выдохе.

- Б). При перикардиальном выпоте должно быть снижение до исчезновения пульсации контуров сердца, особенно слева (неподвижное сердце).

-Постельный режим. НПВС (диклофенак, ибупрофен) или ГКС (преднизолон 60мг/сутки 5-7 дней). Антибиотики не показаны в силу отсутствия сведений об этиологии и предположительно негнойном характере экссудата.

-Синдром тампонады сердца.

-Пункцию перикарда, удаление жидкости и ее исследование (в том числе бактериологическое).

Задача № 2

-Центральный рак левого главного бронха.

-Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата.

-Показана левосторонняя пульмоноэктомия.

Задача № 3

-Первый период, первых срочных родов, при беременности 39-40 недель, латентная фаза. Положение плода продольное, предлежание головное. Выпадение пуповины. Гипоксия плода. Многоводие.

-Ведение родов хирургическим путем по средствам кесарево сечения под регионарной анестезии.

БИЛЕТ №5

Задача № 1

-Повторная ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Аортальная недостаточность.

-Прямые – протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление 2 тона на аорте; косвенные – гипертрофия ЛЖ, особенности АД и пульса.

-Антистрептококковые АТ (антистрептолизин О, АТ к ДНКазе – в титре более 1:250), анализ крови (СОЭ СРБ), ЭхоКГ.

-Бензилпенициллин 4 млн ЕД/сутки, НПВС (диклофенак 100-150 мг/сутки).

-В данное время нет. После ликвидации активного ревматического процесса – консультация кардиохирурга.

Задача № 2

-Острый лактационный мастит, инфильтративная форма, левосторонний, интрамамарный, ограниченный.

-Бактериологическое исследование молока, УЗИ молочных желез.

-Консервативная тактика. Сцеживание молока каждые 3 часа (8 раз в сутки). Дротаверин 2 мл в/м за 20 мин перед сцеживанием, 3 раза в сутки. Ежедневные ретромамарные новокоиновые блокады с антибиотиками широкого спектра действия в половинной дозе. Антибиотика терапия (оксациллин 1,0 в/м 4-6 раз в сутки или цефазолин 2,0 кажде 8 часов или амоксициллин/клавуланат 2,4 г каждые 6-8 ч в/в или линкомицин 0,6-1,2 г каждые 12 ч в/в, в/м). Десенсибилизирующая терапия. Витаминотерапия (С и группы В). Полуспиртовая повязка на молочную железу. Физиотерапия (ультразвук, УВЧ терапию).

Задача № 3

-Второй период, вторых запоздалых родов, при беременности 42 недели. Положение плода продольное, предлежание головное. Первичная слабость родовой деятельности. Клинически узкий таз II степени. Крупный плод.

-Применяют только при возможности родов через естественные пути. Стимуляцию начинают после вскрытия плодного пузыря. 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% глюкозы, начинают введение 1 мл/мин (10 капель/мин), через каждые 15 мин дозу увеличивают на 10 капель, максимальная скорость 40 капель/мин. Стимуляцию родов ведут под кардиомониторном контроле. Если введение окситоцина в течение 1,2-2 часов не дает эффекта или состояние плода ухудшается то родоразрешают кесаревым сечением.

-Клинически узкий таз II степени является показанием к кесареву сечению.

БИЛЕТ №6

Задача № 1

-ИБС. Стенокардия напряжения.

1. Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром.

-Q-образующий инфаркт миокарда (патологический зубец Q, подъем сегмента ST или впервые выявленная полная блокада левой ножки пучка Гисса).

-Для обезболивания достаточно фентанила с дроперидолом, морфий лишний. Дигоксин противопоказан при остром инфаркте миокарда. При подъеме сегмента ST на ЭКГ показан тромболизис (стрептокиназа, альтеплаза).

Задача № 2

-Варикозно расширенные вены пишевода.

-ФГДС. ОАК (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, гематокрит). Биохимия крови (общий билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, γ-ГТП, общий белок, фибриноген, ПТИ). Коагулограмма.

-Постановка зонда Блекмора. Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, СЗП). При отсутствии эффекта – оперативное лечение прошивание вен пищевода и кардиального отдела желудка. При положительном эффекте – через отсроченное время склерозирование вен пищевода.

Задача № 3

-Незавершенный первый момент родов при затылочном предлежании. Отклонение стреловидного шва к мысу указывает на передний асинклитизм. Длительное стояние в одном положении и развитее родовой опухоли.

-Второй период, вторых срочных родов, при беременности 39-40 недель. Асинклитическое вставление головки, передний асинклитизм. Клинический узкий таз II степени. Дискоординация родовой деятельности (возможно тотальная дистония матки, с угрозой разрыва нижнего сегмента). Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

-Срочное оперативное родоразрещение путем кесарево сечения под эндотрахеальном наркозом.

БИЛЕТ №7

Задача № 1

-Расслаивающей аневризмы дуги аорты.

-Систолическое до 100-120 mmHg.

-Показана госпитализация в реанимационное отделение стационара, имеющего отделение сосудистой хирургии.

Задача № 2

-Дивертикул пищевода (пульсионный или тракционный сказать не возможно), глоточно-пищеводной локализации (Цинкеровский или пограничный).

-ФГДС. Рентгеноскопия и графия пищевода с контрастированием.

-Наблюдение показано при небольших ДП без признаков воспаления и отсутствии жалоб у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В остальных случаях показано иссечение дивертикула (дивертикулэктомии) с последующим восстановлением пищеводной стенки. При небольшом ДП выполняют его инвагинацию (вворачивание в просвет пищевода) с дополнительным укреплением швов стенки местными тканями.