Задача № 3

Диагноз: ювенильное маточное кровотечение по типу метроррагии, фаза кровотечения; половой инфантилизм; вторичная постгеморрагическая анемия тяжёлой степени.

Дифференциальная диагностика должна быть проведена с заболеваниями крови (геморрагический диатез, врождённые дефекты системы гемостаза). С этой целью необходимо изучить анамнез (склонность к образованию синяков на теле, носовые кровотечения, продолжительные кровотечения при порезах, экстракции зубов), провести лабораторное ииследование (скорость свёртывания крови и время кровотечения, содержание тромбоцитов и факторов свёртывания крови, коагулограмма). Нарушение менструальной функции возможно при значительных нарушениях функции печени. Дифференциальную диагностику необходимо провести также с гинекологическими заболеваниями; гормонопродуцирующая опухоль яичников; туберкулёз гениталий, рак шейки матки. Для этого необходимо использовать дополнительные методы исследования: вагиноскопию, кольпоскопию, гистероскопию, УЗИ, выскабливание матки.

Задачи, стоящие перед врачом на этапе госпитализации больной:

На 1-ом этапе – остановка кровотечения (гемостаз). Учитывая наличие выраженной анемии при продолжающемся значительном кровотечении, по жизненным показаниям следует провести хирургический гемостаз – выскабливание матки. Проведение таким больным с целью гемостаза только симптоматической терапии (кровоостанавливающие, утеротонические препараты) является врачебной ошибкой. Хирургический гемостаз является наиболее быстрым вариантом, который к тому же даёт возможность судить о состоянии эндометрия (пролиферация, гиперплазия). Во-избежании дефлорации гимен обкалывают раствором новокаина с лидазой и пользуются детским зеркалами. Операция проводится под общим наркозом.

Учитывая имеющуюся анемию и её степень, показана трансфузия крови, плазмы, назначение железосодержащих препаратов.

Дальнейшее ведение больной осуществляется на последующих, более длительных этапах, проводимых в условиях женской консультации.

2-ой этап имеет целью проведение профилактики ЮМК, нормализацию цикла, уточнение причин, приведших к заболеванию, оздоровление организма девушки.

Общая терапия: наблюдение у детского гинеколога и педиатра, уточнение экстрагенитальной патологии, санация очагов хронических инфекций, систематическая витаминотерапия, адаптогены, антианемические препараты.

Физиотерапия: с целью воздействия на центральные механизмы регуляции репродуктивной системы используют шейно-лицевую, эндоназальную, трансорбитальную гальванизацию, воротник по Щербаку. При этом используют бром, витамин В1, сернокислую магнезию, сернокислый цинк.

Гормонотерапия проводится с целью восстановления овуляции и предупреждения повторных кровотечений. При низком уровне эстрогенов показана заместительная терапия: в первой фазе назначают эстрогены (лучше натуральные гормоны – прогинова), а во второй – гестагены (дюфастон, утрожестан). Можно использовать фемостон.

При гиперэстрогенных кровотечениях показаны только гестагены во вторую фазу цикла (примолют-нор по 10 мг с 15-16 дня в течение 10 дней, дюфастон по 10 мг с 11 по 25 день цикла). Гомонотерапию дополняют циклической витаминотерапией ( в 1-ую фазу Фолиевая, никотиновая кислота, витамин Е, во 2-ую фазу – аскорбиновая кислота, витамин В1) и электрофорез с сернокислой медьЮ (в 1-ую фазу цикла) и сернокислым цинком (во вторую фазу цикла).

Для регуляции менструальной функции можно использовать также современные оральные контрацептивы, выбор препарата зависит от гормонального фона, на котором происходят дисфункциональные кровотечения: при гиперэстрогенных кровотечениях показаны препараты с более высоким содержанием гестагенов (демулен, мерсилон), а при гипоэстрогенных состояниях – более эстрогенсодержащие (фемоден, фемован). КОК должны быть низкодозированными (жанин, мерсилон, логест).

Курс гормонотерапии проводится в течение 3-4 месяцев, при отсутствии овуляции после отмены препаратов курс лечения может быть повторен. Контроль УЗИ малого таза (эндометрия) через 1-3-6-12 месяцев).

Рекомендации по дальнейшему ведению больной: задачей 3-го этапа является реабилитация больных ЮМК во все периоды жизни. В связи с этим больная должна быть взята на диспансерный учёт в женской консультации, целью которой является дальнейшая коррекция нарушенных фаз менструального цикла, своевременное выявление и лечение гормонального бесплодия, профилактика и терапия невынашивания беременности, рациональное ведение родов и послеродового периода, наблюдение за характером лактации, особенностями становления менструального цикла в течение первого года после родов.

БИЛЕТ №76

Задача №1

1. ТЭЛА

2. Острое лёгочное сердце

3. С кислорода, гепарина, эуфилина

4. Свёртываемость крови, АД, пульс, ЧД, газы крови

Задача №2

Приобретённая паховая грыжа, неосложнённая. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН I стадии (т.к. имеется расширение и варикозная деформация подкожных вен).

Диагностика: перкуссия грыжевого выпячивания (при наличии в грыжевом мешке киши – тимпанит, сальник – притупление перкуторного звука).

Также необходимо провести УЗИ допплерографию вен нижних конечностей

Лечение плановое грыжесечение с профилактикой ТЭЛА (эластическое бинтование нижних конечностей, назначение дезагрегантов по ¼ таб ацетилсалициловой кислоты, с целью улучшения реологических свойств крови пентоксифилин 2% - 5 мл в 200 мл физ. р-ра в/в кап.)