4 Анатомия брюшины в полости мужского и женского таза.2(III) Тазовая брюшина

Брюшина состоит из собственной фиброзной пластинки, покрытой однослойным плоским эпителием — мезотелием. Общая поверхность всей брюшины взрослого составляет 1,71м². Париетальная брюшина выстилает стенки малого таза изнутри, образуя тазовый этаж брюшной полости. Кроме этого этажа в тазе различают ещё два – подбрюшинный и подкожный. Без видимой границы париетальная брюшина переходит в висцеральную, покрывающую органы в виде трех анатомических вариантов интраперитонеального (со всех сторон), мезоперитонеального (с трех сторон), экстра-, ретроперитонеального (с одной стороны).

Это помогает определиться в топографии органа. При интраперитонеальном покрове он находится полностью в брюшной полости и нередко имеет брыжейку, при экстра -, ретроперитонеальном положении располагается в забрюшинном пространстве. При мезоперитонеальном покрытии большая часть органа лежит в брюшной полости.

Между пупком и лобковым симфизом париетальная брюшина образует парные (правые и левые) складки – медиальную и латеральную пупочные (умбиликальные) и непарную — пупочную срединную. Под медиальными складками располагаются пупочные артерии, под латеральными — нижние надчревные, под срединной – заросший эмбриональный мочевой проток.

По бокам от срединной пупочной складки образуются правая и левая надпузырныеямки. Между медиальными и латеральными пупочными складками находятся правая и левая медиальныепаховыеямки. Кнаружи от латеральных складок располагаются правая и левая латеральные паховые ямки, которые соответствуют глубокому кольцу пахового канала с семенным канатиком у мужчин и круглой маточной связкой у женщин. Через эти ямки проходят косые паховые грыжи. Прямые и скользящие грыжи проходят через медиальные и надпузырные ямки.

Взаимоотношения брюшины и мочевого пузыря определяются его наполнением. Брюшина соединяется с ним рыхло, и наполненный пузырь лежит мезоперитонеально, пустой — ретроперитонеально. Она покрывает полный мочевой пузырь сверху, с боков и сзади и его безбрюшинная передняя стенка прилежит к прямым мышцам и поперечной фасции живота. Этот анатомический факт используется для внебрюшинного доступа к пузырю.

Сигмовидная кишка, как у мужчин так и у женщин располагается интраперитонеально в левой подвздошной яме. Брюшина образует для неё брыжейку, а между изгибами кишки — межсигмовидные карманы. Надампулярная часть прямой кишки одета брюшиной со всех сторон, верхняя половина ампулы с трех сторон, остальные отделы лежат забрюшинно.

У мужчин брюшина переходит на прямую кишку, образуя пузырно-прямокишечное углубление. Оно с боков ограничено прямокишечно-пузырными брюшинными складками. Семенные пузырьки и семявыносящие протоки большей частью лежат забрюшинно.

У женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, образуя мелкое пузырно-маточное углубление. Матка покрыта брюшиной со всех сторон, исключая влагалищную часть шейки. На влагалище брюшина переходит по задней стенке и одевает только ее верхнюю треть. Между маткой, влагалищем и прямой кишкой образуется более емкое маточно-прямокишечное углубление. Справа и слева от органов оно ограничено прямокишечно-маточными брюшинными складками. Тазовый брюшинный этаж у женщин сообщается с внешней средой через просветы маточных труб, матки, влагалища и его преддверия.

Клинико-анатомическое значение прямокишечно-маточной и прямокишечно-пузырной выемок проявляется при ряде болезней и травм тем, что в них скапливается патологическая жидкость. Об этом можно узнать при помощи пальцевого или инструментального обследования через прямую кишку и влагалище.

1

Общая анатомия кровеносных сосудов, закономерности их расположения и ветвления. Магистральные, экстраорганные и внутриорганные сосуды. Характеристика микроциркуляторного русла.

(IV)Общее строение кровеносных сосудов

Кровеносные сосуды подразделяются на:

• артерии, несущие кровь от сердца в органы и ткани;

• вены, по которым кровь от тканей и органов движется к сердцу;

• микроскопические сосуды— самое многочисленное звено, расположенное между артериями и венами внутри органов и тканей и необходимое для обменных процессов.

Благодаря сердцу и кровеносным сосудам образуется большой и малый круг кровообращения, сосуды которых проникают всюду, за исключением эпителия кожи и слизистых, хрящей, ногтей, волос, роговицы и хрусталика глазного яблока, где питание осуществляется диффузно. Большой круг начинается восходящей аортой из левого желудочка, далее аорта разветвляется на многочисленные артерии, переходящие в органах и тканях в микроскопические сосуды, из которых формируются вены, последовательно они сливаются в верхнюю и нижнюю полую, впадающие в правое предсердие, где и заканчивается большой круг. Малый (легочный) круг начинается легочным стволом из правого желудочка, ствол распадается на правую и левую легочные артерии, которые после многократных разделений внутри легких на уровне ацинуса переходят в микрососуды. Из них формируются в конечном итоге четыре легочных вены (по две на каждое легкое), впадающие в левое предсердие. Парадокс кровообращения в малом круге состоит в том, что по артериям течет кровь, насыщенная углекислым газом (темная), а по венам — богатая кислородом (алая).

Артерии и вены имеют состав стенки:

• наружнаяоболочка из рыхлой соединительной ткани, насыщенная нервами и мелкими сосудами (vasa vasorum) для питания стенки;

• средняяоболочка из эластических, коллагеновых и гладкомышечных волокон кругового и спирального направления:

• внутренняяоболочка из эндотелия с базальной мембраной, подэндотелиального слоя с внутренней эластической мембраной, фибробластами, волокнами и отдельными гладкими миоцитами.

Артерии в зависимости от распределения в средней оболочке эластических и мышечных волокон подразделяются на артерииэластического типа(аорта, легочной ствол),мышечно-эластического(сонные, подключичные, бедренные) имышечного(мелкие и частично среднего калибра). Ввенах средняя оболочка обеднена мышечными волокнами и многие из них имеют продольное направление. Внутренняя оболочка вен образует многочисленные полулунные клапаны, препятствующие обратному току крови, особенно в венах конечностей. Полые, легочные, воротная, почечные и вены головы, шеи, внутренних органов клапанов не имеют, но в них либо увеличивается количество мышечных волокон в средней оболочке , либо по периметру вены находится рыхлая клетчатка, удерживающая просвет вены постоянно открытым. На движение крови по полым венам и их притокам сильно влияет присасывающее действие грудной клетки из-за отрицательного давления в плевральных полостях и правом предсердии, дыхательных движений диафрагмы и вспомогательных мышц. Для некоторых вен характерны расширения, именуемые луковицами (верхняя и нижняя луковицы внутренней яремной вены). В твердой оболочке головного мозга находятся венозные пазухи (синусы), возникшие за счет расщепления листков этой фиброзной оболочки. Изнутри синусы выстланы эндотелием.

Закономерности расположения сосудов

• Артерии и сопровождающие их вены направляются к органам по кратчайшему пути; подходят с медиальной стороны, расположенной ближе к источнику кровоснабжения - аорте.

• Магистральные артерии и глубокие вены конечностей проходят с медиальной стороны от длинных трубчатых костей, артерии и вены окружают крупные суставы коллатеральными сетями.

• Нисходящая аорта и нижняя полая вена идут вдоль позвоночного столба, опираясь на него и получая защиту.

• Количество и топография органных артерий зависят не только от массы органа и строения, но и его закладки и функциональной значимости.

• Магистральные артерии среднего калибра сопровождаются 1-3 глубокимивенами.

• Крупные артерии, вены вместе с рядом расположенными нервами формируют сосудисто-нервные пучки, окруженные фасциальным влагалищем и клетчаткой (Н. И. Пирогов).

Закономерности ветвления сосудов

• Магистральный тип, — когда от основного ствола последовательно отходят боковые ветви.

• Рассыпной тип, — когда основной ствол сразу разделяется на несколько мелких артерий, ветвление которых напоминает крону дерева.

• Органная специфичность ветвления в паренхиматозных органах (легких,печени, почках) состоит в распределении сосудистых ветвей по долям, зонам, секторам, сегментам, субсегментам, долькам и структурно-функциональным единицам.

• Органоспецифичность кольцеобразного или продольного ветвления с распределением по оболочкам характерна для полых органов, имеющих форму трубки.

• В железы сосуды вступают по периметру органа, а внутри распределяются в соответствии с долевым и дольковым строением.

• Анастомозирование (соединение) артериальных и венозных ветвей и веточек происходит с образованием сетей (сплетений), в которых возникают межсистемные и внутрисистемные связи между сосудами, принадлежащим разным системам или в пределах одной системы.

• В ряде органов и частей тела имеет место сочетание межсистемных и внутрисистемных сосудистых анастомозов.

• Образование анастомозов в виде замкнутых кругов (артериальный круг головного мозга, ладонные и подошвенные дуги и др.) более характерно для конечных частей тела.

Магистральныминазывают сосуды, которые отдельным стволом проходят через область или несколько областей, отдавая к органам висцеральные, а к стенкам туловища париетальные ветви. В качестве примеров можно привести общие сонные, подвздошные, бедренные, подключичные и другие артерии. Экстраорганные артерии и вены располагаются перед органами, а интраорганные в воротах и внутри органов, как то — общая и собственная печеночная артерия, брыжеечные артерии, их кишечные ветви и прямые кишечные артерии.

В зависимости от расположения вены могут быть поверхностными(в подкожной клетчатке) иглубокими(мышечные, органные), которые попарно или одиночно сопровождают артерии. Глубокие и поверхностные вены связываются анастомозами в виде прободающих вен. В ряде тазовых органов (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и влагалище, семявыносящий проток) образуются венозные сплетения, что связано с вертикальным положениемчеловека. Твердая мозговая оболочка путем расщепления своих листков образует специфические венозные сосуды - синусы (пазухи).

Кровеносные микроскопические сосудывключаютпятьструктурных составляющих, последовательно переходящих одни в другие:артериолы, прекапилляры (артериальные капилляры), простые волосковые сосуды (капилляры), посткапилляры (венозные капилляры) и венулы.В капиллярном звене различается магистральный и сетевой типы строения, а венулы подразделяются на собирательные и мышечные. В стенке артериол и венул присутствуют по три оболочки, каждая из которых состоит из клеток, волокон и мембран. Стенка капилляров включает один клеточный и два волоконно-мембранных слоя.

Микроскопические сосуды могут быть и органоспецифичными, например, чудесная артериальная сеть в почке (приносящая артериола, прекапилляры клубочка, выносящая артериола) и чудесная венозная сеть в печени (портальная венула, синусный капилляр, центральная венула). В эндокринных, иммунных органах широко распространены синусные капилляры с широким просветом до 40 и более мкм, крупными эндотелиальными клетками в стенке и щелями между ними.

Микроскопические сосуды образуют сплетения, сети в оболочках органов, в стенках выводящих протоков, вокруг и внутри структурно-функциональных образований органа. Однако возможно присутствие среди них шунтирующих соединений - прямых артериоло-венулярных анастомозов. Работоспособное состояние микрососудов обеспечивается вегетативными нервами, стенкой самого сосуда, клетками и плазмой крови, особенно тромбоцитами и плазменными биохимическими соединениями, выполняющими ангиотрофическую, стимулирующую, ангиоспазменную и свертывающую функции.

В микроциркуляторное русло входят следующие структурные компоненты:

1. кровеносные микрососуды с артериальным звеном – артериолами и прекапиллярами; волосковым, капиллярным звеном – мышечными, кожными и синусными капиллярами и венозным звеном – посткапиллярами и венулами, шунтирующей частью – артериоло-венулярными анастомозами;

2. лимфатические микрососуды – лимфокапилляры и постлимфокапиляры или преколлекторы;

3. промежутки, щели и каналы интерстициального пространства, ограниченные волокнами и аморфным веществом соединительной ткани.

Закономерности кровотока соответствуют основным положениям гидродинамики.

• В замкнутой трубчатой системе сохраняется постоянство обменного расхода жидкости.

• При суммарном изменении диаметра трубок изменяется и скорость движения жидкости.

• Энергия определенного объема текущей жидкости складывается из гидростатического столба, его тяжести, статического давления на стенку трубки и динамического давления насосного выброса.

Кровь движется благодаря разности гидростатического и гидродинамического, онкотического давления между полостями сердца и сосудов, между микрососудами и тканями. Сокращение миокарда и мышечных оболочек сосудов, скелетных мышц, движения органов поддерживают и перераспределяют кровяное давление. В просвете сосудов и сердца формируется осевой и пристеночный кровоток, показатели которого изменяются в зависимости от калибра сосуда и объема сердечных камер, структурно-функционального состояния их стенок, а также скорости движения плазмы и форменных элементов крови.