Краткое содержание темы
Выделяют кишечные инфекции, сопровождающиеся бактериемией (брюшной тиф, сальмонеллезы), и «местные» инфекции, возбудители которых не выходят за пределы кишечника [шигеллез (дизентерия), холера, амебиаз].
Бактериальная дизентерия (шигеллез) — острая кишечная инфекция, проявляющаяся диареей, тенезмами, болями в животе, а в случаях тяжелого течения — кровянистой диареей, лихорадкой и выраженной интоксикацией.
Возбудителями дизентерии являются четыре вида шигелл. Дизентерия — антропоноз,источником инфицирования является только человек, больной или носитель.Заражение происходит фекально-оральным путем, механизмы передачи — пищевой (молочный), водный, контактно-бытовой. Характер морфологических изменений при дизентерии определяется выраженным цитопатическим действием шигелл с развитием глубокого некроза слизистой оболочки и вазопаралитическим действием их токсина с развитием фибринозного (чаще дифтеритического) воспаления.
Местные изменения развиваются в слизистой оболочке толстой кишки, главным образом прямой и сигмовидной, реже вовлекается нисходящая ободочная кишка. В развитии колита при дизентерии выделяют четыре стадии:
1) катарального колита;
2) фибринозного колита;
3) язвенного колита;
4) рубцевания.
При инфекции, вызванной менее вирулентными шигеллами, процесс обычно ограничивается катаральным воспалением. У детей колит может иметь морфологию фолликулярно-язвенного.
Осложнения разделяют на кишечные (перфорация язв, перитонит, флегмона кишки, внутрикишечные кровотечения, рубцовые стенозы кишки) и внекишечные (бронхопневмония, пиелонефрит, артриты, пилефлебитические абсцессы печени). При хроническом течении заболевания возможно развитие кахексии и амилоидоза.
Общие проявления не отличаются от других инфекционных болезней и обусловлены, прежде всего, интоксикацией.
Брюшной тиф — острое кишечное инфекционное заболевание, вызываемоеSalmonella typhi. Характеризуется циклическим течением со сменой фаз, гранулематозным воспалением в лимфоидном аппарате кишки (преимущественно, тонкой), явлениями интоксикации, гепато- и спленомегалией.Источником инфекции являются больной человек и бактерионоситель,заражение происходит алиментарным путем. Возбудитель с инфицированной водой или пищей попадает в тонкую кишку, затем сальмонелла проникает через слизистую оболочку, не повреждая энтероциты (между ними), в групповые и солитарные лимфоидные фолликулы, лимфатические сосуды, лимфатические узлы, сенсибилизируя их с развитием первичного инфекционного комплекса, по воротной вене попадет в печень и с желчью вновь попадает в лимфоидный аппарат кишки с развитием некротических и язвенных процессов в кишке. Диагноз брюшного тифа в конце первой недели заболевания можно поставить, выделив сальмонеллу из крови (гемокультура).
Местные изменения развиваются в терминальном отделе подвздошной кишки (илеотиф), иногда в толстой кишке (колотиф), но чаще поражаются и тонкая, и толстая кишка (илеоколотиф). Изменения в кишечнике укладываются впять периодов заболевания — мозговидного набухания групповых лимфоидных фолликулов тонкой кишки, некроза, образования язв (стадия «грязных язв»), чистых язв и заживления. Каждая стадия длится примерно неделю. Морфологической основой мозговидного набухания является острое продуктивное воспаление в групповых лимфоидных фолликулах с образованием брюшнотифозных макрофагальных гранулём. Общие изменения обусловлены персистирующей бактериемией. Определяется брюшнотифозная экзантема на коже туловища и живота, развиваются брюшнотифозные гранулёмы в селезёнке, лимфоузлах, костном мозге, лёгких.
Осложнения брюшного тифа делятся на кишечные и внекишечные. Наиболее тяжелыми кишечными осложнениями являются кровотечение и перфорация язв с развитием перитонита. Внекишечные осложнения — бронхопневмония, гнойный перихондрит гортани, восковидный некроз прямых мышц живота, гнойный остеомиелит и внутримышечные абсцессы, сепсис. Пневмония чаще вызывается пневмококком и стафилококком, брюшнотифозные пневмонии возможны, но встречаются редко. Имеются описания брюшнотифозного сепсиса без изменений стенки кишки.
Сальмонеллезы. Заражение происходит при употреблении в пищу птицы, яиц, молочной продукции и пр. Поражается тонкая кишка — энтерит. Клинические проявления связаны с эндотоксином и эндотоксинемией. Выделяют двеформы — гастроинтестинальную и генерализованную (редко).Осложнения — возможно развитие инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности.
Холера — см. тему 12, часть 1.
Сепсис [от греч. σῆψις (sepsis) — гниение; устаревший синоним:заражение крови)] представляет собой групповое понятие, включающее в себя как нозологические формы (например, криптогенный сепсис), так и синдромы – осложнения локальных инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее общепринятые дефиниции приведены ниже.
Общее неспецифическое заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении из местного очага инфекции в кровяное русло различных микроорганизмов и их токсинов.
Общее тяжелое инфекционное заболевание, возникающее вследствие распространения инфекции из первичного очага в связи с нарушением местных и общих иммунологических механизмов.
Общее инфекционноезаболеваниенециклического типа, вызываемое постоянным или периодическим проникновением в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов в условиях неадекватной резистентности организма.
Патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
Заболевание, при котором наблюдается тяжелый ответ макроорганизма на бактерии или другие инфекционные агенты; этот ответ может быть назван синдромом системного воспалительного ответа.
Таким образом, сепсис — тяжелый ациклически протекающий инфекционно-воспалительный процесс,характеризующийся выраженными системными проявлениями в ответ на присутствие микроорганизмов или их инвазию(ССВО в ответ на инфекцию).
Заболевание, вызванное грамположительной флорой, протекает по типу септикопиемии и при этом основным морфологическим критерием генерализации инфекции являются метастатические гнойные очаги.
Заболевание, вызванное грамотрицательной флорой, протекает по типу бактериального (эндотоксинового) шока и при этом основными морфологическими критериями генерализации инфекции являются изменения, характерные для шока любой этиологии, развитие ДВС-синдрома с некрозами и кровоизлияниями в гипофизарно-надпочечниковой системе, дистрофические изменения паренхиматозных органов, гиперпластические процессы в лимфоидной и кроветворной ткани.
Сепсис является актуальной клинической и фундаментальной медико-биологической проблемой, так как эта патология встречается часто и характеризуется высокой летальностью, несмотря на успешное применение антибактериальной терапии, новых принципов и методов лечения. Механизмы его развития изучены недостаточно. Ежегодно в мире диагностируется 1,5 млн случаев заболевания сепсисом.
Эволюция взглядов на природу сепсиса в ходе развития медицины во многом отражала общебиологические представления о взаимодействии макро- и микроорганизма. При этом устойчивые представления о клинических и морфологических критериях сепсиса не сформированы до настоящего времени.
Международная терминология и классификация сепсиса, принятые на согласительной конференции американских Колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины в Чикаго (АССР/SCCM Consensus Conference Committee, Chicago, USA, 1992)
Международная терминология, классификация и клинические критерии диагностики сепсиса, принятые на согласительной конференции Американских колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины в Чикаго
|
Патологический процесс |
Клинико-лабораторные признаки |
|
Синдром системного воспалительного ответа (Systemic Inflammatory Response Syndrome— SIRS) — ССВО, системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и т.д.) |
Характеризуется двумя или более из следующих признаков: 1) гипер- или гипотермия: температура тела выше 38 °Cили ниже 36°C; 2) тахикардия более 90 в минуту; 3) тахипноэ: частота дыхания более 20 в минуту или РCO2 ниже 32 мм рт.ст. 4) лейкоцитоз или лейкопения: число лейкоцитов более 12×109/л или менее 4×109/л, либо появление более 10% незрелых (палочкоядерных, юных) форм |
|
Сепсис — синдром системного воспалительного ответа на инвазию микроорганизмов (ССВО при выявленном очаге инфекции) |
Наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа. Проявляется так же, как ССВО |
|
Тяжелый сепсис |
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включить молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания и т.д. Гипотензия — систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст. или снижение более чем на 40 мм рт.ст. по сравнению с обычным уровнем при отсутствии других причин гипотензии |
|
Септический шок |
Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов |
Синдром системного воспалительного ответа(ССВО,Systemic Inflammatory Response Syndrome— SIRS) — это системный воспалительный ответ на повреждение тканей инфекционной или неинфекционной природы (инфекция, механическая травма, ожоги, панкреатит, тяжелые отравления, ишемия тканей и т.д.), сопровождающийся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и медиаторов.
Развитие ССВО констатируют при наличии двух или более из следующих симптомов:
гипер- или гипотермия: температура тела выше 38°Cили ниже 36°C;
тахикардия более 90 в минуту;
тахипноэ: частота дыхания более 20 в минуту или РCO2 ниже 32 мм рт.ст.;
лейкоцитоз или лейкопения: число лейкоцитов более 12×109/л или менее 4×109/л либо появление более 10% незрелых (палочкоядерных, юных) форм.
Признаки инфекционной природы ССВО:
устойчивая бактериемия (идентичная флора);
наличие несанированного обширного очага воспаления (не всегда);
наличие устойчивых лабораторных признаков инфекционно-воспалительной альтерации при убедительном исключении местного деструктивного процесса.
ССВО может не только быть проявлением сепсиса, но и отражать высокую готовность макроорганизма к его развитию.
Широкое распространение для диагностики ССВО, вызванной инфекцией, оценки тяжести и прогноза сепсиса получил метод определения уровня в сыворотке крови одного из прогормонов кальцитонина — прокальцитонина, который является одним из медиаторов системного воспаления.
Согласно дефиниции, предложенной АСС/SCCM (1992) и широко распространенной в настоящее время в зарубежной литературе, сепсис представляет собой ССВО при выявленном очаге инфекции. Тяжелый сепсис характеризуется наличием одной из форм органно-системной дисфункции (респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная недостаточность кровообращения, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром и т.д.) при наличии установленного сепсиса.
В предложенной Чикагской согласительной конференцией АСС/SCCM классификации для тяжелого сепсиса характерно появление признаков органно-системной дисфункции, которые могут прогредиентно нарастать и сопровождаться формированием выраженной декомпенсации с развитием синдрома полиорганной недостаточности(СПОН, Multiple Organ Failure Syndrome — MOFS).
СПОН — это клинический синдром прогрессирующей, но потенциально обратимой дисфункции двух или более органов (систем) с угрожающими нарушениями гомеостаза. Самостоятельное, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно. СПОН имеет несколько синонимов: MOF — Multiple Organ Failure, MOSF —Multiple Organ System Failure(полиорганная, системная недостаточность), MODS —Multiple Organ Dysfunction Syndrome(синдром полиорганной дисфункции). Этот синдром сопровождается системными нарушениями тканевых механизмов жизнеобеспечения, имеющими в своей основе дезорганизующий эффект медиаторов воспаления в условиях редуцированной перфузии тканей. Возникает неспособность поддерживать адекватный гомеостаз организма на органно-системном уровне. СПОН, по существу, представляет собой крайнююстепень выраженности ССВО.