Краткое содержание темы

Введение в нозологию

Болезнь — жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации функций, одна из форм сосуществования организма человека с окружающей средой. Общепринятого определения понятия «болезнь» (как и «здоровье») не существует.

Нозологическая форма (нозологическая единица, нозология)— совокупность клинических, морфологических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клинико-морфологическим проявлениями, общими подходами к лечению или коррекции состояния.

Патологический процесс — клинико-морфологические изменения, из комплекса которых складывается картина болезни (нозологической формы).

Типовые тканевые изменения — общепатологические процессы (повреждение, воспаление, нарушения кровообращения, процессы адаптации и т.п.).

Симптом — одно из клинических проявлений болезни или ее осложнений.

Синдром — характерная группа симптомов при той или иной болезни (нозологической форме).

Стадии болезни:

начало болезни (латентный период) — предболезнь (продромальный период);

собственно болезнь;

исход болезни (иногда выделяют период реконвалесценции).

Этиология — причины, факторы, которые вызывают болезнь и сообщают ей специфические черты. Проблема причинности в медицине — одна из важнейших философских проблем, и от того, как она решается, напрямую зависит лечебная методология и тактика. Существуют два полярных подхода — монокаузальный (однопричинный, от лат.causa— «причина») и кондициональный (от лат.conditio— «условие») — причины нет, есть совокупность условий развития болезни, все условия равны.

Патогенез — патофизиологический механизм развития болезни (патологического процесса).

Морфогенез — последовательность морфологических изменений, характеризующая становление и развитие болезни (патологического процесса).

Морфология болезни (патоморфология) — структурные изменения в организме на разных уровнях организации (организменный, системный, органный, тканевой, клеточный, субклеточный, молекулярный).

Клинико-морфологическое направление изучения болезней (основоположник его в нашей стране в 30-е гг. ХХ в. — И.В. Давыдовский) предполагает интеграцию клинических, патофизиологических и морфологических проявлений болезни. В настоящее время патологическая анатомия болезней объединяет изменения на всех уровнях структурной организации живого и неразрывна с клиническими дисциплинами, патологической физиологией, микробиологией, молекулярной биологией и генетикой. Поэтому ее еще называютклинической патологией.

Исходы болезни — благоприятные (полное или неполное выздоровление) и неблагоприятные (хронизация болезни, смерть). Термин «исход» используется и в отношении отдельного патологического процесса (организация, петрфикация, нагноение, генерализация и т.д.). Клиническое выздоровление обычно наступает раньше, чем морфологическое.Таким образом, структурные изменения при болезни возникают до ее клинических проявлений (результат компенсаторных реакций)и остаются либо на какое-то время, либо навсегда после их исчезновения. Понятие о«функциональных болезнях»некорректно. Представление об отсутствии морфологического субстрата болезни ранее было связано с недостаточными возможностями морфологических методов исследования.

Рецидив болезни — возврат заболевания (обострение при неполном выздоровлении),ремиссия —временное, иногда длительное значительное уменьшение проявлений болезни.

Осложнения — патологические процессы, синдромы и симптомы, патогенетически и/или этиологически связанные с болезнью, утяжеляющие ее течение и, нередко, являющиеся непосредственной причиной смерти. Границы между понятиями «проявления» и «осложнения» болезни не всегда четко определены.

По медико-социальным причинам некоторые осложнения заболеваний выделены в настоящее время в самостоятельные болезни — нозологические формы(виды церебро-васкулярных заболеваний, ишемической болезни сердца и т.д.).

Патоморфоз — изменение клинико-морфологической картины болезни под влиянием различных причин (естественный и индуцированный — лекарственный, лучевой и т.д.).

Болезни классифицируют по происхождению (этиологии и патогенезу), по топографии основных патологических проявлений (органопатология), по клиническим и/или морфологическим проявлениям, по течению, по полу и возрасту больных и т.д.

МКБ (Международная классификация болезней, травм и причин смерти) — документ, содержащий сгруппированный (классифицированный) перечень наименований отдельных нозологических единиц (болезней), травм, синдромов и симптомов, принятый ВОЗ для разработки статистических данных о заболеваемости и причинах смерти. В настоящее время действует МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10), принятая экспертами ВОЗ в 1989 г. и рекомендованная к употреблению в РФ с 1993 г. МКБ-10 ежегодно дополняется и редактируется группой экспертов ВОЗ, изменения публикуются на сайте ICD-10.

Онкологические заболевания сгруппированы также и в другой международной классификации, онкологической (МКБ-О), которая периодически пересматривается экспертами ВОЗ. МКБ-10 и МКБ-О имеют приоритет над другими классификациями болезней при оформлении медицинской документации.

Изучая заболевания на кафедре патологической анатомии, следует обратить внимание на определение отдельных болезней,их этиологию и условия развития, патогенез и морфогенез,морфологию и основные клинические проявления,исходы,осложнения,причины смерти,патоморфоз,а также их взаимосвязь с другими заболеваниями.

Заболевания органов кроветворения и лимфоидной ткани

Анемии

Анемия (общее малокровие, отгреч.αναιμία— «малокровие») — это состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина (Hb) в единице объема крови, что часто сопровождается снижением количества или объема эритроцитов, по сравнению с нормальным уровнем у людей данного возраста и пола. Анемию у мужчин диагностируют при снижении уровня гемоглобина менее 130–135 г/л, у женщин — менее 120–125 г/л. Анемии являются одной из самых распространенныхгрупп заболеваний и синдромов, которыми страдает более 2 млрд. человек. Следует различать анемию игидремию (разведение крови, например, при массивной инфузионной терапии).

Общепринятой единой классификации анемий нет. Разные классификации учитывают морфологическую характеристику эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците, этиологию и патогенез, характер течения анемии, функциональное состояние костного мозга и данные о метаболизме железа.

По этиологии и патогенезу выделяют анемии, развившиеся вследствие:

кровопотери;

недостаточной продукции эритроцитов костным мозгом (недостаточность эритропоэза);

укорочения жизни (усиленное разрушение) эритроцитов при достаточной продукции их костным мозгом.

Традиционно анемии делят по содержанию гемоглобина в эритроците или цветовому показателю:

на нормохромные;

гипохромные;

гиперхромные.

В практическом здравоохранении получило распространение деление анемий по диаметру эритроцитов, а при использовании автоматизированных анализаторов крови — по их среднему объему [mean cell volume— MCV, который в норме составляет 80–100 фемтолитров (10^–15л)]:

нормоцитарные (диаметр 7–8 мкм,MCV— 80–100 фл) — нормохромные, а(гипо)пластические, острые постгеморрагические, гемолитические, железодефицитные (начальные стадти), анемии при болезнях соедтинительной ткани, ХПН, онкологических, воспалительных, инфекционных заболеваниях и др.;

микроцитарные (менее 7 мкм,MCV<80 фл) — гипохромные, железодефицитные, гемолитические, при многих хронических заболеваниях и др.;

макроцитарные (более 8 мкм, >100 фл) – гиперхромные, В₁₂- и фолиеводефицитные, лекарственные, при алкоголизме, заболеваниях печени, ХОБЛ, реже — реакции гемолиз и острую кровопотерю и др.

Вид анемии диагностируют по характеристике эритроцитов, уровню ретикулоцитов, сывороточного железа, трансферрина, при необходимости применяют стернальную пункцию с морфологическим исследованием костного мозга и т.д. (см. схему).

Схема дифференциальной диагностики основных видов анемий

Изменения во внутренних органах при анемиях делят на специфические для видов анемий и общие, обусловленные острой или хронической гипоксией. В клинике выделяют анемический синдром— сочетание лабораторных признаков и клинических проявлений любого вида анемий. Морфологически характерными проявлениями хронической гипоксии при анемиях являются жировая дистрофия печени и миокарда. Следует помнить, что анемии являются фактором риска обострения ишемических болезней сердца вплоть до развития инфаркта миокарда.

Острая и хроническая постгеморрагические анемии (острая—нормоцитарнаяихроническая—нормо- илимикроцитарная) развиваются вследствие кровопотери. Опасна быстрая массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока.

Гемолитические анемии(нормо- имикроцитарные). Основной признак — укорочение срока жизни эритроцитов (в норме — около 120 сут). Интенсивность гемолиза значительно превышает скорость гемопоэза.

Классификация базируется:

на локализации гемолиза (внутрисосудистый и внесосудистый);

характере повреждений эритроцитов (внутреннем или внешнем воздействии, в том числе иммунного и аутоиммунного генеза);

характере заболевания (наследственном или приобретенном).

Патогномоничны общий гемосидероз и гемолитическая (надпечёночная) желтуха (внутрисосудистый гемолиз). Кожа и слизистые оболочки лимонно-желтого цвета. При анемиях, обусловленных эритроцитарными факторами (мембранопатии,энзимопатии,гемоглобинопатии,анемия при соматической мутации клеток-предшественников), лизис измененных эритроцитов происходит в макрофагах костного мозга, селезёнки и печени (гепато-спленомегалия, эти органы приобретают бурый цвет).

Дисэритропоэтические анемии— чаще встречаетсягипохромная железодефицитная анемия (микроцитарная— в периоды роста организма, при беременности и лактации из-за повышения потребности в железе, при хронической кровопотере, при синдроме мальабсорбции, при многих хронических заболеваниях). У больных типичны анемический и сидеропенический (дефицит железа) синдромы — нарушения аппетита, вкуса и обоняния, сухость кожи и слизистых оболочек, ломкость волос и ногтей, бороздчатые, плоские или вогнутой формы ногти (койлонихии), трещины в углах рта (ангулярный стоматит), глоссит, распространенный кариес, пародонтит; у части больных — атрофический гастрит (гипо- и ахлоргидрия).Сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера–Винсена, Патерсона–Келли) — синдром при железодефицитной анемии, характеризуется дисфагией (из-за образования пищеводной мембраны в его верхней трети), атрофическим глосситом («полированный» язык), очагами лейкоплакии слизистой оболочки рта и фарингоэзофагальными язвами. Повышен риск возникновения рака слизистой оболочки рта, глотки, пищевода и желудка.

Гиперхромная мегалобластная анемия (макроцитарная,анемия Аддисона–Бирмера, пернициозная анемия) — следствие дефицита витамина В₁₂и фолиевой кислоты, часто из-за снижения продукции гликомукопротеида париетальными клетками слизистой оболочки желудка — внутреннего фактора Касла (по имени английского гематолога —W.В. Castle), необходимого для их всасывания (нередко при аутоиммунном атрофическом гастрите, после гастрэктомии и т.д.). Характерен мегалобластический тип кроветворения с появлением в циркуляции мегалобластов — крупных эритроцитов с сохраненным клеточным ядром или его фрагментами (кольца Кебота и тельца Жолли). Развиваются анемический синдром, поражение ЦНС и желудочно-кишечного тракта. В ЦНС — демиелинизация длинных пирамидных путей (фуникулярный миелоз боковых и задних рогов спинного мозга), которая сопровождается двигательными расстройствами. Типичны уменьшение в размерах языка с атрофией его сосочков (гунтеровский глоссит, «лакированный» язык), атрофический гастрит, язвы слизистой оболочки тонкой кишки, спленомегалия, жировая дистрофия печени и миокарда, реже — гемолитическая желтуха.

Если эритропоэтические клетки костного мозга не способны использовать витамин В₁₂, фолиевую кислоту и железо, то возникаетахрестическая анемия (анемия от неиспользования).

Апластическая (гипопластическая)анемия (нормоцитарная) — выраженное угнетение костномозгового кроветворения с развитием панцитопении. Во всех костях скелета обнаруживается желтый костный мозг (атрофия и липоматоз). Типичны анемический, геморрагический и инфекционный синдромы.

Постгеморрагические и гемолитические анемии относят к анемиям с эффективным гемопоэзом, а дисэритропоэтические и апластическую — с неэффективным эритропоэзом.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей — это клональные разрастания трансформированных (в результате мутации) клеток гемо- или лимфопоэза. Дифференцировка трансформированных клеток может быть блокирована или сохранена.

Классификация. В основу положены соответствие опухолевых клеток нормальным клеткам определенного гистогенеза и уровня дифференцировки, область первичной локализации новообразования, масса опухолевой ткани и темпы ее прироста, клиническая картина, данные иммунологического, молекулярно-биологического и генетического исследования.

Диагноз устанавливается при морфологическом (гистологическом, цитологическом) исследовании костного мозга, периферической крови и лимфоидных органов с иммунофенотипированием (определением молекулярной структуры клеток с помощью проточной цитофлуориметрии или иммуногистохимического метода), цитогенетическим, молекулярно-генетическим, молекулярно-биологическим исследованиями.

В зависимости от локализации первичных поражений опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей делят на лейкозы (лейкемии) илимфомы. При лейкозах первично поражается костный мозг. Лимфомы развиваются в центральных и периферических лимфоидных органах, реже — в других органах и тканях. В классификации объединены некоторые лимфомы и соответствующие им лейкозы (лимфобластная лимфома и острый лимфобластный лейкоз, лимфома из малых лимфоцитов и хронический лимфолейкоз), поскольку они представляют собой биологически одни и те же опухоли, различающиеся только местом первичной локализации. Кроме того, первым проявлением миелолейкоза может быть разрастание лейкозных клеток вне костного мозга.

При лейкозах клетки опухоли вытесняют нормальный гемопоэз из костного мозга, что приводит к развитию костномозговой недостаточности (анемия, вторичный иммунодефицит и геморрагический синдром). Это проявляется язвенно-некротическими изменениями слизистых оболочек, геморрагиями, инфекционно-воспалительными процессами.

Преодолевая гемато-энцефалический барьер, лейкозные клетки могут формировать периваскулярные пролифераты в ЦНС (нейролейкоз).

По гистогенезу лейкозы делят на миелоидные и лимфоидные, по степени дифференцировки клеток (способности клеток к созреванию) — наострые и хронические.

При острых лейкозах лейкозный клон состоит преимущественно избластов. Диагноз острого лейкоза устанавливается при наличии в костном мозге не менее 20% бластов. Обычно опухолевые клетки выходят из костного мозга в периферическую кровь, где и могут быть обнаружены (лейкемическая фаза). Ей предшествуеталейкемическая фаза.

Классификация. Острый лимфобластный лейкоз из предшественников В- или Т-лимфоцитов; острый миелобластный лейкоз (с минимальной дифференцировкой, без созревания, с частичным созреванием), миеломонобластный, монобластный, эритробластный и мегакариобластный; острые миелоидные лейкозы со стойкими цитогенетическими аномалиями (промиелоцитарный и др.).

В крови для острых лейкозов характерен феномен «лейкемического провала» с наличием бластных и зрелых форм клеток при отсутствии промежуточных клеток созревающего пула.

Острый лимфобластный лейкоз встречается чаще у детей, характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга, лимфоузлов, селезёнки и тимуса.

Острый миелобластный лейкоз встречается во всех возрастных группах, характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга, печени, селезёнки, лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, лёгких.

Причины смерти при острых лейкозах — кровотечения, кровоизлияния в мозг, анемия, интоксикация, инфекции.

При хронических лейкозах стволовые клетки опухоли сохраняют способность к созреванию. Опухолевый клон состоит из клеток всех стадий дифференцировки — от бластов до зрелых форм. В основу классификации, также как и при острых лейкозах, положен гистогенетический принцип, степень дифференцировки и фенотип клеток.

Классификация хронических лейкозов: лимфоидного генеза (из В- и Т-клеток); миелоидного происхождения (хронические миелопролиферативные заболевания) — хронический миелоидный (миелоцитарный) лейкоз (миелолейкоз), истинная полицитемия (Вакеза–Ослера), хронический (идиопатический) миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия.

Хронические лейкозы лимфоидного происхождения: В-клеточные — хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз), пролимфоцитарный, волосато-клеточный; хронический Т-клеточный лейкоз. Особое место занимаютплазмоклеточные опухоли (миеломная болезнь и др.). Это опухоли, состоящие из терминально дифференцированных В-клеток (плазмоцитов), с очаговым или диффузным ростом в костном мозге, но без выхода опухолевых клеток в периферическую кровь.

Хронические лейкозы миеломоноцитарного происхождения: хронический миеломоноцитарный лейкоз (в классификации ВОЗ относится к миелопролиферативным/миелодиспластическим процессам).

Хронический миелолейкоз является опухолью со стойкой цитогенетической аномалией — транслокацией участков хромосом 9 и 22 — «филадельфийская хромосома» (у 100% больных).Стадии болезни — начальная, развернутых проявлений (хроническая), акселерации, бластного криза. Начиная со стадии развернутых клинических проявлений развиваются изменения костного мозга, гепато- и спленомегалия. В печени лейкозные инфильтраты располагаются по ходу синусоидов, а в селезёнке — в красной пульпе.

В крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, количество бластов не превышает 2%. Бластный криз — появление в крови значительного количества бластных (недифференцированных) клеток.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз) характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга; лимфатических узлов, которые резко увеличиваются в размерах, сливаются между собой в пакеты; печени (преимущественно по ходу портальных трактов) и селезёнки. В периферической крови отмечается лейкоцитоз (до 100×10⁹и более), снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов и (при использовании очень чувствительных методов) парапротеинемия — обычно IgM. Часты аутоиммунные осложнения (гемолитическая анемия). Два основных варианта течения заболевания — «тлеющий» и прогрессирующий (активный). При прогрессии заболевания нередко происходит трансформация в крупноклеточную лимфому.

Причины смерти больных хроническими лейкозами — инфекции, интоксикация, кровотечения и др.

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого–Калера) — опухолевая моноклональная пролиферация плазматических клеток с продукцией моноклоновых иммуноглобулинов (парапротеинов) или их фрагментов.

Ранее плазмоклеточные опухоли, в том числе миеломную болезнь, классифицировали как парапротеинемические гемобластозы (лейкозы), основываясь на преимущественном и первичном поражении костного мозга, сейчас их принято относить к лимфомам из зрелых В-клеток. Кроме множественной миеломы, при которой возникают множественные остеолитические поражения костного мозга различных костей, к ним относят плазмоцитому, для которой характерны солитарные узлы, как в костном мозге, так и экстрамедуллярные. В крови накапливаются продукты синтеза опухолевых клеток — парапротеины (М-компонент — чаще IgG и IgA, их легкие и тяжелые цепи). В моче определяется белок Бенс–Джонса (парапротеины), накопление которого приводит к развитию миеломной нефропатии.

Осложнения миеломной болезни — патологические переломы костей, вторичный (AL) амилоидоз, хроническая почечная недостаточность, вторичный иммунодефицитный синдром и связанные с ним инфекционные осложнения.

Лимфомы — это первичные регионарные опухоли лимфоидной ткани. Опухоль может локализоваться в лимфатических узлах, селезёнке, тимусе, лимфоидной ткани респираторного и желудочно-кишечного тракта, в том числе в глотке, слюнных железах, реже — в других тканях и органах. При прогрессии опухоли развивается опухолевая инфильтрация костного мозга и в ряде случаев опухолевые клетки выходят в периферическую кровь (лейкемизация).

Хотя принят термин «злокачественные лимфомы» (устар. — лимфосаркомы), однако понятий «доброкачественные лимфомы» и «лимфосаркомы» в современных классификациях нет. В классификации выделяют более 30 различных видов лимфом. Точный диагноз определяет терапевтическую тактику, которая различна для разных лимфом.

Классификация: лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз); лимфомы из В-клеток; лимфомы из Т- и NK-клеток. Последние две группы лимфом традиционно обозначают терминомнеходжкинские лимфомы. Среди В- и Т/NК-клеточных лимфом выделяют опухоли из клеток предшественников (лимфобластные лимфомы/лейкозы) и периферических (зрелых) клеток.

При определении клинической стадии лимфомы учитывается распространенность процесса и тяжесть клинических проявлений.

Стадия I. Поражение лимфоузлов в одном регионе (I) или наличие одного экстранодального очага (I E).

Стадия II. Поражение лимфоузлов двух и более регионов по одну сторону от диафрагмы или с вовлечением экстранодальной локализации по ту же сторону от диафрагмы (II E).

Стадия III. Поражение лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы (III) с наличием одного экстранодального очага (III E) или селезёнки (III S).

Стадия IV. Диффузное (диссеминированное) поражение одного или нескольких экстранодальных органов или тканей.