vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

Т РИ ХИ НЕЛЛЕЗ

служит для кого-то пищей. Личинка может сохраняться годы, но через несколько лет (3—5 и позже) начинается обызвествление ее капсулы, что приводит к гибели находящихся в ней личинок.

Как видим, трихинелла — весьма своеобразный паразит, при зара123 жении которым в одном организме паразитируют личиночная и поло123 возрелая стадии гельминта, т.е. зараженный человек (или животное) становятся одновременно окончательным и промежуточным хозяином трихинелл.

Клиника. Инкубационный период при трихинеллезе варьирует от 1 дня до 4—5 нед в зависимости от интенсивности инвазии. Как правило, длительность инкубационного периода обратно пропорциональна тя123 жести болезни: чем он короче, тем тяжелее протекает трихинеллез. За123 болевание обычно начинается внезапно, бурно, что связано с появле123 нием в крови мигрирующих личинок.

Кардинальными признаками трихинеллеза являются отеки век и ли123 ца (синоним трихинеллеза — «одутловатка»), мышечная боль, лихорад123 ка, полиморфная зудящая сыпь, значительное повышение содержания эозинофилов в крови. Нередко появляется сухой кашель с астматичес123 ким компонентом. Характерны миалгия различной локализации, появ123 ляющаяся уже в первые дни болезни: больных беспокоят сильная боль в мышцах глазных, жевательных, языка, спины, нижних конечностей. Эта боль, как правило, отсутствует в покое и возникает при малейшем движении больного или пальпации мышц.

Одновременно появляется лихорадочная реакция, достигающая 39—40 °С уже в первые дни болезни, она может сохраняться в течение 2—3 нед. Лихорадка чаще ремиттирующего, реже — постоянного или интермиттирующего типа. Иногда заболевание протекает с субфебри123 литетом. Кожные высыпания эритематозно-папулезного характера, иногда геморрагического, как правило, локализуются они на внутрен123 ней поверхности конечностей, на туловище. Отеки с области лица, шеи быстро распространяются на туловище и конечности.

Различают стертое, легкое, среднетяжелое и тяжелое течение бо123 лезни.

При стертом течении на фоне кратковременного субфебрилитета и незначительной мышечной боли появляются небольшая пастозность лица, невысокая эозинофилия. Кишечные проявления отсутст123 вуют.

При легком течении заболевание начинается с внезапного повыше123 ния температуры (иногда до 39 °С), которая может сохраняться на бо123 лее низком уровне еще в течение 7—10 дней. В течение всего периода болезни (до 2 нед) держатся умеренная мышечная боль, одутловатость лица, иногда больные отмечают першение и даже боль в горле. Количе123 ство эозинофилов в крови может достигать 20 %.

При среднетяжелом течении внезапно возникающая высокая тем­

ТР И ХИ НЕЛЛЕЗ

Процесс выздоровления идет быстро (при легком и стертом тече321 нии) и может затягиваться до 6—12 мес (при тяжелом течении).

Иногда (редко) через 3—6 мес после выздоровления наступает реци123 див трихинеллеза (повышение температуры, отеки, усиление мышеч123 ной боли), обусловленный личиночными формами. Протекает рецидив, как правило, легче.

Осложнения. Осложнения развиваются в основном при тяжелом те123 чении трихинеллеза. Угнетение иммунной системы, особенно выра123 женное в ранней стадии, может сопровождаться присоединением или активацией бактериальной инфекции. Сердечно-сосудистая недост а123 точность, циркуляторные коллапсы чаще возникают у людей пожило123 го возраста. Тяжелое поражение сердца, легких, ЦНС является основ123

ной причиной смерти. Могут развиваться длительно сохраняющиеся психические расстройства на фоне дистрофических изменений в ЦНС. При тяжелом течении почти закономерно возникают изменения

в печени в виде белковой и жировой дистрофии, но в большинстве слу123

чаев они полностью исчезают после соответствующего лечения. Очаго123 вые изменения в легких могут завершаться формированием фиброза.У отдельных больных выявляются признаки эрозивно-язвенного гастро123 дуоденита. При тяжелом течении могут возникать флеботромбоз сосу123

дов конечностей, тромбоз сосудов головного мозга с развитием геми- и параплегий.

Исходы. При неосложненном трихинеллезе прогноз вполне благо123 приятен. При тяжелом течении с органными и системными поражени123 ями летальность может достигать 10—30 %.

Методы диагностики. Общеклинические методы. При исследова123

нии крови выявляют эозинофилию — от 10—12 % (при легком течении) до 80—90 % (при тяжелом). Рецидивы и кризы сопровождаются нарас123 танием эозинофилии. Повышенное количество эозинофилов может со123 храняться и после исчезновения клинических симптомов. При легком течении число лейкоцитов остается нормальным, при тяжелом — опре123 деляют лейкоцитоз и даже гиперлейкоцитоз (до 30 • 109/л —40 • 109/л) в сочетании с резко увеличенной СОЭ.

При исследовании мочи обнаруживают лихорадочную протеинурию

иальбуминурию.

Вкале при тяжелом течении могут появляться слизь, кровь (может обнаруживаться даже макроскопически).

Биохимические исследования позволяют выявить гипопротеине-

мию (в основном за счет уменьшения количества альбуминов), повы123 шение активности альдолазы. Уровень трансаминаз существенно не изменяется даже при тяжелом течении трихинеллеза. Тяжелое течение сопровождается выраженными изменениями в системе гемостаза. Био123 химические показатели отражают тенденцию к гиперкоагуляции. При

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

796

особо тяжелом течении может развиться ДВС-синдром с соответству321 ющей динамикой показателей.

Специфическая диагностика. Подтвердить диагноз можно обнару123 жением личинок трихинелл в мясе от подозреваемого источника зара123 жения или в биоптате мышцы больного (что редко практикуется). Из серологических методов применяются РСК на холоду (с 4—5-й неде123 ли), РНГА, РИФ, РЭМА, реакция кольцепреципитации (положительная со 2—3-й недели заболевания), реакция микропреципитации на живых личинках. Серологические реакции обязательно должны ставиться в динамике. Максимальное содержание антител выявляют на 4—12-й не123 деле болезни.

Дополнительные методы. При рентгеноскопии можно обнару123 жить мигрирующие очаги в легких. В отдаленный период (спустя 3 го123 да и позже после перенесенного заболевания) при рентгенографии мышц можно выявить инкапсулированные личинки в виде мелких обызвествленных образований. КГ позволяет определить характер и степень тяжести повреждения мышцы сердца.

Критерии диагноза. Основанием для постановки диагноза «трихи123 неллез» могут послужить следующие признаки, особенно при сочета123 нии их:

—соответствующий эпидемиологический анамнез (употребление в пищу термически слабо обработанного мяса диких животных или до123 машних животных, не прошедшего санитарного контроля);

—групповой характер заболевания (чаще семейный);

—острое внезапное начало, лихорадка;

—выраженный аллергический компонент, при котором одутлова123 тость лица встречается чаще, чем кожные высыпания;

—выраженная мышечная боль;

—полисистемность поражений с преобладанием симптомов пора123 жения сердца, легких, ЦНС над кишечными проявлениями;

—эозинофилия (гиперэозинофилия) с лейкоцитозом. Гельминтологические исследования безрезультатны. Подтверждают

диагноз лишь серологическими исследованиями в динамике, исследо123 ванием биоптатов мышц больных (редко), а если возможно — исследо123 ванием мяса животного, послужившего причиной заболевания (трихинеллоскопия).

Дифференциальный диагноз. В острой стадии трихинеллез необхо123 димо дифференцировать с другими гельминтозами. Основными от123 личиями трихинеллеза от миграционной стадии других нематодозов являются:

—наличие соответствующего эпидемиологического анамнеза;

—часто групповой характер заболевания (преимущественно семей123 ный) ;

—наличие в клинической картине отека лица, миалгии, системного

Т РИ ХИ НЕЛЛЕЗ

797

васкулита с геморрагиями в кожу, глаза, появление общих неврологи321 ческих расстройств, что не характерно для других нематодозов.

Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике трихинеллеза с острой стадией трематодозов, протекающих в ви123 де групповых заболеваний. Однако, кроме различий в эпидемиологиче123 ском анамнезе, трематодозы имеют и клинические отличия;

—значительно менее выражены отечный синдром и миалгия;

—типичные, обусловленные локализацией возбудителя, органные

поражения (при описторхозе, фасциолезе, клонорхозе наблюдаются признаки диффузного поражения печени, а при парагонимозе — зна123 чительные и стойкие поражения легких).

В случаях возникновения одиночных заболеваний трихинеллезом дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопрово123 ждающимися различными аллергическими реакциями (крапивницей, отеком Квинке, дерматомиозитом и т.д.). Отличительными особенно123 стями отека Квинке является отсутствие лихорадки, признаки пора123 жения различных органов и общетоксические проявления более огра123 ничены. При дерматомиозите развитие болезни более постепенное, появляется своеобразная гиперемия лица, не характерная для трихи123 неллеза; позже развиваются дистрофические изменения в коже, отсут123 ствуют личинки трихинелл.

Лечение. Больные трихинеллезом подлежат госпитализации. Пока123 заниями к назначению этиотропной терапии является выраженная клиническая картина: высокая температура, значительные отеки, ин123 тенсивная мышечная боль. Препаратами выбора являются вермокс (мебендазол) и минтезол (тиабендазол) (см. Лечение нематодозов). Препараты действуют на паразитов на всех стадиях их развития, но значительно слабее на инкапсулированных личинок. Поэтому более выраженный терапевтический эффект получают при назначении пре123 паратов в первые 2—3 нед инвазии. На фоне назначения этиотропных препаратов наблюдается массовая гибель трихинелл в мышцах и кише123 чнике, что может проявиться усилением клинических проявлений бо123 лезни (увеличение отека, миалгии и др.).

В связи с этим рекомендуют назначать одновременно глюкокорти123 костероиды — преднизолон в суточной дозе 30—80 мг или дексаметазон в суточной дозе до 6—10 мг. В качестве десенсибилизирующих средств применяют димедрол, супрастин, пипольфен.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают из стационара после исчезновения отечного и аллергического синдромов, восстановления двигательной способности, нормализации показателей ЭКГ, исчезновения изменений в легких.

После тяжелого течения инвазии, а также при наличии остаточных клинических признаков болезни и изменений ЭКГ больные подлежат

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

798

диспансерному наблюдению в течение 12 мес или до нормализации со321 ответствующих показателей.

Профилактика. Необходима тщательная трихинеллоскопия всех туш свиней на мясокомбинатах и убойных пунктах. При обнаруже123 нии в мясе личинок трихинелл всю тушу направляют на техническую утилизацию. Важным мероприятием является ограничение возмож123 ности заражения трихинеллезом свиней, что достигается проведени123 ем на свинофермах систематической дератизации, своевременного захоронения трупов павших животных. Для исключения случайного заражения свинину или мясо диких животных следует употреблять только после тщательной термической обработки: куски не толще 2,5 см варить в течение 3 ч. Основным в профилактике трихинеллеза яв123 ляется разрыв эпидемиологических и эпизоотологических звеньев в круговороте трихинелл.

ЛЕЧЕНИЕ НЕМАТОДОЗОВ

Л Е Ч Е Н И Е Н Е М А Т О Д О З О В

При лечении глистных инвазий, вызываемых круглыми гельминта123 ми, применяют в основном одни и те же препараты. Только в некото123 рых случаях курсовые и разовые дозы отличаются (табл. 39).

Т а б л и ц а 39. Антигельминтные препараты, применяемые при лечении

гельминтозов, вызываемых круглыми гельминтами (нематодами)

Примечание. « + » — препарат показан; «—» — препарат не показан.

Приведенные ниже препараты для лечения нематодозов даются в дозах для взрослых.

Пиперазин (пиперазина адипинат) — эффективен при аскаридозе и энтеробиозе. Действует на половозрелые и неполовозрелые особи. Препарат малотоксичен, его применение не требует предварительной подготовки и специальной диеты.

При аскаридозе назначают внутрь по 1,5—2 г препарата в таблетках на прием 2 раза в день через 1 ч после еды. Курс лечения — 2 дня, при склонности к запорам в конце курса лечения можно дать солевое сла123 бительное.

При энтеробиозе курс лечения составляет 5 дней, доза и схема

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

800

назначения препарата те же, что и при аскаридозе. При необходи321 мости проводят 2—3 курса лечения с интервалом между ними 7 дней. Во время перерыва можно назначать очистительные клизмы на ночь для удаления остриц из прямой кишки. Эффективность од123 ного курса дегельминтизации — 90—95 %, при повторных курсах — до 100 %.

Нафтамон (алкопар) — эффективен при аскаридозе, энтеробиозе, трихоцефалезе, анкилостомидозах. Выпускается в двух лекарственных формах:

—таблетки нафтамона «К», покрытые оболочкой, растворимой в верхних отделах кишечника, то есть в месте локализации аскарид и ан123 килостом;

—таблетки нафтамона, растворимые в кишечнике (в нижних отде123

лах тонкой кишки или в верхнем отделе толстой), то есть в месте ос123

новной локализации власоглава. Суточная доза — 5 г. Всю дозу прини123 мают одномоментно натощак за 2—3 ч до завтрака или через 2—3 ч по123 сле ужина, смешав препарат с 50 мл сахарного сиропа. Нафтамон ока123 зывает послабляющее действие, поэтому слабительное не назначают. Противопоказан препарат при заболеваниях печени.

Курс лечения при аскаридозе составляет 1—2 дня, анкилостомидо123 зах — 3—5 дней; энтеробиозе — 2—5 дней; трихоцефалезе — до 5 дней. При необходимости курс лечения можно повторить через 2—3 нед.

Декарис (левамизол) — наиболее эффективен при лечении аскари123 доза, стронгилоидоза, в меньшей степени — при анкилостомидозах.

Механизм действия препарата связан с нарушением им биоэнергети123 ческих процессов у гельминта. Назначают в виде таблеток однократно перед сном в дозе 150 мг. Специальной подготовки больного перед приемом препарата не требуется. Основное противопоказание к на123 значению препарата — беременность. Эффективность лечения — 80—95 %.

Комбантрин (пирантел) — эффективен при аскаридозе, энтеробио123 зе, анкилостомидозах, в меньшей степени — при трихоцефалезе.

При аскаридозе и энтеробиозе комбантрин назначают однократно из расчета 10 мг/кг массы тела.

При анкилостомидозах и сочетании их с аскаридозом комбантрин назначают по 10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3 дней или по 20 мг/кг 1 раз в сутки в течение 2 дней.

Слабительное не назначают. Предварительной подготовки больного не требуется. Перед проглатыванием таблетку нужно тщательно раз123 жевать. Противопоказан при беременности.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

802

лудок. Противопоказание к этому методу лечения: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Курс лечения — 1—2 дня.

При трихоцефалезе увлажненный кислород в дозе 1500 мл медленно вводят per rectum через 1 ч после очистительной клизмы. Обычно эту процедуру проводят перед сном, так как после нее больной в течение 2—2,5 ч должен лежать. Курс лечения составляет 5—7 дней. Противо123 показаниями к назначению кислорода являются заболевания кишечни123 ка (язвенный колит, опухоли), беременность, менструация.

Метод можно рекомендовать при плохой переносимости химиопре123 паратов.

Цветки полыни (при аскаридозе) и цветки пижмы (при энтеробио123 зе, аскаридозе) рекомендует использовать народная медицина. Однако более удобно использовать вышеперечисленные антигельминтные пре123 параты.