Кожвен

Метастази меланоми. На І і II стадіях захворювання частота ме1 аі 14 зування меланоми становить 15-26 96. Поширення пухлини відбув» і н а в такому порядку: первинна меланома метастази в регіонарні лімф. >у і ли -> віддалені метастази. Віддалені метастази можуть з'явитися за ІНДІ у І ності регіонарних. Це означає, що метастазування проходить гематити ним шляхом. Меланома метастазує в будь-які органи, у тому числі в леї пні (у 18-36 % випадків), печінку (14-29 %), головний мозок (12-20 кістки (11-17 96) і кишечник (1-7 96). Проте найчастіше перші метаї іаіи з'являються у віддалених лімфовузлах, на шкірі і в підшкірній кліткошші (42-57 96).

Лікування: біопсія та хірургічне лікування. Оптимальний спосіб —• тотальна біопсія; відстань від краю пухлини до меж резекції повинна СТ| новити від 1 - 2 мм до 3 - 4 см.

Якщо тотальна біопсія неможлива, наприклад, через великі розміри утворення, можна обмежитися інцизійною або пункційною біопсії і. • При інцизійній і пункційній біопсії: якщо пухлина виступає над повер» нею шкіри, вибирають найвищу ділянку, якщо вона плоска — найтемні шу.

Ад'ювантна хіміотерапія проводиться хворим з високим ризиком рг цидиву (тобто із стадіями захворювання ІІЬ і III) після хірургічного ви далення первинної пухлини і всіх виявлених метастазів.

При віддалених метастазах (стадія IV) лікування має паліативний >а рактер. Непогані результати дає видалення доступних для хірургічного втручання метастазів. Застосовують моно- і поліхіміотерапію. Проте на IV стадії захворювання всі хіміотерапевтичні схеми малоефективні: ремі сія виникає менш ніж у 20 % випадків, а виживаність не змінюється. Про менева терапія має лише паліативну діїо. Перспективнішим є спрямоване опромінення метастазів у-частками (гама-ніж).

Прогноз. Основним критерієм прогнозу при меланомі є поширеність пухлинного процесу. Якщо меланома діагностована лише у стадії первин ної пухлини, то 5-річна виживаність становить 69-85 96, при метастатичному лшфогенному поширенні процесу — менше 50 96, а за наявності віддалених метастазів одиничні хворі живуть до 3-х років.

250

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

З НАВЧАЛЬНОЇ ДИСЦИПЛІНИ «ДЕРМАТОЛОГІЯ І ВЕНЕРОЛОГІЯ»

1. МЕТОДИКА ВИЗНАЧЕННЯ ДЕРМОГРАФІЗМУ

Дермографізм є судинною реакцією шкіри на механічне подразнення, що викликається лінійним тиском на шкіру тупим предметом. Нормальний дермографізм характеризується утворенням широкої рожевочервоної смуги, зникаючої через 1 - 3 хв. При червоному дермографізмі з'являється широка смуга, що виступає над рівнем шкіри, тримається до 15-20 хв, супроводжується легким свербежем (екзема, псоріаз). При білому дермографізмі через 15-20 с з'являється біла смуга, яка зникає через 5-10 хв. (нейродерміт, почесуха, атопічний дерматит). При змішаному дермографізмі червона смуга змінюється білою. Уртикарний дермографізм проявляється у вигляді різких широких смуг, що виступають над рівнем шкіри. Зберігається протягом 30-40 хв.

2. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ ДІАСКОПІЇ

Діаскопія (вітропресія) здійснюється шляхом натискання на елемент предметним склом або скляним шпателем і дає можливість диференціювати запальну пляму від незапальної (геморагічної, пігментної). Запальна пляма при діаскопії блідне, а незапальна майже не змінюється.

3. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ ПАЛЬПАЦІЇ

Пальпація — важливий діагностичний прийом, що вимагає певних навичок і практики. Пальпаторно визначають еластичність і тонус шкіри. При цьому потрібно пам'ятати, що в нормі еластичність і тонус шкіри на різних ділянках загального покриву у однієї і тієї ж людини не однакові. Враховують також вікові зміни шкіри: зниження тургору й еластичності у літніх людей. Необхідною є пальпація при гіпереластичній шкірі. Пальпаторно можна визначити підвищення або пониження температури шкіри (бешихове запалення, глибока стафілодермія, еритродермія, хвороба Рейно, склеродермія тощо), розташування елементу (епідерміс, дерма, підшкірна клітковина), його розміри, форму, консистенцію, спаяність з прилеглими тканинами, болючість. При набряку визначають його інтенсивність. Також пальпаторно визначають наявність симптомів флюктуації (абсцес, гідраденіт) і відсутність болючості (твердий шанкр).

251

4. МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ ТАКТИЛЬНОЇ, ТЕМПЕРАТУРНОЇ І БОЛЬОВОЇ ЧУТЛИВОСТІ ШКІРИ

Для визначення тактильної чутливості користуються пензликом грудочкою вати, яку прикладають до певної ділянки шкіри, пацієнт не і ю винен бачити руки лікаря, а повинен сказати про свої відчуття.

Для визначення температурної чутливості користуються двома гіробір ками, які наповнені холодною і теплою водою Цими пробірками по че|м( торкаються до поверхні шкіри і питають пацієнта про відповідне відчуі і н

Для визначення больової чутливості користуються будь-яким гострим предметом (найчастіше це звичайна голка), яким легко натискають на ді лянку шкіри і запитують пацієнта про больові відчуття.

5. МЕТОДИКА ВИЗНАЧЕННЯ ТУРГОРУ І ЕЛАСТИЧНОСТІ ШКІРИ

Виконується пальцями (пальцями беруть шкіру в складку), а також шля хом погладжування шкіри і натискання на неї. Про тургор і еластичніс п. шкіри можна говорити за швидкістю розпрямлення складки на тилі кисті, При хорошому тургорі вона розправляється вмить, при зниженому і у лю дей похилого віку — тримається до кількох хвилин. Шкіра з достатнім тонусом — гладка, зморшок немає, шкірну складку утворити важко. Шкіра із зниженим тонусом — присутні зморшки, шкірну складку утворити можна, є локальні вогнища в'ялої шкіри на обличчі. Атонічна шкіра — стоншена, в'яла, постійні зморшки, в'ялість особливо виражена в параорбітальній і пе ріоральній ділянках, де складки утворюються самостійно.

6. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ ЗІШКРЯБУВАННЯ (ГРАТАЖ)

Зішкрябування (гратаж) — поширений діагностичний прийом у дер матовенерології. Виконується наочним склом або тупим скальпелем. За допомогою цього методу можна виявити лущення шкіри, визначити його характер (мукоподібне, висівкоподібне, дрібнопластинчасте, великими пластинками), щільність прикріплення лусочок до поверхні шкіри. За допомогою зішкрябування визначається спаяність лусочок і кірочок з елементами шкірної висипки, ступінь сухості або вологості кірочок, характер поверхні шкіри під ними. Інколи при зішкрябуванні відзначається болючість (симптом Беньє-Мещерського при дискоїдному червоному вовчаку). Метод застосовується при псоріазі, для якого типові феномени «стеаринової плями», «псоріатичної або термінальної плівки» і «точкової кровотечі» або «кров'яної роси», при різнокольоровому (висівкоподібному) лишаї, парапсоріазі. Слід застерегти від проведення зішкрябування нігтем, оскільки при цьому можливе зараження (дерматомікоз, папульозний сифілід).

252

1. МЕТОДИКА ПОСТАНОВКИ ШКІРНИХПРОБ

Шкірні проби є загальновизнаним ме'одом етіологічної діагностики алергічних дерматозів. Основними ціляли шкірних проб є: виявлення основних алергенів, не встановлених за даними анамнезу, і підтвердження наявності алергенів, передбачуваних на пдставі даних анамнезу.

Краплинна шкірна проба. На шкіру вїутрішньої поверхні передпліччя (вільну від висипки) наносять краплі досліджуваної речовини різної концентрації'. Паралельно ставиться контрольна проба з ізотонічним розчином хлориду натрію або дистильованою водою (рсйчинник). Результати реєструють через 20 хвилин, 24 і 48 годин з моменту нанесення речовини. При позитивній реакції на місці краплі розчину розвиваються еритема, набряк, папули, везикули, при негативній реакції можна провести чутливішу компресну пробу.

Компресна проба. На внутрішній поверхні передпліччя шкіра обробляється 70 % спиртом для знежирення. Краплю досліджуваної речовини наносять на марлеву серветку площею 1 см2, складену в 4 - 6 шарів. Підготовлену серветку накладають на передпліччя, накривають компресним папером 2x3 см і фіксують лейкопластирем. Проба оцінюється через добу, а за наявності скарг ще раніше. Повторний контроль проводять через 24-72 години. Позитивна реакція виявляється по-різному — від невеликої еритеми або одиничної висипки до розлитої еритеми з набряком і везикуляцією, що значно виходить за межі тестопласту. Оцінка краплинних і компресних проб виконується згідно з наведеною таблицею 6.

Скарифікаційна шкірна проба. На внутрішній поверхні передпліччя шкіра обробляється 70 % спиртом. На відстані 4 - 5 см один від одного за допомогою туберкулінового шприца наносять окремо по краплям речовину, розчинник і 0,01 % розчин гістаміну в стерильному фізіологічному розчині в співвідношенні 1:10. Стерильним скарифікатором (віспоще-

253

пильним ланцетом, ін'єкційною голкою) над краплею проводять по шкірі дві паралельні подряпини завдовжки по 5 мм з проміжком між ними 3 мм без пошкодження кровоносних судин шкіри. Через 5-10 хв. краплі знімають стерильними ватними тампонами, які беруться, як і скарифікатори, окремо для кожної краплі. Реакцію «читають» через 15-20 хвилин (негайний тип алергічної реакції) за наведеною таблицею 7.

Внутрішньопікірна проба. Для кожного алергену необхідний окремий туберкуліновий шприц і тонка голка з коротким вістрям. Дотримуються всіх умов, як і при скарифікацшній пробі. Шкіру натягують донизу, голку вводять під невеликим кутом до поверхні шкіри, аби отвір її повністю сховався в епідермісі. Відстань між точками введення — 4 - 5 см, об'єм лікарського препарату і рідини для розведення препарату — 0,02 мл, що відповідає папулі розміром 2 мм у діаметрі. Враховують реакцію через 15-20 хвилин і 24 години за таблицею 8.

Слід зазначити можливість псевдопозитівних і псевдонегативних реакцій при проведенні шкірних проб.

8. МЕТОДИКА ВИЯВЛЕННЯ КОРОСТЯНИІ ХОДІВ

Для виявлення коростяних ходів викоркгговують простий і доступний метод: уражену ділянку шкіри змащукть спиртним розчином йоду або яким-небудь аніліновим фарбником. Фарба заходить у лінійну щілину, що залишає самка кліща під час свого просуіання, і чітко контурує її у вигляді забарвленої лінії завдовжки 3 - 5 мм. Ііколи лінія (хід) буває переривистою (пунктирною), що залежить від зісмічення каналу яйцями або екскрементами кліща.

9.МЕТ0ДИКА ЛАБОРАТОРНОЇ ДІАГН0С1ИКИ КОРОСТИ

Діагностика паразитарного захворюванія шкіри — корости — має на увазі виявлення кліща в коростяному ход. Способів вилучення коростяного кліща кілька. Найбільш традиційним способом є метод вилучення кліща голкою із сліпого кінця коростяного ходу, у тому місці, де видна чорна точка — самка кліща. Для вилучення кліца необхідно просунути голку у напрямі коростяного ходу, що зазвичай призводить до прикріплення

13. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ ЛЮМІНЕСЦЕНТНОЇ ДІАГНОСТИКИ ЗА ДОПОМОГОЮ ЛАМПИ ВУДА

Лампа Вуда — портативна ртутно-кварцова лампа спеціальної конструкції, для затримки довгохвильової частини променя в ній використовують фільтр Вуда — скло, імпрегноване солями нікелю. Діагностика проводиться в темному приміщенні. При дослідженні осередків ураження шкіри або волосистої частини голови в променях лампи Вуда спостерігатиметься свічення різного забарвлення, зокрема: при мікроспорії волосистої частини голови — яскраво-зелене свічення; при висівкоподібному лишаї волосистої частини голови — жовто-коричневе; при еритразмі — червоно-коралове.

14. МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ НА ГРИБКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Для отримання надійних результатів лабораторної діагностики грибкового захворювання важливе значення має вірна техніка взяття матеріалу для мікроскопічного дослідження і посіву. Слід брати для дослідження, по можливості, патологічний матеріал. Так, у хворих з вогнищами ураження на шкірі проводять зішкрябування лусочок або уривків мацерованого рогового шару за допомогою скальпеля або гострої ложечки переважно з периферичної зони вогнища. Дослідженню підлягають покришки міхурців і пустул, які захоплюють за допомогою епіляційного пінцета. Гострою ложечкою або скальпелем можна узяти для дослідження також наліт із слизової оболонки порожнини рота, статевих органів. При цьому слід брати матеріал по можливості з глибини складок, з дна борозен. За наявності виразкових уражень, покритих кірочками або папіломатозними розрощуваннями, матеріал для дослідження слід брати переважно з-під нависаючих країв виразки, з периферичного валика, що оточує виразку.

При узятті ураженого грибком волосся рекомендується помістити хворого перед джерелом світла з таким розрахунком, щоб бачити обломані волоски, не в падаючому, а в прохідному світлі. Слід мати на увазі, що уражене грибком волосся не лише обламується, але і втрачає еластичність і часто змінюється в кольорі. Якщо провести пальцем або шпателем кілька разів по поверхні вогнища ураження, то уламки волосся займають вертикальне положення і стають помітнішими серед маси здорового волосся.

Для дослідження матеріалу з уражених нігтьових пластинок видаляють скальпелем верхній блискучий шар і виконують зішкрябування з глибших шарів нігтя, а також з піднігтьових рогових мас.

Мікроскопічне дослідження патологічного матеріалу є першим і основним методом виявлення грибка-;збудника захворювання. Дослідження виконують, залежно від характеру об'єкту, в 10-20 96 розчині

257

їдіого лугу (КОН чи ИаОН) або в краплі гліцерину, або фізіологічного рсзчину. Препарат шкірних і нігтьових лусочок в лугу можна підігріти, провівши 3-4 рази над полум'ям, для прискорення процесу висвітлення. При дослідженні волосся підігрівання в лугу слід виконувати обережно. Краще не використовувати цей спосіб, оскільки при цьому може статися руйнування волоска і порушення взаєморозташування волоска і елемен ТІЇ грибка. Достатнє висвітлення 15-20 хвилин. При дослідженні матерія лу з вогнищ на шкірі і нігтьових пластинок необхідно переглядати якомога більшу кількість препаратів.

Гній з пустул, абсцесів, нориць тощо, узятий за допомогою петлі, піпетки досліджують на предметному склі в краплі під покривним склом. При цьому рідкий гній досліджують безпосередньо в краплі, густий, особливо з наявнії то пластівців або зерен,— у лугу з підігріванням або в гліцерині. Мокротин ш досліджують так само, як гній. Спинномозкову рідину і сечу, різного роду ексудати центрифугують і досліджують на грибки отриманий осад.

Виготовлені у той або інший спосіб препарати досліджують спочатку під малим збільшенням, а потім під великим. У лусочках шкіри, в аналізах з нігтів, а також у гної, слизу, мокротиння тощо елементи грибка мають вігляд ниток і спор різної величини і форми. При цьому різні роди і види грибків можуть зумовити часто досить схожі мікроскопічні картини. З ін того боку, один і той же вигляд грибка може давати різні картини залеж н) від стадії розвитку грибкового процесу, локалізації вогнища ураження Тзму рід і вигляд грибка у більшості випадків не може бути визначенні* зі його мікроскопічною картиною, наприклад у шкірній або в нігтевій лу сочці. У відповідях із лабораторії мають бути наведені точні дані як про клькість грибкових елементів, так і про їх морфологію.

Визначення роду і вигляду грибка-збудника захворювання методом кулг. тдвування грибів має важливе значення, оскільки дозволяє вивчати і визна чати шляхи поширення грибкової інфекції і джерела зараження, а також ви брати раціональний метод лікування і відповідні профілактичні заходи.

Для вирощування культур грибів використовують посіви на різні тверді і рідкі живильні середовища, на яких отримують ріст колоній, що характеризуються не лише особливостями зовнішньої їх будови, але й мі кроскопічної структури. Найбільш широке застосування для виділення культур патогенних грибів має середовище Сабуро (5аЬоигаис1).

15. МЕТОДИКА ДЕЗІНФЕКЦІЇ ВЗУТТЯ І ОДЯГУ У ХВОРИХ НА ГРИБКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Дезінфекціїо взуття проводять за допомогою обробки розчинами фунгіцидних хімічних речовин. Якщо немає умов для камерної дезінфск

258

ції, взуття ретельно протирають зсередини втним тампоном, змоченим 10-30 % розчином формальдегіду, загортаюь в щільний папір або кладуть у целофановий пакет на 2-3 доби. Потімвзуття провітрюють і просушують протягом 12-24 годин. Також зсередини взуття можна протерти тампоном, змоченим нашатирним спирто», а потім сухою ганчіркою. Взуття буде знезаражене через 2-3 години. Гри додаванні до 10 96 розчину формальдегіду 5 96 (за вагою) хлорамін) або препарату ХБ (натрію парахлорбензол-сульфохлораміду) дезінфекцю можна провести протягом 15-20 хв.

Дезінфекцію одягу, білизни, шкарпеток і колготок проводять шляхом кип'ятіння протягом 10-15 хв. у мильній воді, в 1-2 96 содовому або мильно-содовому розчині. Потім одяг і натілну білизну прасують гарячою праскою з парою.

16. ФЕНОМЕН КЕБНЕРА (ІЗОМОРФНА РЕАКЦІЯ)

Феномен Кебнера (ізоморфна реакція) притаманний ряду захворювань, особливо псоріазу і червоному пло:кому лишаю у стадії прогресу. У місцях механічної травматизації икіри (порізів, подряпин, опіків, ударів, саден) з'являються нові патли, характерні для цього дерматозу.

17. СІТКА УЇКХЕМА

Сітка Уїкхема — дрібна сітчастість на поверхні папул при червоному плоскому лишаї. Папулу або бляшку змащуюті якою-небудь рідкою олією, при цьому на поверхні елементу ясно видно білясто-опалового кольору точки і пересічні у вигляді сітки лінії. Цей феюмен пояснюється нерівномірним потовщенням зернистого шару епідерімісу (гранульозом), типовим для цього захворювання.

18. МЕТОДИКА ДОЗИМЕТРІЇ УЛЬТРАФІОЛЕТОВИХ ОПРОМІНЕНЬ

При ультрафіолетових опроміненнях користуються біологічним метолом дозування. Він заснований на визначенні індивідуальної чутливості до ультрафіолетового випромінювання. За одиницю дозування взято одну і'іодозу. Біодоза — це час опромінення, після якого через певний проміж- "к часу (латентний період) на шкірі з'являється найслабкіша еритема, але я чітко обкресленими краями. Біодозу визначають найчастіше з відстані '•() см від лампи до поверхні шкіри живота назовні від середньої лінії. Для нього застосовують біодозиметр Горбачова - Дальфельда. Він склада- і п.ся з металевої пластинки розміром 10x6 см з шістьма прямокутними > і шорами, що закриваються пересувною кришкою. Біодозиметр ушитий

259