Кожвен
.pdf• Клінічна характеристика псоріазу.
І Иш ипка при псоріазі мономорфна, єдиним морфологічним елементом ^Вмпул.і рожево-червоного кольору, округлої форми, з чіткими межами, Ц й | н к - р х н і є сухі сріблясто-білі лусочки. Розмір папули може коливатися ^ Н к І 1 мм до великих елементів, діаметр яких становить десятки санти- Ш • І4" папули, що при цьому злилися між собою, називаються бляшками. Ц при І уражає будь-які ділянки шкірного покриву (волосиста частина ЦхнміІ, обличчя, тулуб, верхні та нижні кінцівки). Слизові оболонки, як до, не уражаються. З суб'єктивних відчуттів при псоріазі може бути ^•*||(|НІ< шкіри (приблизно у ЗО % пацієнтів) і відчуття стягнення шкіри
•ї м ні ніжу 50 % пацієнтів). Висипка зазвичай симетрична. Ці проявиха-
Н| » і г 1111 і для клініки істиного (вульгарного) псоріазу.
іДДІІ підтвердження діагнозу необхідно перевіряти наявність псоріа-
Іі н*ін• • і тріади — ряд феноменів, що з'являються послідовно при пошкряву* пі ні папули. До них належать:
ІФеномен стеаринової плями — при пошкрябуванні папули лусочки знімаються «стружкою», що нагадує стеарин. Патогістологічною основою феномену є паракератоз.
ІФеномен термінальної плівки — поява після видалення лусочок пологої поблискуючої червоної поверхні, що нагадує плівку. Феномен зумовлений акантозом.
іФеномен точкової кровотечі («кров'яної роси») — краплинна кровотеча, що виникає при подальшому пошкрябуванні. У результаті нерівномірного папіломатозу легко травмується поверхнева судинна сітка капілярів і спостерігається точкова кровотеча.
ІІгребіг псоріазу.
V перебігу захворювання виділяють прогресуючу, стаціонарну і регре11 " ну стадії, кожна з яких має свої особливості.
І Ішаки прогресуючої стадії: 1 І Іоява нових папул
2І Іериферичний ріст вже існуючих папул (виявляється у вигляді гіперемічної облямівки навколо папул, які в цих ділянках не покриті лусочками,— симптом Пільнова).
ІІ Іозитивна ізоморфна реакція — поява нових папул у місцях механічної травматизації шкіри — симптом Кебнера.
•І Інтенсивне лущення елементів за винятком зони росту папул. 111 паки стаціонарної стадії:
І Нові папули не з'являються.
Відсутність периферичного росту вже існуючих папул.
І І Іомірне лущення по всій поверхні папул.
61
Ознаки регресуючої стадії:
1.Зменшення або зникнення лущення.
2.Загоєння псоріатичних еленентів від периферії до центру з роз витком гіпорідше гіперпіглентації.
3.Ніжна складчастість роговою шару навколо папул, що нагадує ци гарковий папір,— псевдоатрзфічна облямівка Воронова.
Клінічні форми псоріазу.
Себорейний псоріаз розвивається у хворих на себорею і має ряд клінічних особливостей: лусочки склеюються шкірним салом, унаслідок чого вони фіксуються на поверхні шкіри, набгають жовтого кольору; елементи висип ки, мало інфільтровані, більше нагадують плями; псоріатична тріада може не виявлятися. Локалізація висипки — волосиста частина голови, носо-губні складки, ділянка вушних раковин, в<рхній плечовий пояс, шкірні складки,
Долонно-підошвовий псоріаі може мати два варіанти перебігу:
З типовою клінічною картиноо — проявляється звичайними псоріа тичними папулами і бляшками.
Масивні гіперкератози на шкірі долонь і підошов, супроводжуються у ряді випадків глибокими тріщинами, що симулюють мозолі. При цьом; шкірні покриви долонь і підошов різко потовщені, ущільнені, грубі на до тик, характерні чіткі межі осередкв ураження шкіри.
Ексудативний псоріаз зумовлений надмірною вираженістю ексуда тивного компонента запальної р<акції. Ексудат змочує скупчення лусо чок, перетворюючи їх на утворенія, схожі на вигляд з кірочками, які дуже щільно прилягають до поверхні пісіри. Після видалення лусочок оголю ються мокнучі ділянки або ерозії Характерна відсутність першого еле менту псоріатичної тріади (феномен стеаринової плями). Можуть бути свербіж та печіння. Ексудативний псоріаз частіше зустрічається у хворих з ендокринними й імунними порушеннями.
Пустульозний псоріаз з гострим перебігом супроводжується слаб кістю, температурною реакцією, лейкоцитозом. Його виникненню спри яє наявність вогнищ гнійної інфесції, ендокринних порушень, психічниа травм, прийом лікарських препаряів, інтенсивна інсоляція. Виділяють дві клінічні форми пустульозного пссріазу:
1.Дисемінований пустульозній псоріаз (тип Цумбуша) — множинн еритематозні плями, на їх поверхні розташовуються елементи пус тул, жовто-коричневі кірочю-лусочки і кірочки.
2.Пустульозний псоріаз долоіь і підошов (тип Барбера) — на ерите матозному тлі множинні пулули із стерильним вмістом, вони з ча сом зливаються, унаслідок юго формуються «гнійні озера», можлива генералізація процесу.
62
''ітніїїииімімпм
• Ь | і і ш . и і і ' і і і и й псоріаз виявляється в 10-20 % хворих на псоріаз. пілі. у суглобах з'являються зазвичай через 3—4 роки після появи
^^ И і им, ніиси, рідше — одночасно з нею. Це одна з найбільш тяжких ^Нні|'і>ііу, що часто призводить до інвалідизації пацієнтів. Діагнос-
^В к и її | ,м і сріями цієї форми є:
Н| н і | н 11 ична висипка на шкірі.
НЦІІ | • и і дистальних міжфалангових суглобів кистей.
В|ІІ|'ІІ і трьох суглобів одного і того ж пальця кистей (осьове ура-
• •ІІІІ*).
• В ц о і ирямоване ураження (підвивих пальців рук). Н І І І М І 11 нічний хронічний артрит.
• І І.|МГ , икулярні явища, ін коподібна конфігурація пальців.
НЦіклглІЗМ перебігу шкірного і суглобового синдромів.
•рАк 11 <аі ікова скутість у хребті зберігається протягом не менше трьох МІІ «цій.
•І »|и нм'гативність за ревматоїдним чинником.
№М»ріІЛІ>НИЙ остеоліз .
НІННІДІІ І дистальних міжфалангових суглобів кистей і міжфалангових
іу і лобів стоп.
•І*»н 11 і нологічні ознаки артриту.
»)•!« цінових проявів ураження суглобів (больові відчуття, обмеженницо) характерні і периартикулярні шкірні зміни. Шкіра навколо Ш<ІПІ« набрякла, напружена, лусніє, має синюшно-багровий відтінок, Ні «Пгрігається протягом кількох місяців навіть при зникненні болів
Жі««і,ііііі активності.
І*»ти.-екологічні ознаки псоріатичного артриту:
•ІІІ |ИІІНОМІрНЄ звуження суглобової щілини, аж до повної її відсут-
рсті.
•' і иування, нечіткість, часткове або повне руйнування замикаючих пластинок.
•крайова деструкція.
•< N геопороз епіметафізів.
•ІІгріостальні нашарування в ділянці метафізів, вивихи і підвивихи.
•Ки ткові анкілози.
•« 'і геолізис епіфізів дрібних кісток.
||« пріатична еритродермія — ураження псоріазом усього шкірного і»рниу. Частіше виникає при нераціональній терапії або неправильній ИИДІиці хворого (використання гарячих ванн, розтирання шкіри мочал-
63
ттттттттттгтгттттттттттіїтітт
кою, інсоляція). У клінічній картині псоріатичної еритродермії переш ють такі характерні ознаки:
•Ураження всього або майже всього шкірного покриву, папули і 6і ки стають невиразними.
•Шкіра яскраво-червона, інфільтрована, набрякла, гаряча на до" інтенсивне лущення.
•Скарги на свербіж, печіння, відчуття стягування шкіри.
•Ураження волосся і нігтьових пластин аж до оніхолізису.
•Загальні симптоми: підвищення температури, слабкість, нездужа диспептичні розлади тощо.
•Збільшення лімфатичних вузлів.
Ураження нігтьових пластинок при псоріазі. Сьогодні виділяю форми ураження нігтів:
1.Точкова — утворюються точкові поглиблення і нігтьові пласти нагадують поверхню наперстка.
2.Гіпертрофічна — виявляється потовщенням, деформацією ніп вих пластинок, які набувають нерівномірного сіробрудного заб лення і стають схожими на кігті хижих птахів (оніхогрифоз)
3.Атрофічна — псоріатичний оніхолізис, стоншування нігтьової ш тинки, зміна її кольору, пластинка відділяється від нігтьового ла аж до повного зникнення, залишаючи незначну ділянку біля к] нігтьової лунки.
Псоріаз слід диференціювати з червоним плоским лишаєм, параї ріазом, рожевим лишаєм, себореєю, атопічним дерматитом, папульозі сифілідом, кератодермією долонь і підошов.
Лікування псоріазу проводиться з урахуванням даних анамнезу, нічних проявів, стадії та поширеності процесу, ступеня ураження суі бів, а також з урахуванням супутньої патології.
Загальна терапія:
•дезінтоксикаційна терапія;
•гіпосенсибілізуючі препарати (тіосульфат натрію, глюконат кальц
•седативні препарати (нейролептики, транквілізатори, антидепресан]
•вітаміни (А, Е, В^ В2, В6, В12, фолієва та пантотенові кислоти);
•імуностимулятори;
•препарати, нормалізуючі ліпідний обмін (ліпамід, ліпоєва кислот
•гепатопротектори (есенціале, карсил, леванорм, гептрал). Якщо терапія звичайними засобами не дає ефекту, і захворюва
проявляє схильність до прогресуючого перебігу при артропатич ексудативній і пустульозній формах псоріазу, а також при еритроде] призначають цитостатики (метотрексат, азатіоприн, циклоспорин
64
штштг
Н^МіЧ 1 ти і іди. Ці препарати завдають токсичного, мутагенного і іму- ^Нк)" ' ивногб впливу, тому застосовувати їх слід з великою обережніс- ^ В я Аінупання пустульозного й артропатичного псоріазу використо- •Н ' I і 11«ичніретиноїди (тигазон, неотигазон, сандимун). Крім цього, ^Шнн шжких форм псоріазу ефективне використання гемосорбції,
іу, УФО крові. Рекомендується проведення ПУВА-терапії — Н р м і ічк абілізаторів (ггувален, псорален) у поєднанні з довгохвильоНМ|> "промінюванням. Крім цього, з методів фізіотерапії при псоріазі Нфиі ииіують УФ-опромінення (загальне або осередкове), магнітоте- Н р ь А»іг|ютерапію, ультразвук, електрофорез, індуктотерапію, бальне-
^•ЦІІЙІ, грязелікування.
щфчіічим терапія передбачає використання:
І м « ц н, кремів і лосьйонів, що містять глюкокортикоїди, а також пре-
I(Кроти, що поєднують у собі кортикостероїди та кератопластичні іщіби;
,І - їжуючих і пом'якшувальних засобів;
Д | п | " м іратів, що містять активований цинк-піритіонат; РІ М* И'ІІ, що містять синтетичні аналоги вітаміну ДЗ (псоркутан);
Ії«ііііиііальні засоби — мазі, що містять дьоготь, нафталан, іхтіол. Ч#|іиі>іііій плоский лишай — захворювання, що характеризується
Нршіі|"|іиою висипкою папул на шкірі і слизових оболонках, має хро- р р н " І'ГЦИдивуючий перебіг.
0ЮІІЧОІІЯ захворювання точно не встановлена. До основних патогене- Я||н> гсорій виникнення належать:
ІІнфекційна та вірусна. і І Ісіїроендокринна.
ІІиксико-алергічна:
|г |
• медикаментозна — реакція на медикаментозні препарати; |
; |
• ну і чінтоксикаційна — при захворюваннях печінки (найчастіше ге- |
|
патит В і С), порушенні функції шлунково-кишкового тракту, цу- |
|
• ровому діабеті, стійкій гіпертензії. |
І» ІІМІчна картина. Для типової форми червоного плоского лишаю і*р*»і|рно:
• І І лі мент висипки — плоскі полігональні папули, що не схильні до периферичного росту, дещо виступають над рівнем здорової шкіри.
ІІ іі нова локалізація папул — згинальні поверхні кінцівок, статеві ор- ІЙІІИ, шкіра спини.
Івиражений сильний свербіж шкірних покривів.
4 Ьплір папул — фіолетовий з синюшним відтінком. І, У центрі папули є пупкоподібне западання.
65
^•МіІІїшіішнініїнж |
шині |
птшшіштпштіїпттпптіїїппіііпііттпіііііііітппішт™' |
г
6.Своєрідний воскоподібнш блиск поверхні папул, добре помі при бічному освітленні.
7.Патогномонічна сіткаУїкх&іа на поверхні папул—сірувато-білий сі тий рисунок унаслідок нерівномірного потовщення зернистого ша
8.Є папульозна висипка на слизових оболонках порожнини рота ( пули сіро-білого кольору які зливаються між собою, утворюю нії, дуги папули не вистуїають і не мають воскоподібного бли
Крім типової є й атипові ферми захворювання на шкірі:
Бородавчаста (верукозна гіпертрофічна) — бляшки фіолето кольору, покриті масивними роговими нашаруваннями, погано підд" ся лікуванню, склерозуються.
Кільцеподібна — окремі іляшки, піддававшись загоєнню з цей утворюють невеликі кілечки, іентральна частина яких зафарбована в ричневий колір. Частіше на чоювічих статевих органах.
Атрофічна — атрофічні змни на місці загоєних бляшок. Пемфігоїдна — на початіу захворювання разом з висипкою па
спостерігається висипання пуирів з серозним або серозно-геморагі вмістом (на неураженій шкірі ;бо на поверхні папул і бляшок).
Фолікулярна — висипаннжонусоподібних вузликів з роговою шп кою у центрі, розташованих фолікулярно.
Крім типової є і атипові ффми захворювання на слизових оболо порожнини рота:
Ексудативно-гіперемічна— висипка типових папул на запальній,! перемованій, набряклій слизоий оболонці порожнини рота.
Ерозивно-виразкова супроводжується відторгненням епітелію і ренням ерозій і виразок. Переііг цієї форми наполегливий і тривалий, зумовлено наявністю вираженії патології шлунково-кишкового тракту.
Бульозна — ексудат, що нжопичується в сосочковому шарі, піди епітелій, у результаті утворюються пузирі і міхурці, потім виникають еі зії, які швидко епітелізуються.
Гіперкератотична виявляться осередками ороговіння, що вис ють над слизовою оболонкокнбо червоною облямівкою губ.
Патоморфологія при черюному плоскому лишаї характериз наявністю гіперкератозу, парасератозу, гранульозу, акантозу, папіло зу, вакуольною дегенерацією штин базального шару, інфільтрацією с чкового шару дерми.
Диференціюють червоний їлоский лишай із псоріазом, парапсорі вторинним сифілісом, дерматозом Дюрінга, екземою. При локалізації! сипки на слизовій оболонці перожнини рота — з акантолітичною пухі чаткою, герпесом, кандидозом сифілісом, онкологічною патологією. 1
66
Таблиця 1
ф*Ф*І>сііційно-діагностичні критеріїпоріазу і червоного плоского лишаю
|
Червоний пдосіий |
Псоріаз |
|
|
лишай |
||
|
|
||
^Н|иіииіік відчуття |
Характерний інтенсівний |
Свербіж не характерний |
|
свербіж |
|||
|
|
||
МІ4ИЦІИ висипки |
Згини КІНЦІВОК |
Розгини кінцівок |
|
|
|
||
Иинм слизових |
Характерне |
Не характерне |
|
(•••••МІМ |
|||
|
|
||
»нм« нігтів |
Характерне |
Характерне |
|
ММ суглобів |
Не характерне |
Характерне |
|
Ними ВОЛОСИСТОЇ |
Не характерне |
Характерне |
|
Ш и н ГОЛОВИ |
|||
|
|
||
ВВІ" І колір папули |
Полігональна, синюино- |
Округла, рожево- |
|
фіолетового кольору |
червоного кольору |
||
|
|||
інцаонмі |
Воскоподібний бліск, |
Позитивна псоріатична |
|
Вм*»|>нітнки |
западання в центрі, ітка |
||
тріада |
|||
«НМ» |
Уікхема |
||
|
ПНіиціїни терапії:
В И ' "малярійні препарати (делагіл, хлорохін, резохін). •Лніііііактеріальні препарати широког» спектру дії.
1І 9да і инна терапія.
ІІ Мни пісибілізуючі препарати,
• р н і игістамінні препарати II і III поко/іння. Нк#іііггоксикаційна терапія.
Ірй|н>кііія патології шлунково-кишковего тракту.
ІЙіілмінотерапія.
І Короткочасна кортикостероїдна тер;пія при генералізованих го-
• ірих формах.
ЯПі,*"ІІШНЯ терапія — протисвербіжні ті протизапальні бовтанки, гор-
Iмі пильні мазі і креми, на слизову оболзнку порожнини рота — промі шпальні і епітелізуючі препарати у вігляді розчинів, масел, паст.
67
Ш1 |
ЩІННІ |
Контрольні тестові питання
1. Які патогістологічні зміни відбуваються при псоріазі?
A.парокератоз
Б.акантоз
B.акантолізис
Г.балонуюча дегенерація Д. гранульоз
2.Які існують клінічні різновиди псоріазу?
A. гіпертрофічний
Б.пустульозний
B.прихований
Г.гострий
Д.атрофічний
3.Назвіть основні ознаки прогресуючої стадії псоріазу.
A. лущення
Б.псевдоатрофічна облямівка Воронова B. наявність облямівки росту елементів Г. симптом Поспєлова Д. псоріатична реакція
4.Що може вражатися при псоріазі крім шкіри?
A. суглоби
Б.нирки
B.волосся Г. серце Д. печінка
5.Назвіть клінічні різновиди псоріазу.
A.вульгарний (звичайний)
Б.прихований B. гострий
Г. невідомий
Д.псевдопсоріаз
6.Назвіть стадії псоріатичного процесу.
A. рецидивуюча
Б. активна
B. прогресуюча Г. загострення
Д.негативна
7.Вкажіть симптом із тріади Ауспітца.
А.симптом «яблучного желе»
Б. симптом Ядассона
68
В н і м п і п м «стеариновоїплями» ^•(«імніїїм Кебнера
4 Н і м п і ' о н Поспєлова
ИЬ •« мнчій локалізуються «чергові бляшки» при псоріазі? А НЦ обличчі
Ві н* А' >лонях і підошвах І» Ш іулубі
їн* АІН і я к і колінах
Аїм шиї
^• м и і і стадію псоріатичного процесу.
Амитна
1N Икиї ї ивна М і шціонариа
Іррцидивуюча
Аті.пивна
) | II» (ЙІТЬ симптом із тріади Ауспітца.
^. IIмптом «яблучного желе»
•имптом Кебнера
М• ИМПТОМ «кров'яноїроси»
|
І |
і имптом Поспєлова |
|
|
^ |
і имптом прихованого лущення |
|
І |
Ик • Іть основний морфологічний прояв при псоріазі. |
|
|
|
А еритема |
|
|
|
І |
••< іикула |
|
|
Н папула |
|
|
|
І |
пустула |
|
|
А Кірка |
|
|
і • |
І їй і віть клінічний різновид псоріазу. |
|
|
|
А трофічний |
|
|
|
її ні ендоатрофічний |
|
|
|
И кглоїдний |
|
|
|
І |
іритродермія |
' |
Аисевдокелоїд
іі II мніть стадію псоріатичного процесу.
Арецидивна
її регресивна Ц негативна І активна А прихована
69
14.Вкажіть симптом, що входить до тріади Луспітца.
A. сітка Уїкхема
Б. симптом Ядассона
B. псевдоатрофічна облямівка Воронова Г. феномен «термінальної плівки» Д. феномен «яблучного желе»
15. Які патоморфологічні зміни відбуваються при червоному пло кому лишаї?
A. гранульоз Б. спонгіоз
B. паракератоз Г. акантолізис
Д. балонуюча дегенерація
16. Вкажіть найбільш часту локалізацію висипання при псоріазі?
A. на обличчі
Б. на розгинальній поверхні суглобів B. на слизових оболонках
Г. на шкірі живота Д. на шкірі долонь
17. Унаслідок якої патогістологічної зміни спостерігається феном «точкової кровотечі» при псоріазі?
A. паракератоз
Б. нерівномірний гранульоз B. нерівномірний папіломатоз Г. балонуюча дегенерація Д. спонгіоз
18. З яким захворюванням слід диференціювати червоний плоскі лишай?
A. із псоріазом
Б. із висівкоподібним лишаєм B. із плоскими бородавками Г. з екземою Д. з рожевим лишаєм Жибера
19. Який симптом є патогномонічним для червоного плоско лишаю?
A. симптом Горчакова-Арді
Б. симптом Бенье-Мещерського B. сітка Уїкхема
Г. симптом Нікольського Д. симптом Ядассона
70
^ ^ В р і • " «І ніч ний симптом червоного плоского лишаю. ІІК гивіт мція на розгинальних поверхнях;
ІІИиои
•фіні »' углобах
•МІІЦ«|»ДИТ
•і» і ипову ознаку папул при червоному плоскому лишаї. ^НинлИ опальна форма
^^рнікпнпдібний блиск ^^Н^нмиїодібне западання в центрі ^^ріяїн і > ичний відтінок Н І І р ІІІ рораховане вірно
Н 4 опрім шкіри, може вражатися при червоному плоскому лишаї?
А іуІЛІібп
І | л II 1111)1 оболонки
N ПИШИСЯ
і І І І І | І П Н
А "Ч'мг
Н і | н і і.н альним симптомом псоріазу і червоного плоского лишаю? І А «ення слизових оболонок
І || III I І грпний свербіж
И (гра ІІСКНЯ нігтьових пластин
ІІ ІІІ ігиі ивне лущення
А «ртралгія
Ці {Киї"і «тогістологічні зміни призводять до появи сітки Уїкхема? В9і мі рівномірний гранульоз
Ііінгркератоз м іміііломатоз
Іинідсрмоліз
Д НІОІІГІОЗ
||І якими захворюваннями слід диференціювати червоний плоский лишай?
ІА її сифілісом первинним її н нисівкоподібнимлишаєм И її псоріазом
I І екземою
*Д і рожевим лишаєм Жибера
ММнкіїристання яких препаратів передбачає зовнішня терапія псоріазу?
Ланілінових барвників
її примочки
II мазей з глюкокортикоїдами
71
гтшттптншишпишіїїтшшшішшпншішшшш
Г. мазей з глюкокортикоїдами і кератолітиками
Д.мазей з антибіотиками
27.Застосування яких препаратів показане при прогресуючій ст
псоріазу?
A.дезінтоксикаційної терапій Б. вітамінів
B.санаторно-курортного лікування Г. фізіопроцедур
Д.все перераховане вірно
28.Застосування яких препаратів показане при регресуючій ст псоріазу?
A.цитостатиків
Б. антибіотиків
B. антидепресантів
Г. санаторно-курортного лікування Д. харчових добавок
29. Що включає в себе загальна терапія червоного плоского лиш
A. антигістамінні препарати Б. гіпосенсибілізуючі засоби
B.дезінтоксикаційна терапія Г. тільки глюкокортикоїди Д. вірно А, Б, В
30.Використання яких препаратів передбачає зовнішня терапія чя воного плоского лишаю?
A.мазей з антибіотиками
Б.протигрибкових мазей
B.протигрибкових мазей і примочок
Г. мазей з глюкокортикоїдами Д. кератолітичних мазей
Ситуаційні задачі
1.Хворий А, 41 рік. Хворіє протягом 10 років. Висипання постійні, ло зуються на шкірі ліктів, колін і волосистої частини голови. Взимку пош| рились на шкіру тулуба, нижніх кінцівок.
Об'єктивно: на шкірі волосистої частини голови, тулубі і кінцівках ве ка кількість папул і бляшок рожево-червоного кольору з чіткими меж округлих і фестончастих контурів, покритих сріблясто-білими лусоч ми. Суб'єктивно: свербіж.
1.Ваш припустимий діагноз?
2.Які додаткові дослідження слід провести?
3.Скласти план лікування.
72