Кожвен

4) Опис попереднього лікування (скільки разів лікувався, стаціон^| чи амбулаторно, тривалість і характер загального і зовнішнього лік у 1144Н результати лікування).

2. Огляд пацієнта Огляд, поза сумнівом, — важливий метод обстеження хворого

хворюванням шкіри. Огляд краще проводити при розсіяному дпиіМ або досить яскравому електричному світлі. Температура в кімнаті (к «пі Д ті) має бути 20-23°С, оскільки низька температура викликає спазм і уїЛ (шкіра блідне), а висока — їх розширення (настає гіперемія), що споїЛ рює справжній колір шкіри. Оглядати необхідно всю шкіру, незалежнв^| локалізації ділянок ураження.

Опис зовні здорової щкіри (колір, рисунок, пото- і саловиділення, ^Н пература шкіри, наявність старих рубців, їх характеристика, вроджаі^Н гіпер- і гіпопігментних плям, визначення різних видів чутливості — гі м в ] ратурної, больової, тактильної; визначення тургора й еластичності шкіріИ

Опис патологічно зміненої шкіри. Під час огляду шкіри визнана»! наявні на ній морфологічні елементи — первинні та вторинні. При оі лЩ можна отримати чітке уявлення про локалізацію і колір елемента, коне »• тенції, одиничність або множинність ураження, розмір вогнищ, межі (чЩ І кі, розпливчасті, рівні, фестончасті), ступінь відмежованості від прищ] глої здорової шкіри, відношення до волосяного покриву, участь П О Т О І Ш і сальних залоз, характер вмісту — якщо елемент порожнинний, але дш! більш повної характеристики висипки необхідно застосувати додатків методи (оцінка дермографізму, діаскопія, пальпація і зішкрябування). 1

При огляді визначають мономорфізм (псоріаз, червоний плоский лмі шай, міхурцевий лишай, вульгарна пухирчатка, кропив'янка) або полімор фізм (екзема, герпетиформний дерматоз Дюрінга, дерматит) висипхіщ Слід диференціювати справжній поліморфізм, при якому спостерігає і • ся одночасно кілька первинних елементів (екзема), і несправжній, кол| є один первинний елемент, а інші, вторинні, є наслідком його еволюц|| (фурункульоз).

Звертають увагу на розташування висипки, оскільки у ряді випадків тому або іншому дерматозу властива певна локалізація. Відзначають осо1 бливості розташування висипки: фокусне (елементи не зливаються, Я оточує нормальна шкіра), дифузне (злиття елементів у велике вогнище)(| поширеність обмежена, поширена, тотальна (еритродермія). Інші осо« бливості: симетрична (справжня екзема, псоріаз), асиметрична (дермато мікоз, бородавчастий туберкульоз шкіри, простий контактний дерматю, оперізуючий герпес), серпінгінуюча — повзуча висипка (туберкульозним вовчак, лепра, горбиковий сифілід).

126

цін. колосся (кількість, колір, ламкість, випадання) і нігті (ко-

і.11 д< формацій, потовщення або стоншування, ламкість). При

•оболонки губ звертають увагу на її колір, сухість, наявно» . гріїцин, ерозій, кірочок. Підлягає огляду слизова оболонка им рота, на якій можна виявити висипку (при кандидозі, черво-

і«н. »пму лишаї, пухирчатці, сифілісі). Щім*.« дійсного стану

А проводиться за загальноприйнятою в клініці внутрішніх м> і' дикою. За відсутності патологічних змін з боку внутрішніх А<> її юріїхвороби вносяться основні дані за системою:

•сам.иіі оцінка стану; Вдимі і лизові оболонки, їх забарвлення; Дімфаіична система;

і(.нію-суглобова і м'язова система;

•руди* клітка і органи дихання; •#ри<мо-судинна система;

іНі і сма травлення;

•Н'іоі татева система; І ирі інн чуття;

|(і і ндокринна та нервова система.

4* н« чпіюсті патологічних зрушень з боку органів і систем їх висвітлю- $ її торії хвороби детально.

4Попередній діагноз

ІІ і «питься на підставі скарг, анамнезу, об'єктивних досліджень і є предїм подальшого клінічного вивчення,

кЛабораторні дослідження

ШІ К І ілі.моклінічні лабораторні дослідження: (загальний аналіз крові та

ВЧІ, цукор у крові, кал на яйця глистів; біохімічні дослідження); І І мгціальні лабораторні дослідження за показаннями: (серологічні,

Сі отологічні, бактеріоскопічні, бактеріологічні, гістологічні, імуноло- м<, УЗД внутрішніх органів і систем).

АДнференційний діагноз

ІДиференційна діагностика повинна ґрунтуватися на анамнестичних Жми«і клінічній картині хвороби, результатах лабораторних і інших спе- НІ* АІ.ІІИХ методах дослідження. Проводиться диференційна діагностика зі

ІІ Н * И М И за розвитком, симптоматикою і клінічною картиною захворю-

««іиімми шляхом виключення таких захворювань, порівнюючи їх.

% Остаточний діагноз

( і .шиться на підставі аналізу всього вище викладеного (скарг, анамнезу, осоіімиюсті клініки, даних лабораторних досліджень, диференційного діагнозу).

127

8.Етіологія і патогенез захворювання

Уцьому розділі слід детально викласти існуючі сучасні загалмі(| няті погляди і теорії етіопатогенезу захворювання. Для цього т ої використовувати навчальні посібники, монографії, спеціалізовані і тологічні журнали, Інтернет-ресурси.

9.Лікування

Повинно бути обґрунтовано в кожному індивідуальному виїи кування шкірних хвороб включає поєднання такихвидів терапії: генетична, симптоматична, дієтотерапія, фізіотерапевтичні методи | вання, курортотерапія. Необхідно окремо скласти план як загальної^ і місцевого лікування захворювання. При цьому необхідно обґрум і терапевтичну дію пропонованих груп лікарських препаратів і засобів зовніїпньої терапії, навести приклади лікарських прописів.

10.Щоденник

Ущоденних записах повинні відбиватися загальний стан хворою | наміка шкірного процесу; проведене лікування, його переносиміс

11.Профілактика

Запропонувати перелік заходів щодо зміни режиму праці та відшкці ку, що дозволить запобігти повторному розвитку захворювання, зші і вірогідність виникнення загострень і частоту рецидивів захворюп*И| покращити якість життя пацієнта.

12. Прогноз

Вказати прогноз розвитку, перебігу і результату дерматозу, його вн« на характер життєдіяльності і праці пацієнта.

Ситуаційні задачі

1.Хворому 35 років, скаржиться на появу висипань, які виникають нападиі дібно, існують протягом 2-3 годин, потім безслідно зникають. Суб'єкт» хворого турбує свербіж у ділянці висипань. Початок захворювання паці ні з чим не пов'язує. Супутня патологія: поліноз, алергічна реакція на пил у | гляді нежитю. Спадковість не обтяжена. Лікувався амбулаторно в шкір венерологічному диспансері за місцем проживання, отримував антигігЦ мінні препарати пролонгованої дії, сорбенти з тимчасовим ефектом. Зв увагу на від сутність сезонності протягом захворювання та виникнення зіі« стрень процесу при стресових ситуаціях. При огляді висипання предс не безпорожнинним щільнуватим елементом округлих контурів, що вис і» пає над рівнем шкіри, рожевого кольору з білястим відтінком у центрі.

1.Назвіть морфологічний елемент висипу.

2.Які патоморфологічні та біохімічні реакції сприяють появі цього вік

сипання?

128

набряклій основі спостерігаються порожнинні утворення, роамі|ч шпилькову голівку, напівкулястої форми, а також дефекти шкіри мі рожевого кольору, неправильних контурів, по периферії дефекті» ми, обривки епідермісу, на поверхні деяких з них — шаруваті кірочки легко видаляються, просочені серозно-гнійним ексудатом.

1. Назвіть первинні і вторинні морфологічні елементи висипу, ЯКІ І стерігаються у хворої.

2.Дайте визначення первинних і вторинних морфологічних елемецЯ висипу.

3.Дайте визначення справжнього і несправжнього поліморфізму.

5.Хворий, 17 років, скаржиться на висипання на обличчі, спині. Суб'скі відчуття відсутні. Супутні захворювання заперечує. В анамнезі у б а т я

вперехідному віці була вугрева хвороба. Вважає себе хворим з 13 роМ коли без видимої причини з'явилися множинні дрібні висипання на <4 личчі. Поступово процес набув поширенішого характеру. З опитуваній хворого з'ясовано, що він зловживає шоколадними цукерками і булочм* ми. Лікувався амбулаторно, застосовував «Клеросил», спиртові лосьйЦ ни з незначним ефектом. При огляді: на шкірі обличчя і спини спостірі гаються множинні поверхневі елементи висипу, мають конусоподібні форму, пронизані волоском у центральній частині, де просвічує гнійний

вміст, діаметр їх становить 1-5 мм. На місці колишніх елементів не зали шається стійких змін шкіри.

1.Дайте визначення первинному морфологічному елементу висипу:.

2.Назвіть вторинний морфологічний елемент, який може спостеріи тися при регресі висипань.

6.Хворий, 40 років, поступив на стаціонарне лікування зі скаргами н< поширені висипання, що не супроводяться суб'єктивними відчутим ми. Вважає себе хворим протягом 20 років. Початок захворюванші пов'язує із стресовою ситуацією. Перші елементи виникли на шкірі волосистої частини голови. У шкірно-венерологічному диспансері буї виставлений діагноз псоріазу волосистої частини голови. Лікувався амбулаторно, отримував мазеву терапію («Дипросалік» лосьйон, 2 % сірчано-саліцилову мазь). У літню пору року відзначав повну ремісію, загострення — в осінньо-весняний період. Останнє загострення вин кло за місяць до госпіталізації, пов'язує зі стресовою ситуацією на ро боті. Висипання набули поширеного характеру. При огляді: елемеїг висипу локалізуються по всьому шкірному покриву. При огляді виси пання представлені безпорожнинними інфільтрованими елементами, що виступають над рівнем шкіри, яскраво-рожевого кольору, плоскої форми, поверхня яких покрита дрібними білими лусочками, що легко

130

Мінім » Нсличина висипань від 5 мм до б см у діаметрі. На місці «мін»киї иіілнь зберігається пігментація.

І І М Н І І ' ІІГрИИННИЙ морфологічний елемент.

їм і < .морфологічний процес лежить в основі утворення лусочок? ;Й II років поступив у клініку зі скаргами на висипання в ділянці гоІЯ І і ніінівідчуття:болючістьприпальпаціївогнищ.Вважаєсебе

В и . 111... і игом місяця. Початок захворювання ні з чим не пов'язує. НіяНр і.) вання не застосовував. При огляді: на передній поверхні гомілок ^Ьерії нон,ся утворення, розташовані в підшкірно-жировій клітковиНн» і| • >>, що злегка виступають над рівнем шкіри, до З см у діаметрі, щіль-

ІН'ІІІОЇ консистенції; шкіра над елементами злегка гіперемована.

І|Інші 11, морфологічний елемент, наявний у цього хворого.

Р Манії її. вторинний морфологічний елемент, який може виникнути н і місці описаного первинного.

^Ниіравлс-нням з військомату в клініку поступив хворий 17-ти років зі скар- В ^ н на висипання в ділянці обличчя, шиї, згинальних поверхонь верхніх ^ Ь Ф Н М кінцівок. Суб'єктивні відчуття: болючий свербіж. При огляді: шкіра

•діл и 111 {! ураження потовщена, ущільнена, гіперпігментована, суха, шкірний Віунок посилений На поверхні висипань спостерігаються множиннілінійІР і н. 1111.1 ідження, покриті кров'яними кірочками бурого кольору.

ІД .і И і с визначення елементам.

•Ми елементи виявляються при знятті кірочок?

ІД«йте класифікацію кірочок залежно від характеру ексудату,

рПоліклініку звернувся хворий 55 років зі скаргами на осередок висипань } лімінці гомілки. Суб'єктивно: турбує біль у ділянці висипання. Супутня намілоіія: гіпертонічна хвороба II ступеня, інсулінозалежний цукровий фЛгт, варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Початок захворюванні пов'язує з ударом у ділянці гомілки. Вважає себе хворим близько місяця, м іл и на передній поверхні гомілки на місці удару з'явився осередок ураження Шіиі.ко 5 мм у діаметрі Намагався лікуватися самостійно: застосовував мазь Иіиіінсвського без ефекту. Діаметр осередку ураження поступово збільшу- вався,дно покрилося жовтуватим нальотом. При огляді на передній поверхні правої гомілки спостерігається глибоке порушення цілісності шкірного покриву. Діаметр утворення 5 см. Дно осередку ураженш; нерівне, покрите мїитуватим нальотом; краї підриті, щільнуватої консистенції.

ІДайте визначення морфологічного елемента, наявного у хворого.

1 Назвіть морфологічний елемент, який з'явиться при регресі морфологічного елементу, що є у хворого.

І Опишіть можливі варіанти дна і країв осередку ураження при різних захворюваннях.

131

10. У туберкульозну лікарню на консультацію до хворого бун ним дерматолог. Хворий поступив у клініку з приводу дисеміноваш ми ^ вого туберкульозу. За місяць до надходження в клініку був іпілк тюремного ув'язнення, де знаходився рік. За два тижні до над» в туберкульозну клініку хворий звернув увагу на появу дрібни» мм на обличчі. Нічим не лікувався. При огляді дерматологом на ми

личчя виявлені невеликого розміру (до 0,3 см у діаметрі) безнорі ні інфільтративні морфологічні елементи. Поверхня елемені їм контури округлі, колір жовтуватий, консистенція мяка. При І М І И І склом визначається феномен «яблучного желе». Хворому була нМ на діагностична біопсія елемента. Патоморфологічно в дермі іц лися множинні гранульоми, що складаються переважно з лімфнії домішкою епітеліоїдних клітин і клітин Пирогова-Ланганса. На ІІІ<

клініко-морфологічних даних хворому був виставлений діагноз і > льозного вовчака.

1.Дайте визначення первинного морфологічного елемента.

2.Назвіть основні диференційно-діагностичні клінічні ознаки ну», горбика і пузиря.

11.У клініку поступив хворий 27-ми років зі скаргами на висипанні тулубі і верхніх кінцівках. Суб'єктивні відчуття відсутні. Вва хворим протягом трьох років, коли без видимої причини на шкірі | ба з'явився осередок ураження. Нічим не лікувалася. Це загострі пов'язує із загостренням хронічного тонзиліту, після якого процес и| поширеного характеру. При огляді на шкірі тулуба і верхніх кінціво стерігаються множинні вогнища розміром 1-1,5 см у діаметрі. ВогиіІ блідо-рожевого кольору, по периферії спостерігається вузький буме обідок. Поверхня елементів гладка, блискуча; контури округлі, межі 1 кі. Вогнище, що виникло за три роки до надходження хворого в клімії округлих контурів, діаметром близько 3 см, поверхня стоншена, гл» блискуча, позбавлена нормального рисунка, кольору слонової кіс г злегка западає в порівнянні з прилеглою шкірою.

1.Дайте визначення морфологічним елементам у представленні хворого.

2.Поясніть, які патоморфологічні процеси лежать в основі перішц

вогнища?

12. У клініку закритого типу поступив хворий без певного місця прожнім ня. При опиті хворого вдалося з'ясувати, що три роки тому на нижній г у хворого спостерігався осередок ураження округлих контурів з чітким М Б Ж Ї М И Ї діаметром близько 0,5 см, що злегка виступав над рівнем шкір дно елементу гладке, блискуче, краї—блюдцеподібні. Суб'єктивні відчу і

132

мі турбували. Він розцінив висипання як прояв герпетичної дії мі ірів не звертався. Висипання на губі регресувало з утво- і Ці.... |і» ін ного рубчика. Протягом трьох років у хворого періодич-

ВІМЙІІ >' вторинні морфологічні елементи, які можуть виникнути на МІ! ці первинних елементів у цього хворого.

МІ АПІ.НА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРОБ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ ИИАЖНО СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ, ПЕРВИННИЙ СИФІЛІС

• І Щ І І І К . І М И Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (ВООЗ) що- ^•{и і ні 11 реєструється 250 мільйонів нових випадків захворювань, що ^Н^щої м я переважно статевим шляхом (ЗППСШ), причому в останні

^•ФИлі і ти ця кількість зростає.

Ніиііійііпя важливості ЗППСШ для здоров'я суспільства і населення ^ ^ Ь м у продовжує зростати. Реєстрація, виявлення статевих контактів ^Ьун.іііня ЗППСШ законодавчо регулюються в більшості країн світу, •к»1111 ія інфікованих осіб, консультування та лікування хворих і їх парт- - це важливі кроки до зменшення вірогідності передачі ЗППСШ. ррНилні існують медикаментозні засоби, які клінічно і мікробіологічно ЙВ»і>пуіоть більшість ЗППСШ, викликаних бактеріями, найпростішими | Виковими ектопаразитами. Для вірусних інфекцій ситуація інша: клі- і имптоми можуть бути ослаблені і навіть вилікувані, але очистити Іфміїї.ім від вірусу за допомогою антивірусних медикаментів повністю В 4 Щ І « Л И можливо, тому для зменшення вірогідності вірусних інфекцій, Внм можна запобігти за допомогою вакцини, особам, що ризикують за-

» . н і ися ЗППСШ, рекомендується пройти попередню вакцинацію.

Для успішного контролю за ЗППСШ терапевтичні заходи повинні до- •шнюватися зусиллями щодо зниження захворюваності на ЗППСШ се-

• л населення на національному рівні: слід організовувати кампанії для Н|інт рнення уваги до цієї проблеми серед широких верств населення, іроцодити первинну профілактику, епіднадзор і скринінг осіб, що не мані. клінічних симптомів.

133

Шлях передачі ЗППСШ найчастіше статевий, велике значення в поши ренні ЗППСШ має статева поведінка. Частота ЗППСШ у осіб, що мають випадкові та безладні статеві зв'язки, у десятки разів перевищує кількісті випадків ЗППСШ, ніж в осіб, що мають одного статевого партнера і уни кають випадкових статевих зв'язків. Нестатевий шлях передачі ЗППСШ (забруднені інфікованими виділеннями руки, білизна, предмети туалету) істотного епідеміологічного значення не має.

Вінфікованих чоловіків первинно уражається сечовипускальний канал (уретрит), а потім може розвинутися запалення і інших органів (прос тит, епідидиміт, орхіт, проктит, фарингіт, кон'юнктивіт, артрит), можливий розвиток імпотенції та безпліддя.

Вінфікованих жінок найчастіше уражається канал шийки матки (цервіцит), після чого може виникнути ураження і інших органів (уретрит,

134

мі (тртолініт, ендометрит, сальпінгіт, пельвіоперитоніт, фарингіт, Мі, щ н'юнктивіт, артрит), можливий розвиток безпліддя.

ччшя етики при ЗППСШ:

|ифіл<інційність дуже важлива для осіб із ЗППСШ або таких, що "АИ уються з приводу підозріння на наявність ЗППСШ. Лікарям мм у медичному персоналу слід проводити чітку політику конфішИиості.

ІN л н д, обстеження і лікування таких осіб слід проводити лише після

• і и. п о пояснення пацієнтові всіх аспектів, що стосуються обстеженні). уп.іння і подальшого спостереження, і отримання на це згоди паці- I І|ш цьому необхідно у відповідній формі дати пацієнтові інформа-

нро можливу користь і ризик заходів, що проводяться.

|і торія хвороби пацієнта із ЗППСШ повинна включати:

•«|• і іичні скарги і симптоми;

•попередні діагнози ЗППСШ;

•і гксуальний анамнез, який включає деталі, що стосуються теперішніх статевих партнерів, види статевих контактів, послідовність і надійність використання захисних засобів;

•і нмптоми і діагнози у статевого партнера;

•попередній загальномедичний анамнез;

•медикаменти, що вживаються в даний момент (включаючи недавнє

вживання антимікробних препаратів);

•алергію до лікарських засобів;

•с пецифічні чинники ризику щодо зараження інфекціями ВІЛ і вірусного гепатиту В;

•для жінок додатково відомості про пологи і аборти, менструальний

цикл, контрацептиви, що використовуються.

Показання для проведення обстеження і скринінгу на ЗППСШ:

1.Діагноз будь-якого ЗППСШ, включаючи аногенітальні бородавки, генітальний/перигенітальний контагіозний молюск, коросту, лобковий педикульоз, ВІЛ-інфекцію, вірусну інфекцію гепатиту В.

2.Ризикована в плані зараження ЗППСШ поведінка: статеві контакти без застосування засобів захисту з новим статевим партнером, кількома статевими партнерами, що мають одночасні статеві контакти з іншими особами, партнером, якому недавно поставлений діагноз ЗППСШ, партнером, який повідомляє про наявність у нього симптомів, що передбачають ЗППСШ.

3.Залучення до комерційного сексу (проституція) як працівник або клієнт.

4.Підозріння на сексуальне зловживання або насильство.

135