Кожвен

іенеролога звернувся хворий 45-ти років з приводу виси- пі ні шкірі волосистої частини голови, тулуба і нижніх кінцівок, які Цінпі.(Я 1,5 місяця. Пацієнт страждає на алкоголізм. При огляді ,ч. на себе увагу блідість шкірних покривів, пастозність шкіри чи, і рсмор пальців рук. На шкірі волосистої частини голови — чий мм.кість кірочок величиною з копійчану монету, що виступа-

ііід рівнем шкіри. Після видалення кірочок оголюється червоноІиїді.нру інфільтрат з вологою поверхнею, що злегка виступає над

. м шкіри. На шкірі тулуба є рясний, симетричний, поліморфний що складається з лентикулярних папул мідно-червоного коІІа гомілках одиничні великі (2x2 см) елементи округлої форпокриті геморагічними кірочками. Кірочки занурені в шкіру,

Іццірд навколо їх нормального забарвлення. При видаленні кірочок інпишіться виразка з круто обрізаними краями, оточеними щільним І* імком багрово-синюшного кольору. У надлобковій ділянці свіжий Лиць овальної форми 2x1,2 см з ущільненням в основі. Пахвинні Лімфовузли збільшені з обох боків до розмірів сливи, щільноеластичні, нсболючі. Пальпуються також дрібні шийні і пахвові лімфатичні

щу ми. Реакція Вассермана 4+.

І І Іоставте діагноз і обґрунтуйте його. ) І Іоясніть усі клінічні прояви.

Ді і лікаря-дерматолога звернувся чоловік 32 років, в якого на шкірі тулуба иідшачається рясна, безладно розташована, дрібна, блякла розеольозІІ# висипка і численні лентикулярні папули мідно-червоного кольору, і чіткими межами, округлих і овальних контурів. У заголовній борозні

. гатевого члена — ерозія, що епітелізується, з вузликовим інфільтратом

иоснові. Раніше хворий ні на що не хворів і не лікувався.

1.Для якого захворювання найбільш характерна ця клінічна картина? 2. Назвіть дослідження, які необхідно провести насамперед для під-

твердження діагнозу.

3.Які симптоми можна виявити у цього хворого при огляді видимих слизових оболонок?

4.Яка імовірна тривалість захворювання у цього пацієнта?

7До лікаря-інфекціоніста звернулася жінка ЗО років, у якої 4 дні тому на шкірі тулуба і кінцівок з'явився висип. З анамнезу вдалося з'ясувати, що протягом півтора місяців у неї на язиці існує «виразка», яка суб'єктивно ніякії не турбує. Загальний стан хворої задовільний, температура 36,6°С. При огляді хворої на тулубі і руках виявлені численні, безладно розкидані папули округлих контурів, з рівними межами, діаметром 3-5 см. Консистенція папул іцільноеластична, забарвлення синюшно-червоне з бурим

169

Морфологічним підґрунтям ураження тканин є інфекційна грану В осередках ураження бліді трепонеми одиничні, тому хворі мри

но не заразливі.

Характерне зменшення кількості позитивних КСР на сифілії активному третинному сифілісі вони позитивні в 60-70 % ним при прихованому третинному — близько 50 96. РІФ і РІБТ по.™ в 100 % випадків.

Прояви третинного сифілісу на шкірі. На шкірі третинний виявляється у вигляді горбків і гум.

Горбиковий сифілід може локалізуватися на будь-якій ділянці н і слизових оболонок, але частіше спостерігається на тулубі, розгина м поверхнях кінцівок, обличчі. Горбик має мідно-червоний колір, розмір з вишневу кісточку, щільної консистенції, з чіткими межами. І'орГі можуть поступово розсмоктуватися, зникати («сухе» загоєння), лишаючи після себе поверхневі атрофічні рубці, оточені пігментовим облямівкою.

При виразкуванні горбика відзначається центральне розм'якши інфільтрату з поступовим стоншуванням епідермісу, що його покрип і утворенням темно-коричневої щільної кірочки. Поступово кірочка II

ширюється на всю поверхню горбика, але при цьому по периферії зан *л4 залишається вузький (до 1 мм) обідок інфільтрату, що не розпався. І ІІІ

ля відторгнення кірочки виявляється неглибока виразно кругла виразим також оточена валиком інфільтрату. Краї виразки спускаються до дна і у» воро вертикально, майже прямовисно, вони не підриті і злегка підведші над прилеглою здоровою шкірою. Дно виразки досить глибоке, нерівні, покрите зеленувато-жовтими некротичними масами. Неускладнені ми разки не супроводжуються суб'єктивними розладами або злегка болючі, Поступово інфільтрат навколо виразки повністю руйнується, потім дми очищується і виразка гоїться з утворенням втиснутого рубця, оточеного пігментною облямівкою. Рубці повністю повторюють розташування по передніх горбиків: вони ізольовані, згруповані, нерівномірні за глибинок», мають нерівну поверхню (мозаїчні рубці).

Величина вогнищ горбикового сифіліду може бути різною, інколи сягає кількох сантиметрів. Загальна тривалість перебігу горбикового сифі ліду становить кілька місяців або років.

Розрізняють декілька різновидів горбикового сифіліду: згрупова ний, серпігінуючий, карликовий, дифузний («площадкою»).

Згрупований горбиковий сифілід. Горбики розташовуються на неве ликій обмеженій ділянці шкірного покриву. Вони тісно прилягають один до одного, розділені вузькими смужками здорової шкіри, не зливаються

172

ші, Інколи горбики утворюють різні фігури (кола, дуги, гірлянди). )*ІА"І еволюційного поліморфізму клінічна картина згрупованого В а ш о г о сифіліду дуже поліморфна. В осередках ураження спостері-

гші»1 и |1( І стадії розвитку морфологічних елементів: від свіжих горбиків ^ Ш Г І І І І И Сифілід може локалізуватися на будь-якій ділянці шкіри, най- ^ • і і ш * на обличчі (ніс, лоб, межа росту волосся), розгинальній поверхні між лопатками, на попереку. Перебіг горбикового сифіліду тор- ^•«ніі, його спалахи спостерігаються через різні проміжки часу протя-

І..І І а тьох років.

| І ррнігінуючий горбиковий сифілід. Для цієї форми третинного си- ^Иілу и.ірактерна послідовна поява навколо основного вогнища свіжих Н^іні'іасне загоєння старих горбиків. За рахунок цього осередок ура- Я»іпі'і поступово збільшується (ніби повзе), займаючи все більші ділянки шкірного покриву. Утворюються вогнища з характерним мозаїчним Н | ц г м у центрі, по периферії якого знаходяться горбики в різних стадіях Вн4нн і ку. Межа ураження представлена валиком з фестончастими кон- •цмми. Поряд із суцільним мозаїчним рубцем можна спостерігати неве- Но-і ділянки ізольованих фокусних рубчиків. Нові горбики на рубцях не Вимірюються.

Карликовий горбиковий сифілід. Горбики мають вигляд поверхне- ю> - щільних вузликів округлої або овальної форми червоного кольору. На ції ЛИА вони нагадують лентикулярні папули вторинного сифілісу. Горбики розташовуються на обмежених ділянках шкірного покриву згруповано »6о у вигляді фігур. Вони ніколи не вкриваються виразками, але після оми ння завжди залишається поверхневий нерівний рубець, що швидко «іл.іджується. Карликовий горбиковий сифілід з'являється в пізньому періоді третинного сифілісу (через 15 років від початку хвороби і пізніше).

Горбиковий сифілід «площадкою» (дифузний горбиковий сифілід) іуі трічається дуже рідко. Спостерігається злиття горбиків у суцільний інфільтрат з утворенням різко обмеженої синюшно-червоного кольору Гілншки, що має щільну консистенцію. Інфільтрат виступає над рівнем шкіри, форма його округла або овальна; діаметр може сягати 10 см і більші- Окремих горбиків на поверхні бляшки не видно. Вона гладка, інколи помірно лущиться, можлива поява більш-менш глибоких болючих тріщин. Далі інфільтрат або розсмоктується, або покривається виразками. Процес закінчується утворенням рубця або рубцевої атрофії. Горбиковий сифілід «площадкою» може локалізуватися на будь-якій ділянці шкіри, але найчастіше визначається на долонях і підошвах.

Сифілітична гума являє собою вузол, що виникає внаслідок розвитку Інфекційної гранульоми в підшкірній жировій клітковині, рідше в м'язі або

173

кістці. Спочатку в глибині уражених тканин з'являється обмеженії нення без ознак гострого запалення і суб'єктивних розладів. Цс у ті ня, як правило, виявляється випадково. При пальпації в товщі піди жирової клітковини визначається вузол щільноеластичної кошт кулеподібної або овальної форми, вільно рухливий і неболючий. В у нц розмір від лісового горіха до голубиного яйця. Шкіра над ним абі о; нормальна. У цей період існування гуми поставити вірний діагноа и складно. Поступово, але порівняно швидко, вузол за рахунок пошир В дерму збільшується ДО розмірів курячого ЯЙЦЯ, ПІДВОДИТЬ шкіру І м 11! рухливість. Шкіра над гумою набуває синюшноабо багрово-чсрп кольору. У цей момент може з'явитися мимовільна болючість ву;і \а чутливість при пальпації.

Подальший розвиток гуми може бути різним. Найбільш неспрі ~ вим результатом є її центральний глибокий некроз і виразка. У цьом падку в центрі вузла з'являється розм'якшення тканин, флюктуація і б»: чість. Поступово флюктуація займає більшу частину гуми, шкіра над ні швидко стоншується, а потім цілісність її порушується. У результаті цм в центрі гуми утворюється вузький отвір, з якого виділяється НЄВСЛЩ|

кількість в'язкої рідини брудно-жовтого кольору. Важливим симптомом цього періоду є невідповідність між великою за площею ДІЛЯНКОЮ флт|(Я туації і малою кількістю рідини. Величина гуми залишається майже т.ікиц ж, а при пальпації визначається значний за розмірами інфільтрат на дні і і по краях отвору. Рідина, що виділилася з гуми, найчастіше буває в'язкішу клейкою, що нагадує розчин гуміарабіка (звідси назва «гума»). Рідше ній ділення бувають кров'янисто-гнійними або гнійними. Інколи шкіра, ІЦІ покриває центральну частину гуми, мертвіючи, перетворюється в струн, з-під якого виділяється описана вище рідина.

Досить швидко вузький свищуватий отвір збільшується і перетин рюється на глибоку виразку, спочатку з нависаючими, а потім з прямі і висними краями. Виразка набуває форми кратера. Дно виразки покри ї» залишками інфільтрату, що розпадається, так званим «гумозним стриж нем» (брудно-жовтою некротичною тканиною). Некротичні маси щіль но спаяні з основою виразки і абсолютно нечутливі до дотику. Далі нг кротичний стрижень відходить, і виразка набуває дуже характерніш особливостей. Вона має правильну округлу або овальну форму, значну глибину (до 0,5-1 см), оточена валом щільного, чітко обмеженого, піднятого над рівнем здорової шкіри інфільтрату. Шкіра над інфільтратом мас синюшно-червоний колір. Дно виразки покрите залишками некротичної маси жовтуватого кольору і виділяє невелику кількість гною. Тканина, що поступово омертвіла, відділяється демаркаційною лінією грануляції,

174

Н *•">! швидко збільшується. Виразка повністю очищується і на )тріі починає розвиватися рубцева тканина. По загоєнні виразки •і типовий рубець, щільніший і втягнутий у центрі (на місці і м піший, атрофічний і гіперемійований по периферії (на місці

і Інфільтрату). Рубець спочатку червоно-бурий, далі набуває коїш 11 иідтінку і поступово депігментується. Подібний рубець інколи

• т и іірчастим». Існують два варіанти перебігу гуми, що не су-

»уі і ься виразкою. У першому випадку, зазвичай при правильному

ІН І І І , гума розсмоктується. Інфільтрат розм'якшується, зменшується

цю і і.ся рубцем. У другому випадку, при опорі організму, гумозний поступово заміщується фіброзною тканиною з подальшим мнням у ньому солей кальцію. Гума зменшується, стає дуже щіль- , ні' гластичною, вільно рухливою, шкіра над нею зберігає нормальне і'йлі'ішя. Такі вузли найчастіше локалізуються біля великих суглобів «кого, колінного) і називаються навколосуглобовими вузловатостя-

ЦІІМІІ існують роками, резистентні до специфічної терапії.

І уми найчастіше бувають одиничними, рідше спостерігаються відразу куілш. Вони можуть локалізуватися на будь-якій ділянці тіла, але пе- І*ш> на волосистій частині голови, обличчя (у ділянці носа, лоба, губ),

| (ікргдній поверхні гомілки, у ділянці груднини.

Ди різновидів гуми належать гуми солітарні і гумозні інфільтрації (ди-

ІІІІ) При гумах солітарних виникає плоский інфільтрат діаметром 6 - 8 11 більше. При дифузніїі гумозній інфільтрації спостерігається утворен- I л»ох-трьох вузлів, які зливаються один з одним. Виразки, що виникаири розпаді гумозних інфільтратів, мають множинний характер, зли-

ІЬікіїься в великі поверхні з неправильними фестончастими контурами. •Моли гумозні іїіфільтрати поширюються на сусідні тканини з подальшим •І руйнуванням, викликаючи спотворення і навіть загибель деяких частин (їді (очей, губ, носа). Такі гуми називаються мутилюючими або іррадіїоюНими. По суті, ці гуми є одним з тяжких ускладнень третинного сифілісу. Частіше перебіг гум ускладнюється приєднанням вторинної інфекції. У цих їм палках з'являються ознаки гострого запалення (шкіра навколо виразки 11 н яскраво-червоною, набряклою, з'являється різка болючість, можливий їм і івиток лімфангіїтів і лімфоаденітів). Досить часто на тлі гуми виникає бешихове запалення, інколи рецидивуюче, рідко можуть приєднатися гангрени ші та фагеденічні процеси. Важливим обтяжуючим чинником при лока-

лізації гум на нижніх кінцівках є варикозне розширення вен.

Основними проявами третинного сифілісу на слизових оболонках

• ізольовані гуми або дифузна гумозна інфільтрація. Третинні сифіліди можуть уражати тверде і м'яке піднебіння, язик, задню стінку глотки, ніс.

175

Дифузний гумозний остеоперіостит найчастіше локалізуєм..« передній поверхні великогомілкової кістки, де з'являється розлиі .1 пухлість з нерівними розпливчастими межами. Шкіра над ураженою лянкою не змінена, типові нічні болі. Процес закінчується осифікаці і утворенням розлитої кісткової мозолі.

Гумозний остеомієліт виникає внаслідок розвитку в губчастій речоГ та кістковому мозку обмежених гумозних вузлів. Далі гуми або осифікук ся, або в їх центральній частині утворюється секвестр, оточений зоноі< 11 теосклерозу. Гума, що розпадається, може зруйнувати кірковий шар кІ> || і окістя і розкритися через шкіру. Гумозний остеомієліт багато в чому паї * гнійний остеомієліт і часто діагностується лише на підставі виявлення у я рого інших проявів сифілісу і позитивного результату серологічних реак і ції

Вроджений сифіліс

Вроджений сифіліс — сифіліс при внутрішньоутробному зараженні плоду від хворої на сифіліс матері. Зараження плоду від хворої матері кідш бувається через плаценту на 4-5 місяці вагітності (початок плацентарної ! кровообігу). Передача сифілісу відбувається або через пупкову вену, аІШ через лімфатичні щілини пуповини. Найбільш небезпечні для заражений перші 3 роки інфікування матері, потім здатність до зараження поступом слабшає, але не зникає повністю.

Результат вагітності у хворої на сифіліс жінки буває різним. Вагітнії т» іаоже завершитися викиднем, передчасними пологами, народженням »и > рих дітей з ранніми або пізніми проявами хвороби або з латентною інфекцією, і, нарешті, народженням здорової дитини.

Класифікація вродженого сифілісу:

1.Сифіліс плоду і плаценти

2.Ранній вроджений сифіліс (до 4-х років):

•грудного віку;

•раннього дитячого віку.

3.Пізній вроджений (після 4-х років).

Сифіліс плаценти. Бліді трепонеми, проникаючи в плаценту, обумов- ] люють її анатомо-морфологічні зміни, що виявляються вираженим склс Розом ворсинок, дегенерацією епітелію, клітинною інфільтрацією стінок судин, набряком і збільшенням маси плаценти (у нормі співвідношення маси плаценти до маси плоду 1:6, а при сифілітичній інфекції 1:3).

Сифіліс плоду. Ураження внутрішніх органів проявляється в їх збільшенні й ущільненні внаслідок розвитку дифузної запальної інфільтра ЦІЇ і подальшого розростання сполучної тканини, особливо виражені ці зміни в печінці та селезінці. У легенях виявляють явища «білої пневмо-

178

•|ун*< дідок специфічної інфільтрації міжальвеолярних перегородок, «Ні і десквамації епітелію альвеол. Шкіра мертвонародженого «керована, місцями ерозована, епідерміс розпушений, унаслідок

Мтішення підшкірної жирової клітковини шкіра легко збирається

і• «а» „, ц'яла, зморшкувата (набуває «старечого вигляду»).

І.нміА вроджений сифіліс (до 4-хроків)

Чім й, що народилися живими, клінічні прояви сифілісу можуть бути Рибнії при народженні, інколи вони виникають упродовж першого « (ранній вроджений сифіліс). Ураження Шкіри і слизових оболонок

і,ому вродженому сифілісі можна поділити на 2 групи:

ІV. і різновиди типових вторинних сифілідіь (в основному папульозні).

•Оюбливі форми:

•( ифілітична пухирчатка.

•Дифузна папульозна інфільтрація Гохзінгера.

•Сифілітичний риніт.

< ифілітична пухирчатка існує вже при Народженні або з'являється Щ'і'итм перших днів. Висипка є напруженими пузирями, наповненими

• •Т'ніим або серозно-гнійним, рідше — геморагічним вмістом, які розта- '"""'иіться на інфільтрованій основі без ознак гострого запалення, оточені

"І " і по бурою облямівкою, без тенденції до периферичного росту і злиття,

*»Мі гі виявляються бліді трепонеми. Спочатку пузирі з'являються на до- ¥ «і і* і підошвах і лише згодом — на інших ділянках шкірного покриву. Ди-

ІТ ' Н Ц І Ю Ю ТЬ з епідемічною пухирчаткою новонароджених — інфекційний

"'Р'атоз розвивається через 5-Ю днів після народження, пузирі розташовані ПІЦСЮДНО, в'ялі, мають ознаки запалення, схильні до периферичного росту і їлиггя, для загального стану дитини характерні ознаки інтоксикації.

/ифузна папульозна інфільтрація Гохзінгера виникає протягом "«ЧЧіих 3-х місяців життя дитини. Локалізація — долоні, підошви, сідни-

ІІІі Чкіра підборіддя, губ, лоба. Шкіра в місцях ураження інфільтрується, фіо/етово-червоного кольору, з гладкою блискучою поверхнею. Травму- к»нія шкіри призводить до появи тріщин ділянки рота, які при загоєнні утворюють радіарні «променисті» рубці Робінсона - фурньє. Інфільтра- I (їм ^олонь і підошов супроводжується мацерацією, складчастістю шкіри, »У"1;нням («рука пралі»).

Сифілітичний риніт є найбільш характерною формою ураження слиюв>х при ранньому вродженому сифілісі. З'являється в перші 3 - 6 тижнів і итря. У своєму розвитку проходить 3 стадії:

•«Суха» стадія. Набрякання і гіперемія слизової оболонки носа, носових раковин призводить до звуженн* просвіту, що виявляється хрипливим диханням, дитина починає дихати ротом.

179

•Катаральна стадія. Утворюються масивні кірочки, що закривають мри носових ходів. Дихання через ніс істотно ускладнюється і дитина ди«« рез рот. Підчас смоктання вона змушена відриватися, аби зробите йдім

•Виразкова стадія. Відбувається некроз носової перегородки, деі т|Й ція кістково-хрящових частин носа, що зовні проявляється в де мації носа («сідлоподібний ніс»).

Ураження кісток також типове для раннього вродженого сифі, найчастіший активний прояв інфекції в цей час. Воно проявляється у ф мі остеохондриту, періоститу і остеоперіоститу.

Остеохондрит є найбільш типовою формою кісткової патол і пов'язаний з порушенням процесу осифікації між хрящем епіфізу і дії зом довгих трубчастих кісток. Це обумовлено потраплянням у зону прій ферації хряща блідих трепонем і подальшою специфічною інфільтрачі Таким чином, патологічний процес локалізується в метафізі, уражакігЦ довгі трубчасті кістки, частіше верхніх кінцівок. У розвитку остеохонд ту ВИДІЛЯЮТЬ 3 ступеня, перші два з ЯКИХ ВИЯВЛЯЮТЬСЯ лише рентгені ІАІ гічно. При третьому ступені спостерігається виражена деструкція, еііЦ зіоліз, що призводить до патологічного перелому. Дитина перестає рух

ураженою кінцівкою, вона лежить нерухомо, ніби паралізована, при цм му чутливість збережена (псевдопараліч Парро).

Періостити і остеоперіостити уражають переважно довгі трубі кістки кінцівки, рідше плоскі кістки черепа. Вони характеризуються у 11 ренням на поверхні кістки нерізко обмежених болючих набряклої і і часто виявляються лише рентгенологічно.

Ураження шкіри і слизових оболонок характеризується розес

ною, папульозною і пустульозною висипкою, клінічна характерне їм. яких відповідає проявам вторинного сифілісу у дорослих.

Ураження очей — має місце позитивний симптом «солі і перцин (офтальмоскопічно по периферії очного дна видно точкові вогнища ІІІІ

менту і дрібні світлі ділянки), також можуть бути явища хоріоретинії іриту, атрофії зорового нерва.

Ураження нервової системи може бути у вигляді кількох форм: Менінгоенцефаліт (напади судом, ригідність потиличних м'язів, під»

щення рефлексів, напруженість джерельця).

Менінгіт (виявляється лише при аналізі спинномозкової рідини). Гідроцефалія (збільшення черепа, розбіжність швів, безпричиннім

крик дитини вдень і вночі — симптом Сіста).

Ураження внутрішніх органів у вигляді розростання сполучної тканн ни, дифузних змін судин, гумозних утворень, найчастіше може стосуватие ураження печінки, селезінки, легень, нирок, наднирників, кишечника.

180