кожвен лекции

'і'\ чинку викладено відомості про структуру та функцію шкіри. Велику

ми' І І | ) И ; І І П І ' Н О основним методам обстеження та принципам лікування и і їм її юмої иіних хворих. Висвітлено питання етіопатогенетичних механізмів

Сви їенко Т. В. - д. мед. н., проф. кафедри шкірних та венеричних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії;

Аіілріїїпко Ю. В. д. мед. н., проф., зав. кафедри шкірних та венеричних хвороб і курсом фтизіатрії, ВІЛ-інфекції та патоморфології Ужгородського національного університету;

І нлникіна С. О. - д. мед. н., проф. кафедри шкірних та венеричних хвороб Тернопільського державного медичного університету;

ЛІтус О. І. д. мед. н., проф. кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом фтизіатрії, ВІЛ-інфекції та патоморфології Ужгородського національного університету;

Ііірі' іюк Н. Г. д. мед. н., проф. завідувач кафедри дерматології та венерології Івано-Франківського національного медичного університету.

Рецензенти:

С'иирид С. Г. д. мед. н., професор кафедри дерматології та венерології Національного медичного університет ім. О. О. Богомольця;

ЛсЛсдюк М. М. завідувач кафедри дерматології та венерології з курсом реконструктивної та естетичної медицини Одеського державного медичного університету МОЗ України, д. мед. н., професор;

Дгнисенко О. І. завідувач кафедри дерматовенерології Буковинського державного медичного університету МОЗ України, д. мед. н., доцент.

І,ЧІМ <>7Н %6-42К-І8І-9

І

У даному навчальному посібнику викладено основні положення іагальної дерматології: морфо-функціональні особливості шкіри людини, патогістологічні процеси в шкірі та їх клінічні прояви, прин- ципи терапії дерматологічних хворих.

Особливу увагу звернено на висвітлення питань сучасних етіопагогенетичних механізмів розвитку найбільш поширених дерматозів, акцентовано увагу на новітніх методах діагностики та лікування.

Важливим є висвітлення питання особливостей перебігу, клініки, діагностики та лікування хвороб, що передаються статевим шляхом.

Сподіваємось, що даний навчальний посібник стане необхідним та корисним у вивченні дерматології та венерології для студентівмедиків та лікарів усіх спеціальностей.

Лекція 1.

МОРФОЛОГІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ ШКІРИ. ПАТОЛОГІЧНІ ЗМІНИ В ШКІРІ. ПЕРВИННІ І ВТОРИННІ

МОРФОЛОГІЧНІ ЕЛЕМЕНТИ ВИСИПАНЬ

Шкіри цс Н І І Ж І І И И І І І І орган людини, що відмежовує внутрішні органи під іоіііішіш.ого середовища, площею 1,5-2,0 м2 і масою близько ( кі Товщина шкіри залежить від статі, віку (у дітей і осіб

кровонаиоинеїшм судин, ТОВЩИНИ рої ОВОІо ІІінру,

підкладенії" мі' і и ь и мс м ми шю Ґшрмиикін (нріірні. гатуаж). Шкіри 11, і,іт,и її.і ,1 і 11її.,іч іпіірні епідерміс нермв (власне шкіра)

іа гіподерми або підшкірно жирний клітковина. ЕпІАецмІс {ч/ііі/гппіх) ск'іидін м.і н і п'иїн шарів:

(III III НІ.ПІНІ шар (МІГіІІШП ІЧІХЧІ*)', шипоподібний шир (,чіпкіші хрІпохнтУ, черннстнй шар (хітішп цптиіохіїт)', блискучий шар (хіпіінт ІисМипі)', ротний шар (хігчіит согшчіт).

зальній мембрані, циліндричної форми з вертикальною орієнтацією.

мппмимрп, кимшіскіТольджі, рибосоми, лізосоми,ендоплазматична і іп і іоиофіламспти, які утворюють цитоскелет та різноманітні нічіючспнм (гранули меланіну, краплі жиру). Клітини зв'язані між соСюїо іа допомогою десмосом в місцях контакту двох сусідніх еп- і'їсрмоцнті» через міжклітинні проміжки. Десмосоми складаються 11 семи шарів і утворені двома «дисками прикріплення», які розді- І І Є І І І електронно-прозорою зоною. Клітини базального шару володіють високою мітотичною активністю, що часто робить їх мішенню для різноманітних небажаних впливів, наприклад УФО, що може призводити до розвитку пухлин шкіри.

Шипоподібний шар - складається із 3-8 рядів більш диференційованих, ніж базальні, клітин полігональної форми із цитоплазматичними відростками (шипами). Клітини шилоподібного шару також з'єднані між собою десмосомами, однак кількість їх більша, що надає йому міцності. Ультраструктурно клітини шилоподібного шару схожі на базальні, але відрізняються від них більш розвинутою системою тонофіламентів, меншим вмістом органел і відсутністю пігменту.У клітинах верхніх рядів цього шару містяться кератиносоми (ламелярні тільця або тільця Одланда), в яких виявлені такі ферменти: кисла фосфатаза, нуклеозидфосфатаза, арилсульфатаза, а також ліпіди, фосфоліпіди, вільні стероли, цераміди і глікозилцераміди. У цьому шарі є клітини Лангерганса-внутріепідермальні макрофаги.

Зернистий шар розміщений над шилоподібним, має різну товщину і складається із 1-3 рядів (на долонях і підошвах до 10 рядів) плоских, горизонтально орієнтованих епітеліоцитів із ядрами. В цитоплазмі цих клітин є кератогіалінові гранули. Наявність цих гранул свідчить про початок процесу зроговіння клітин епідермісу. Одночасно відбувається зменшення міжклітинних проміжків і потовщення зовнішніх клітинних мембран, ядра клітин зморщуються, менше виражені органоїди та тонофіламенти. В кератогіалінових гранулах є протеази (до 99 %), ліпіди, карбогідрази.

Блискучий шар представлений переважно в епідермісі долонь і підошов і складається із щільно прилягаючих подовжених і плоских клітин, які не містять ядер. Він має 1-3 ряди гомогенних клітин, які майже зливаються між собою і просякнуті білковою речовиною — елеїдином (попередником рогової речовини - кератину).

Роговий шар - це останній етап життєдіяльності кератиноцитів. Він вкриває поверхню шкіри і складається із плоских без'ядерних

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

(роговілих клітин, які пов'язані між собою редукованими десмосомами. Ці клітини містять переважно білкову речовину кератин, до складу якого входить сірка, цистин, аргінін, лізин, гістидин. Роговий шар захищає шкіру від втрати води та проникнення речовин ззовні, а також від механічних впливів. Бар'єрна функція рогового шару забезпечується двокомпонентною системою по принципу «цегляної кладки», де роль цеглин виконують рогові лусочки, насичені протеїном, а розчину - позаклітинний ліпідний матрикс. Товщина цього шару неоднакова на різних ділянках шкіри. Він найтовстіший на долонях і підошвах. У чоловіків товщина цього шару більша, ніж у жінок, і з віком вона зменшується. Найтонший він у дітей. Ближче до поверхні шкіри зв'язки між роговими клітинами слабшають і вони відпадають, що становить основу фізіологічного лущення (десквамації). Таким чином, епідерміс - це єдина функціональна і анатомічна струюурна одиниця шкіри, в якій відбувається процес диференціювання епітеліоцитів, які в кінцевому результаті, перетворившись в рогові лусочки, самостійно злущуються з поверхні шкіри.

Дендритичні клітини епідермісу. В епідермісі крім епітеліоцитів, які складають 90-95% клітинної маси, розрізняють меланоцити, клітини Лангерганса, невизначені дендритичні клітини та клітини Меркеля.

Меланоцити - клітини нейроектодермального походження, з відростками, які синтезують меланін, захищаючи шкіру від впливу сонячної радіації. Кожен меланоцит знаходиться в контакті з 36 епігеліоцитами, утворюючи «епідермо-меланоцитарну одиницю». Десмосом на поверхні меланоцитів немає. В цитоплазмі меланоцитів містяться мітохондрії, ендоплазматична сітка, комплекс Гольджі, рибосоми і фібрили, які володіють скоротливою здатністю, приймаючи участь у вивільненні меланіну із клітини. Процес синтезу меламіну в меланоцитах відбувається в премеланосомах, які в подальшо- м\ перетворюються в меланосоми. Синтезувати меланін здатні всі

нш.і н фі омснаніни і тріхоми, забарвлюючи шкіру відповідно в жовтії ї ї чгрпоний колір. У шкірі людини синтезується 3 типи меланіну сумгипніни, феомеланіни і тріхоми. Еумеланін надає волоссю іемного забарвлення, феомеланіни і тріхоми зустрічаються у світлому і а рудому волоссі. Колір шкіри представників різних рас залежнії. від кольору, кількості, розміру і розподілу меланосом, а не від кількості меланоцитів. Так, для прикладу, епітеліоцити темношкірих людей можуть містити до 400 меланосом, тоді як у світлошкірих їх лише 100.

Клітини Лангерганса - внутрішньоепідермальні макрофаги, які мають відростки і складають 2 - 8% від загальної кількості епідермальних клітин. Вони розташовуються в шилоподібному шарі епідермісу. На поверхні цих клітин, як і на поверхні меланоцитів, немає десмосом, тонофіламенти відсутні. В цитоплазмі, поряд з мітохондріями, рибосомами, лізосомами, ендоплазматичною сіткою і апаратом Гольджі, наявні специфічні гранули Бірбека. Клітини Лангерганса виконують імунологічну, антигенпрезентуючу функцію.

Невизначені дендритичні клітини імунофенотипічно схожі на клітини Лангерганса.

Клітини Меркеля - розташовуються групами по нижній межі епідермісу і слизової оболонки порожнини рота. До цих клітин підходять волокна чутливих нервів і вони. Відіграють роль сенсорів.

Базальна мембрана (дермо-епідермальне з'єднання) - межа між епідермісом і дермою, що виконує бар'єрну функцію, приймає участь у транспорті речовин, газообміні, механічно підтримує епідерміс, має хвилясту форму. Складається базальна мембрана з клітинних мембран базальних епітеліоцитів, світлої пластинки базальної пластинки і фібро ретикулярної пластинки.

Дерма (сіеппа) — сполучнотканинна основа шкіри, в якій розміщені додатки шкіри, кровоносні і лімфатичні судини, нерви і гладкі м'язи. Товщина дерми не однакова: на повіках вона дуже тоненька (0,6 мм), а в ділянці спини, на долонях, підошвах - товстіша (3 мм і більше). Дерма (власне шкіра) складається із волокон, до складу яких входять колагенові, еластичні та ретикулярні (аргірофільні) во-

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

локна, а між ними є клітинні елементи, адгезивні білки та основна речовина. Клітини дерми - найбільше клітин знаходиться в сосочковому шарі дерми та навколо кровоносних судин, а також між пучками колагенових волокон в сітчастому шарі. В дермі містяться - фібробласти (основний тип клітин), гістіоцити, макрофаги, тканинні базофіли, плазматичні клітини, лімфоцити. Фібробласти в цитоплазмі мають фібрили, а на їхній поверхні знаходяться рецепторні білки і гліколіпіди, які синтезують і виділяють глікозаміноглікани. Ці клітини синтезують і виділяють колаген, з якого надалі формуються первинні фібрили колагенових волокон.

Гістіоцити (осілі макрофагоцити) трапляються навколо судин та додатків шкіри. У цитоплазмі цих клітин є фосфоліпіди, ліпопротеїни, глікоген, іноді меланін, лізосоми і фаголізосоми, багато різних ферментів, РНК Вони неправильної форми, із численними псевдоподіями, великим ядром.

Тканинні базофіли знаходяться навколо судин, волосяних мішечків, а також вільно, переважно у верхній половині дерми, У цитоплазмі цих клітин є специфічні гранули, що складаються із комплексів основного білка і гепарину, гістаміну, серотоніну, с також фосфоліпіди, ферменти. У дозрілих базофілів відбувається дегрануляція із виділенням біологічно активних речовин.

І їлазміпичні клітини трапляються рідко навколо судин, вони оиалі.ні і досип, великі, містять багато РНК, мають дуже розвинуту гранулярну ендоплазматичну сітку, яка займає усю протоплазму.

Л і м ф о ц и т представлені Т-лімфоцитами, які обумовлюють чинннпІІ іин імунних реакцій, і И-лімфоцитами, які формують гумо-

кліімннм цільно норі минути ні 1.1 реї улип деформацію шкіри. В ній і муічіііініиіімірндн (переважно ілікоіаміноглікани), білки, полісахариди І ІйИшоюіиінщі ілікоіаміни і іалуропоиа іа хондроїтинсірчана кш нош. ксраюсульфаі, хондроїіии ні інші. ІІротсїн-полісахаридні комплекси вплнмаюгь на механічні властивості сполучної тканини, а також беруть участь у репаративних процесах. Власне шкіра складається з двох шарів: верхнього сосочкового і нижнього сітчастого.