кожвен лекции

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

ве артеріальне сплетення знаходиться на межі сосочкового і сітчастого шарів дерми, звідки відгалуження артерій досягають сосочків, де формують капілярну петлю. Епідерміс не містить кровоносних судин. Окремої уваги заслуговують гломуси - спеціалізовані судинні тільця, які складаються із венозного і артеріального сегментів і короткого каналу, який сполучає артеріолу та венулу, обминаючи капіляр. Гломуси необхідні для посилення кровообігу в шкірі, терморегуляції.

Лімфатичний дренаж шкіри здійснюється за рахунок багатьох дрібних лімфатичних судин сосочкового шару, потім лімфа акумулюється в більш крупних судинах, які підходять до реґіонарних лімфатичних вузлів.

Додатки шкіри.

Потові залози (^Іапсіиіае зисіогі/егае) розміщені на всій поверхні шкіри. їх немає на дистальних фалангах біля основи нігтя, на малих соромітніх губах, на внутрішній поверхні великих соромітніх губ, на внутрішньому листку крайньої плоті, на голівці статевого члена, на внутрішній поверхні вушних раковин, в ділянці брів та сосків. І Іайбільша їх кількість на долонях, підошвах і в аксілярних ділянках. Всього потових залоз близько 2-2,5 млн. В потовій залозі розрізняють секреторну частину та вивідний протік, що закінчується на поверхні шкіри потовою порою. Основна функція цих залоз - секреція поту. Розрізняють апокринові та еккринові потові залози. Апокринові потові залози розміщуються в аксілярних ділянках, нашито сосків у -кіпок та в ділянці промежини. Секрет залоз містить

м ділянці воносік іоі частини голови, на обличчі, грудях, спині і про-

них залоз розпадаються і вивільняється шкірне сало білого кольору, кислою реакцією, яке гусне на повітрі і містить пахучі речовини.

Нігті (ип^иіи). Ніготь складається із тіла (согрт нижніх), кореня

і мічу м.і ч1 'і ї ї смужка у вигляді півмісяця (місячок) — Іипиіа. Нігтьова її11111 мни .і і грі,ох боків обмежена нігтьовими валиками (заднім I <мім>иіїми). Корінь нігтя, що знаходиться у шкірі, називається нігтьовим нижем (піггьова материнка - таїгіх) і росте за рахунок проліферіщн епітеліальних клітин матриксу (оніхобластів). Межа матриксу розміщена на 7-8 мм проксимальніше від заднього валика. Нігтьове иожо багате на кровоносні судини, які обумовлюють рожевий колір II і і і я Поверхня нігтя гладенька. Швидкість оновлення нігтя залежить від віку людини. Повна його регенерація відбувається в середньому впродовж 110-170 днів, скоріше на кистях і довше на ступнях.

ВОЛОССЯ (рііі) вкриває всю поверхню шкіри лірдини, окрім долоней, підошв, слизових оболонок. Розрізняють такі типи волосся:

-Лануго - тонке і довге волосся, в період внутріутробного розвитку, яке зникає перед народженням дитини, іноді може залишатися у недоношених дітей.

-Пушкове волосся (веллус) - тонке, коротке волосся, що вкриває практично всю поверхню тіла.

-Щетинисте волосся - коротке товсте волосся носових ходів, зовнішніх слухових проходів, в ділянці брів та повік.

-Довге волосся - товсте і темне волосся волосистої частини голови, бороди, вусів, лобка і аксілярних ділянок.

На голові волосся виростає на 0,2-0,5 мм за добу, тривалість життя від шести місяців до чотирьох і більше років. За добу в нормі випадає від 30 до 150 волосин. Повіки змінюються через п'ять місяців. Від моменту смерті волосини до її випадіння в середньому проходить 75 днів. Розрізняють три стадії росту волосся:

Анагенова стадія триває від 2 до 6 років. Щоденно в цій стадії знаходиться 80-90% волосся на волосистій частині голови, при цьому 30-150 волосин переходить в стадію катагенову, яка триває 2-3 тижні. В цей час припиняється синтез білка у волоссі і відбувається просування фолікула до поверхні епідермісу. В катагеновій стадії щодня знаходиться 10-20% волосин волосистої частини голови.

Телогенова стадія триває 2 -4 місяці і відрізняється наявністю волосин з короткою цибулиною. Щоденно в цій фазі знаходиться менше 1% волосин.

В кожній волосині розрізняють стержень і цибулину. Волосина

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

складається із кутикули, коркової та мозкової речовини. Кутикули утворена полігональними зроговілими клітинами, які перекривають одна одну як черепиця, вільний їх край спрямований вгору. Вони слабо прикріплені і при митті злущуються. Коркова речовина складається із багатьох шарів ороговіваючих довгих веретеноподібних клітин, розділених невеличкими міхурцями повітря. Мозкова речовина представлена ороговіваючими широкими клітинами, заповненими кератином, меланосомами і відокремленими одна від одної міхурцями повітря.

Шкіра як орган виконує такі функції:

1. Захисна функція шкіри: обумовлює захист організму від:

а) надмірного ультрафіолетового опромінення, вирішальну роль в якому відіграє наявність у шкірі пігменту меланіну, кількість якого різко збільшується під впливом ультрафіолетового опромінення і шкіра стає темнішою, виникає засмага. Один із механізмів біологічного захисту шкіри від можливих ушкоджень, спричинених ультрафіолетовим опроміненням, пов' язаний із фотопротективними властивостями урокаїнової кислоти - продукту метаболізму гістидину. Біохімічні механізми антиоксидантного захисту забезпечують інгібіцію вільнорадикальних реакцій на різних стадіях;

б) фізичних впливів внаслідок значної механічної міцності шкіри, й еластичності, електроопірності тощо;

в) хімічних чинників, тому що роговий шар шкіри досить стійкий до хімічних впливів, а також тому, що на шкірі є так звана кислотноліпідна мантія, тільки, розчинивши яку, хімічні речовини можуть проникнути в глибину шкіри,

г) інфекційних чинників внаслідок наявності щільного рогового шару епідермісу, через який практично не проникають мікроби за умови відсутності його ушкоджень, в тому числі і мікротравм; певного хімічного складу шкірною сала і поту, які створюють на поверхні шкіри несприятливе для мікроорганізмів середовище; постійного фізіологічного злущування роговою шару, бактерицидності шкірного сала.

2. Обмінна функція шкіри обумовлена участю шкіри у водному, мінеральному, вітамінному, вуглеводному, жировому та інших видах обміну речовин. Загальновідомо, що в шкірі під впливом ультрафіолетового опромінення сиіпезується вітамін О, який відіграє важливу роль у підтриманні кальцієвого та фосфорного гомеостазу.

п мін р.і і урн організму шляхом збалансування величини теплопро- і . мі ііноиіддачі (95% й припадає саме на шкіру), яка здійснюєть- і и пі пі чом іспловипромінювання (44%), теплопровідності (31%), пипаронуїшння води з поверхні шкіри (20%). У теплорегуляції основну роль відіграють рефлекторні механізми та теплорегулюючий центр гіпоталамуса.

4Видільна (секреторна) функція шкіри визначається наявністю

ушкірі людини до 2 млн потових залоз, які в основному зосереджені під пахвами, на долонях, підошвах та у інших місцях. Впродовж доби вони виділяють 0,5-1,0 л поту, який на 99 % складається із води, хоча містить органічні (білки, амінокислоти, сечовина, креатин, аміак та інші) та неорганічні (натрію і калію хлорид, сульфати, фосфати та інші) речовини. Взагалі, з потом може виділятись до двох сотень хімічних речовин, а його хімічний склад може періодично змінюватися. Піт у нормі слабокислої реакції. Посиленому потовиділенню сприяє фізичне та емоційне навантаження, висока температура довкілля. За таких умов кількість виділеного поту впродовж доби може сягати 10-15 л і обумовити хворобливий стан організму.

Піт не має запаху, він утворюється при взаємодії із бактеріями, які є на шкірі.

Секреторна функція шкіри також зумовлена функціонуванням сальних залоз, які виділяють впродовж доби до 20 г складного за хімічним складом напіврідкого шкірного сала. Головними компонентами шкірного сала є жирні кислоти, зокрема вільні жирні кислоти, які володіють бактерицидними властивостями. Змішуючись із потом, шкірне сало утворює кислотно-ліпідну мантію шкіри, яка відіграє важливу роль у підтриманні нормального фізіологічного стану.

5. Резорбтивна (всмоктувальна) функція шкіри. Водорозчинні речовини майже не проникають через неушкоджену шкіру, проте речовини, які розчиняють жирову мантію шкіри, проникають через неї значно легше. Всмоктування через шкіру ліків має практичне значення в дерматології. Вони можуть всмоктуватися транедермально через роговий шар або проникати через волосяні фолікули, сальні залози. Гідратація посилює всмоктування у 10-100 разів. Цю властивість використовують при накладанні на уражені ділянки оклю-

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

зійних пов' язок, під якими, власне, і посилюється гідратація. Посилюють всмоктування ліків через шкіру гіперемія внаслідок розширення судин, мацерація внаслідок руйнування захисного рогового шару шкіри, застосування димексиду, який транспортує в глибину шкіри різні ліки. Всмоктування ліків через шкіру залежить також від площі, на яку вони наносяться, та концентрації ліків. Наприклад, змащування великих площ ураженої шкіри 5-10 % саліциловими мазями може призвести до значного всмоктування саліцилової кислоти і отруєння нею організму. Це ж стосується й інших ліків, особливо тоді, коли їх застосовують у випадках еритродермії (еритема всієї або майже всієї шкіри). Значно посилюється всмоктування через шкіру після її обробки органічними розчинниками. Через дитячу шкіру хімічні речовини всмоктуються інтенсивніше.

6. Імунологічна функція шкіри. Основні функції шкіри як органа імунної системи: розпізнавання антигену, його активація, проліферація імунокомпетентних клітин, їх диференціювання та регуляція. Імунокомпетентні клітини шкіри (кератиноцити, клітини Лангерганса, клітини Гренштейна, тканинні гістіоцити, Т-лімфоцити, гранулоцити, судинні ендотеліальні клітини) синтезують багато біологічно активних речовин, що виконують різні фізіологічні функції. Відомо, що епідермальні клітини першими реагують на антигенні субстанції. Існує два види дендритних клітин, які представляють антигени: власне клітини Лангерганса - передають інформацію про антиген Т-хелперам, і клітини Гренштейна - передають аналогічну інформацію Т-супресорам. Кооперація клітин Лангерганса і Т-лімфо- цитів обумовлена безпосередньою подачею антигену і шляхом секреції розчинного імуностимулюючого шкірного чинника інтерлей- кіну-1. Епідермальний інтерлейкін-І може індукувати ріст і диференціювання Т- і В-лімфоциіів, посилювати продукування Т-хелпера- ми інтерлейкіну-2, стимулювати хемотаксис лейкоцитів в епідермісі. Епідермальні клітини продукують також чинники, що активують природні кіллери, гранулоцити. Діяльність імунних клітин модулюється нейромедіаторами через відповідні рецептори.

7. Чутлива функція шкіри. Загальновідомо, що шкіра с органом відчуття. Вона насичена рецепторами, що забезпечує її зв'язок із центральною нервовою системою т а вну трішніми органами. Розрізняють три види шкірної чутливості:

— тактильна - обумовлює відчутт я дотику, тиску і найбільше виражена на кінчиках пальців, в ділянці статевих органів, сосків молочних залоз;

шні. пін топкою для опорно-рухового апарату та внутрішніх органів, ш пишаючись при цьому одним з найважливіших метаболічно акіінших органів.

Патогістологічні зміни шкіри при дерматозах. Різноманітні іахворювання шкіри виникають в результаті патологічних змін її структури, внаслідок чого шкіра змінює свій нормальний вигляд, з'являються різноманітні морфологічні елементи, що супроводжується суб'єктивними відчуттями. Патоморфологічні зміни у шкірі можуть бути запального характеру (внутріклітинний та міжклітинний набряк, балонуюча дегенерація).

Також розрізняють такі патологічні процеси у шкірі:

Акантоз - розростання клітин шипоподібного шару епідермісу, що призводить до подовження і розширення сосочків дерми - папі-

ломатозу.

Акантоліз - руйнування, атрофія міжклітинних зв'язків, що призводить до формування порожнинних інтраепітеліальних елементів. Коли такий елемент зруйнувати і до ерозії прикласти предметне скло (мазки-відбитки за Тцанком), то до нього прилипають кератиноцити, які мають округлу форму, великі ядра і невеличку смужку протоплазми, так звані акантолітичні клітини Тцанка. їх виявляють у хворих на вульгарну міхурницю. Акантоліз обумовлює розвиток позитивного симптому Нікольського при цій хворобі.

Гранульоз - потовщення зернистого шару епідермісу, що спостерігається у хворих на червоний плоский лишай.

Гіперкератоз - потовщення рогового шару епідермісу, яке часто супроводжується розвитком болючих тріщин (природжені чи набуті кератодермії різного походження).

Паракератоз - неповноцінне зроговіння, що характеризується наявністю ядер у клітинах рогового шару, недорозвитком або відсутністю зернистого шару. Паракератоз характерний для псоріазу.

З метою виявлення патогістологічних змін у вогнищах ураження шкіри проводять мікроскопічне дослідження патологічно змінених тканин, узятих при біопсії.

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

Первинними називають елементи, які розвиваються на поверхні нормальної шкіри і представляють собою перші видимі прояви патологічного процесу. До вторинних відносять морфологічні елементи, які виникають внаслідок еволюції первинних елементів. Цей поділ в значній мірі умовний або існують перехідні форми між первинними і вторинними морфологічними елементами.

Розрізняють безпорожнинні первинні морфологічні елементи : пляма, папула, вузол, пухир, горбик, та порожнинні - міхурець, міхур, гнійничок.

Пляма (тасиїа) - зміна кольору обмеженої ділянки шкіри, яка не підвищується над рівнем шкіри. Розрізняють плями судинні і пігментні. До судинних відносять еритему {егуїИета) - результат розширення капілярів і маленьких артеріол сосочкового шару власне шкіри або слизової оболонки, що супроводжується збільшенням притоку крові і посиленням обмінних процесів. Зазвичай еритема відповідає першій видимій фазі запального процесу в шкірі, викликаного різними чинниками. Бувають еритеми нервово-рефлекторного походження - «колір сорому». Еритема - це нетривале більш або менш яскраве почервоніння шкіри, що супроводжується місцевим підвищенням температури, свербінням, печінням, легкою болючістю.

При діаскопії (натискуванні предметним склом) еритема зникає, але при припиненні тиску з'являється знову. Краї її можуть бути чітко відмежованими або розпливчастими, що непомітно переходять у навколишню здорову шкіру. Величина й форма еритем різні (кругла, овальна, кільцеподібна і т. д.).

Розрізняють наступні види еритем: розеолу - еритему величиною до нігтя; екзантему рясно розповсюджене розеольозне висипання при інфекційних захворюваннях (кір, скарлатина і г. д.); енан- т е м у - т а к е ж висипання на слизових оболонках; д) еритродермію розповсюджену зливну ери гему, що іахоплює більшу частину шкіри.

Ціаноз (суапохіх) результат пасивного розширення венул і венозних петель капілярів, що супроводжується зменшенням припливу крові й ослабленням обмінних процесів. Ціапотичні ділянки синьо-червоні. Місцева температура шкіри на цих ділянках завжди знижена. На холоді ціаноз підсилюється.

або синьо-червону сітку на тулубі або дистальних відділах кінцівок, яку добре видно при охолодженні.

І'о ірі шиють: а) петехії (реіескіа) - крововиливи розміром із просипі п рію; б) екхімози (есскутохіз) досягають розміру монети і більше; в) гематоми (Иаетаїста) - великі крововиливи у власне шкірі або підшкірній основі.

Іі іссінгіектазія (іеіеспщіесіахіа) — стійке розширення дрібних поверхневих кровоносних судин у вигляді червоних або синьо-черво- пих звивистих коротких смужок, які повністю зникають при діаскопії.

Пігментні плями (тасиїае рі^тепіонае) обумовлені порушенням иігментоутворюючої функції шкіри, збільшенням або зменшенням кількості пігменту меланіну; можуть бути вродженими (альбінізм) і набутими (лейкодерма), обмеженими (пігментний невус) або розповсюдженими (меланодермія). При діаскопії дисхромічні плями не змінюються.

Плями паразитарного походження різних відтінків - від черво- но-бурих до жовто-сірих, обумовлені розпушенням рогового шару епідермісу, у якому перебувають спори і міцелій різних грибів (наприклад, при висівкоподібному лишаї).

Папула, або вузлик (рариіа) - обмежений, що піднімається над рівнем шкіри, елемент, що регресує без утворення рубця. За формою розрізняють папули напівсферичні, конічні, полігональні, плоскі й т. д. Колір папул іноді не відрізняється від нормальної шкіри, але частіше вони червоного кольору різних відтінків. Величина папул від просяного зерна (міліарні папули) до монети (нуммулярні). Плоскі великі папули, що злилися, називають бляшками. Крім запальних папул можуть бути й незапальні. Папули, що утворилися в результаті збільшення числа клітинних рядів шипуватого шару (акантоз), називають епідермальними; ті, які обумовлені розвитком клітинного інфільтрату в сосочковому шарі дерми - дермальними; можуть бути папули і епідермо-дермальними. Папули, що розвиваються навколо усть фолікулів, називаються фолікулярними; вони завжди конічної форми. При регресу ванні папул залишаються гіперхромні або гіпохромні плями.

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

Пухир (иіїіса) виникає в результаті гострого, обмеженого запального набряку сосочкового шару власне шкіри. Пухир має вигляд плоского круглого або неправильної форми підвищення, розвиток і зникнення якого відбувається досить швидко - від декількох хвилин до декількох годин. Величина пухиря варіює від просяного зерна до долоні й більше; колір або блідо-рожевий, або червоний, або фарфо- рово-білий. Характерною рисою пухиря є постійний свербіж. Пухир проходить безслідно. При короткочасній діаскопії він стає блідожовтим, а при тривалій зникає.

Вузол (посіш) - велике (розміром від лісового горіха і більше) більш-менш обмежене утворення в підшкірній жировій клітковині, частіше запального характеру, різної консистенції. Розростаючись, вузол захоплює й власне шкіру. Шкіра над вузлом спочатку не змінена, а потім набуває червоного кольору різних відтінків.

Результатом вузла може бути розсмоктування з наступною рубцевою атрофією, фіброз або петрифікація (тканина вузла інкрустується солями); частіше ж інфільтрат розпадається з утворенням глибокої виразки, що заміщається рубцевою тканиною.

Горбик (ІиЬегсиїит) - утворення щільної консистенції, що дає при пальпації відчуття ущільнення у дермі. Він утворюється за рахунок обмежених вогнищ запального клітинного інфільтрату, закладеного в сітчастому шарі власне шкіри. Горбик являє собою гранульому, що розвивається при хронічному або, рідше, при гострому інфекційному процесі в шкірі. Горбик або піддасться розпаду і виразці й загоюється рубцем, або розрішується «сухим» шляхом, залишаючи після себе рубцеву атрофію. Величина горбиків коливається від просяного зерна до горошини. Консистенція горбиків частіше щільна, щільно-еластична або м'яка, поверхня гладка або лущиться; шкіра над ними червона.

Міхурець (уезісиїа) обмежене підвищення над рівнем шкіри, утворене багатокамерною порожниною в епідермісі й заповнене серозною рідиною, іноді з домішками крові.

Міхурець є наслідком запального процесу й оточений еритематозним вінчиком. Утворюється він за рахунок внутрі- і позаклітинного набряку епітелію або фібриноїдної дегенерації. При проколі в одному місці міхурець ніколи не спорожняється цілком. Величина міхурця коливається від макового зернятка до малої горошини. Розташовуються вони ізольовано або групами ( як при герпесі).

. м *іі'рік ін \ іі.і і її пляма, що надалі безслідно зникає. Іноді в результаті ми р.щн пні піоядерних лейкоцитів вміст міхурця стає мутним, і тоді міхурець перетворюється в пустулу

ІІ І І И І І И Ч О К (рихіиіа) - внутріепітеліальне утворення, аналогічне

міх> рию, але із гнійним вмістом. Він утворюється так само, як і міхурець, але поряд із пропотіванням в епідерміс рідини у нього прониканні. і акож багатоядерні лейкоцити. Вміст пустул зеленуватий, сірий або жовтий (залежно від характеру гною). Покришка пустул звичайно напружена. Вони оточені запальними еритематозним вінчиком. Розміри пустул - до сочевиці. Пустули, що розвиваються в устях волосяних мішечків (фолікулів), називають фолікулярними, а виникаючі з міхурців - вторинними. Іноді запальний процес може призвести до руйнування сосочкового шару власне шкіри. У цьому випадку після загоєння залишається поверхневий рубець.

Міхур (Ьи/Іа) відрізняється від міхурця не тільки своєю величиною (більше горошини), але й будовою. Міхур - однокамерна порожнина із прозорим або кров'янистим вмістом. Вона утворюється або внаслідок набряку епідермісу, або внаслідок вродженої або набутої ламкості міжклітинних з'єднань (асапікоіухіз). При проколі в одному місці міхур випорожнюється повністю. Якщо серозна рідина накопичується між роговим і зернистим шарами, виникає підепідермальний міхур; у товщі шипуватого шару - внутріепідермальний, а між епідермісом і власне шкірою - субепідермальний. Форма міхурів напівсферична. Залежно від кількості вмісту покришка міхура напружена або в'яла, зморщена. Міхурі можуть бути розміром з куряче яйце й більші. Еволюція їх швидка.

Фліктена (рИІусіаепа) - однокамерна внутріепідермальна порожнина із гнійним вмістом. Спочатку, наприклад при ураженнях стрептококової етіології, вміст фліктени буває прозорим, але потім через кілька годин мутніє від лейкоцитів, що приєдналися.

До вторинних морфологічних елементів відносять вторинну пляму, екскоріацію, тріщину, ерозію, виразку, кірку, рубець, лусочку, ліхенізацію й вегетацію.

Вторинна пляма - зміна кольору шкіри (гіперпігментація, гіпопігментація) на місці попереднього первинного елементу, наприклад після регресу папули.