кожвен лекции

жаться на виділення, сверблячку, біль при сечовипусканні, підвищену статеву збудливість, часті полюції, ерекції, болючі еякуляції. В хронічних випадках - слабкі ерекції, передчасні еякуляції, сперматорея, нездужання, апатія. Сім'яні міхурці пальпуються вище часточок простати у вигляді болючих валиків.

У жінок:

1. Гонококовий уретрит: сверблячка у сечовипускальному каналі, почащення і біль на початку сечовипускання, переважно слизові виділення із каналу, одночасно часто розвивається парауретрит (гіперемія вічок, слизово-гнійні виділення при натискуванні).

2.Гонококовий цервіцит та ендоцервіцит (запалення шийкового каналу матки) - найчастіший прояв первинної гонококової інфекції у жінок, поєднується із уретритом. Спостерігають слизовогнійні виділення із каналу шийки матки. Рідко буває біль внизу живота. При огляді за допомогою дзеркал виявляють набряк, г іперемію, іноді ерозію навколо зовнішнього отвору каналу шийки матки.

Вхронічних випадках візуальних змін не виявляють.

3.Гонококовий вестибуліт (запалення присінка піхви): слизова оболонка гіперемійована, набрякла, вкрита слизово-гнійними виділеннями, суб'єктивно - відчуття паління, сверблячки, болючості.

4.Гонококовий вульвіт (запалення зовнішніх статевих органів) розвивається рідко і буває вторинним, частіше у вагітних, дівчаток,

вперіод клімактерію: слизова оболонка губ гіперемійована, набрякла, сверблячка, паління, біль в ділянці статевих органів.

5.Гонококовий вагініт (кольпіт) - запалення слизової оболонки піхви - трапляється рідко, частіше у дівчаток, вагітних та у період клімактерію і на тлі ендоцервіциту із значною кількістю гнійних виділень, які подразнюють слизову оболонку піхви (сверблячка, паління, гіперемія).

6.Гонококовий бартолініт: болючість у ділянці залози, болюча, рухома пухлина (несправжній абсцес) при нормальній або субфебрильній температурі без порушення загального стану; у запальний процес можуть втягуватись навколишні тканини з утворенням болючого інфільтрату величиною до кількох сантиметрів, який розміщується збоку від входу у піхву, навколо - еритема слизової оболонки, набряк, болючість, може виникати гарячка.

7.Гонококовий ендометрит може перебігати гостро і хронічно. Гострий ендометрит: гарячка, біль внизу живота, порушення менструального циклу, слизово-гнійні або кров'янисті виділення із ка-

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

палу шийки матки, матка збільшена, болюча, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. Хронічний ендометрит: біль внизу живота, порушення менструального циклу, виділення із каналу шийки матки, матка збільшена, щільна, дещо болюча.

8. Гонококовий сальпінгіт. У випадках гострого перебігу виникає переймоподібний біль внизу живота, виділення з піхви, дизурія, гарячка, порушення менструального циклу, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. У випадках підгострого перебігу теж спостерігають біль внизу живота, який посилюється при фізичному напруженні, під час менструацій, гінекологічному обстеженні, процес періодично загострюється після статевих стосунків, вживання алкоголю тощо. Можливі морфологічні варіанти: катаральний сальпінгіт, глибокий вузлуватий піосальпінкс, гідросальпінкс, аднекстумор. Можливий розвиток гонококового сальпігооофориту, який часто призводить до розвитку спайкового процесу із сусідніми тканинами і органами.

Гонококова інфекцій нижнього відділу сечостатевою каналу з абсцесом періуретральних,

або придаткових,залоз

Учоловіків:

1. Абсцес залози препуціуму: обмежений болючий інфільтрат, флуктуація, роблять хірургічний розріз.

2. Абсцес (емпієма) сім'яного міхурця трапляється дуже рідко: гарячка, озноб, абсцес пальпується у вигляді грушоподібної болючої пухлини з флуктуацією. Він сам проривається в сечовипускальний канал, пряму кишку і надзвичайно рідко - в сечовий міхур або

вчеревну порожнину із розвитком перитоніту.

3.Абсцес простати: гарячка, озноб, утруднене сечовипускання або його повна затримка, відчуття тиску і повноти у задньому проході, біль при дефекації з ірадіацією в статевий член, таз, поперек; при пальпації простата збільшена, наявні ділянки флуктуації; абсцес може прориватися у сечовипускальний канал, пряму кишку, промежину, можливий розвиток перитоніту.

Гонококовий тазовий перитоніт

На тлі симптомів, характерних для сальпінгіту, раптово виникають сильний біль внизу живота, напруження черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, нудота, блювання, метеоризм, запори, гарячка, тахікардія, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. При бімануальному дослідженні у прямокишковому просторі виявляють випіт.

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

ребігає переважно асимптомно. Діагностують за допомогою бактеріологічних методів. Можливий значний біль у горлі, гіперемія слизової оболонки. Показані підвищені дози антибіотиків.

Гонококова інфекція аноректальної ділянки Гонорейна інфекція прямої кишки (проктит) може розвинутись

у результаті еоіїиз рег гесіит, проникненні гною після прориву гонококових абсцесів або тоді, коли гнійні виділення потрапляють на поверхню тріщин ануса у жінок. Він частіше трапляється у чоловіківгомосексуалістів. Перебіг часто прихований, безсимптомний. У ділянці ануса може виникнути еритема, набряклість, тріщини із гнійним нальотом, хворі скаржаться на сверблячку, болючість при дефекації, слизово-гнійні виділення із заднього проходу. Характерний тривалий рецидивний перебіг. Під час ректороманоскопії виявляють запальні зміни поперечних складок прямої кишки, іноді ерозії із гнійним нальотом, можливий розвиток абсцесу.

Інші гонококові інфекції

1.Гонококовий сепсис трапляється надзвичайно рідко і може перебігати у двох формах. Важка форма: гарячка, ураження серця (ендокардит), нервової системи (менінгіт), плеври, печінки, шкіри (плями, папули, геморагічно-пустульозні елементи). Прогноз серйозний. Доброякісна форма (септицемія) перебігає легше, інтермітуюча гарячка, озноб, артралгії або артрити, висипка на шкірі, загальний стан не порушується.

2.Дисемінована гонококова інфекція починається гостро, оз-

ноб, гарячка, артралгії, тендовагініти, плямисто-гноячкова висипка з геморагічним компонентом, можливе ураження внутрішніх органів.

Генералізація гонококової інфекції можлива за будь-якої форми хвороби, але частіше трапляється у випадках малосимптомних, хронічних із наявністю уражень придаткових залоз. Генералізації процесу можуть сприяти тяжкі загальні хвороби, вагітність, післяпологовий період, менструації, дитячий вік тощо.

3. Гонококова інфекція у вагітних. У хворих на гонококову інфекцію може настати вагітність. Проте наявна вагітність не перешкоджає зараженню. В таких випадках є подвійний ризик для матері, плода і новонародженого. Зростає небезпека ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду. Гонококова інфекція у вагітних часто перебігає асимптомно, спостерігають багатовогнищевість уражень. Можливі ускладнення у матері: хоріоамніоніт,

ендометрит, затримка післяпологової інволюції матки; у плода: недоношеність, внутрішньоутробний сепсис, офтальмія, смерть.

Штучне переривання вагітності на тлі гонококової інфекції небезпечне з огляду на можливе інфікування матки, ясчників, труб та розвиток інших ускладнень.

4.Гонококова інфекція у дітей. Механізми зараження різні:

уновонароджених зараження відбувається під час проходження дитини через інфіковані пологові шляхи або внутрішньоутробно через біляплодові води, а також від хворої матері при догляді за новонародженим. Старші діти можуть заразитися від дорослих під час спільного спання, при користуванні спільним туалетом, ванною, загальними рушниками, при спробі зґвалтування тощо.

У хлопчиків у більшості випадків зараження відбувається статевим шляхом. Розвивається баланопостит, який супроводжується значним набряком, через болюче сечовипускання діти часто загримують сечу, наявні значні гнійні виділення. У підгострих випадках незначна гіперемія і набряк зовнішнього отвору сечовипускального каналу, незначні серозно-гнійні виділення. В хронічних випадках майже немає клінічної симптоматики і гонококову інфекцію виявляють у процесі обстеження. Можливий розвиток двобічного епідидиміту, абсцедуючого орхіту. У ранньому дитячому віці простатит і везикуліт не розвивається, рідко трапляються ураження очей та суглобів.

У дівчаток гонококова інфекція перебігає гостро (нульвовагініт) із значною гіперемією та набряклістю слизових оболонок, значними слизово-гнійними виділеннями, часте і болюче сечовипускання, явища подразнення зовнішніх статевих органів і шкіри стегон, які супроводжуються сверблячкою і палінням, може підвищуватись температура тіла. У підгострих випадках усі явища менш інтенсивні. Можливий і безсимптомний перебіг. У процес втягуггься канал шийки матки (ендоцервіцит) і внутрішні статеві органи, тобто процес багатовогнищевий. Можливий розвиток ускладнень, які виявляють згодом у дорослих хворих жінок.

Сучасні особливості гонококової інфекції

1. Урогенітальна інфекція часто змішана (гонококи, хламідії, мікоплазми, трихомонади, кандида та інші). Цей факт необхідно враховувати при призначенні терапії.

2. Частіше трапляється гонококовий фарингіт та гонококова інфекція анорекгальної ділянки (орогенітальні га гомосескуальні зв'язки).

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

3.Надзвичайно широке розповсюдження бета-лактамазопроду- куючих штамів гонококів, тобто тих, які виробляють пеніциліназу, що руйнус введений в організм пеніцилін. Тому в сучасних умовах на перший план у лікуванні гонококової інфекції виступають препарати непеніцилінового ряду.

4.Зниження чутливості гонококів до пеніциліну.

5.Високий відсоток суб'єктивно асимптомних та торпідних форм внаслідок зниження імунологічної реактивності.

6.Часті реінфекції внаслідок частих і нерозбірливих статевих зв'язків.

7.Часті рецидиви як наслідок неякісного самолікування (неадекватні дози та препарати).

8.Збільшення кількості капсулярних та Ь-форм гонококів.

Діагностика гонококової інфекції

Встановлювати діагноз гонококової інфекції без лабораторного

підтвердження не можна. Дані анамнезу (статевий контакт, певний інкубаційний період), клінічна картина лише повинні спонукати до пошуків збудника.

ДЛЯ лабораторних досліджень беруть виділення із уретри, парауретральних протоків, бартолінових залоз, каналу шийки матки, стінок піхви, секрет простати, сім'яних міхурців, залоз сечовипускального каналу, промивні води прямої кишки, за показаннями - виділення із кон'юнктивального мішка, інших слизових оболонок, синовільну рідину суглобів.

У практичній роботі найчастіше використовують бактеріоскопічні та бактеріологічні методи, а за наявності технічних можливостей - імунофлуоресцентні, імунохімічні та інші методи.

Бактеріоскопію здійснюють на загальних підставах із обов'язковим забарвленням мазків за Грамом. Гонококи грамнегативні, виділяються своїм яскраво-рожевим кольором на блідо-рожевому тлі протоплазми лейкоцитів. У випадках внутрішньоклітинної локалізації гонококи виявляють у нейтрофільних гранулоцитах, вони часто лежать на поверхні епітеліальних клітин або під ними. У випадках гострої гонококової інфекції є багато гонококів у лейкоцитах. У хронічних випадках гонококи виявити таким способом нелегко, вони можуть знаходитись всередині епітеліальних клітин та трихомонад, зберігаючи свою життєздатність.

Бактеріологічне дослідження передбачає виділення чистої культури гонококів із наступною їх ідентифікацією. Безпосередній посів

матеріалу на живильні середовища дозволяє виявити найбільший відсоток збудника. Цей метод чутливіший за бактеріоскопію, особливо у випадках торпідиого, хронічного перебігу процесу.

Основні принципи лікуваним гонококової інфекції

1. Необхідно здійснити всебічне клінічне га лабораторне обстеження хворих з метою виявлення інших хвороб, що передаються статевим шляхом, та одночасного їх лікування.

2.Враховують стать, вік хворого, клінічну форму і тяжкість процесу, наявність ускладнень.

3.Дотримання хворими відповідного режиму харчування (заборона вживання алкогольних напоїв), поведінки (утримання від статевих контактів), уникнення надмірних фізичних навантажень під час і після лікування.

4.Одночасне лікування всіх статевих партнерів хворого.

5.До початку лікування з'ясовують снриііни і гя організмом хворого антибіотиків, які передбачають призначиш (алергологічний анамнез).

6.З метою запобігання розвиткові алергійних реакцій на антибіотики за ЗО хв. до першого введення антибіотиків хворому призначають антигістамінний препарат у звичайній дозі

7. Основними препаратами в лікуванні юнококової інфекції є антибіотики.

8. Беручи до уваги, що гонококова інфекція чаїто поєднується з іншими інфекціями, що передаються статевим шляхом (хламідійна, мікоплазмова, трихомонадна тощо), і той фак г, що виявлення цих збудників лабораторними методами не є стовідсоїковим, а також обставини, за яких неможливе всебічне лабораторне обстеження, бажано поєднувати антибіотики, які діють одночасно і на вказані збудники (доксициклін, офлоксацин, ципрофлоксацин, азитроміцин тощо), з метронідазолом.

9. У випадках хронічної, торнідної, ускладненої гонококової інфекції, а також рецидивів, крім специфічної (антибіотики), зас тосовують і неспецифічну терапію (гоиовакцина, пірогенал, левамізол, біостимулятори тощо) з метою стимуляції специфічної і неспецифічної реактивності організму. Гоновакцину недоцільно застосовувати особам із III (В) і IV (АВ) групами крові із вказаних вище причин.

10. Для хворих на хронічну, торпідну гонококову інфекцію курсова доза антибіотиків повинна бути збільшена.

11. У випадках гострої, неускладненої, незмішаної гонококової інфекції можна використовувати метод одномоментного, одноразовою введення антибіотиків (тробіцин (спектиноміцин) 2 г внутрішньом'язово, канаміцин 2 г в/м, азитроміцин (сумамед) 1,5-2 г

утаблетках всередину, цефтріаксон (офламакс) 250 мг в/м).

12.Вагітним жінкам, які хворіють на гонококову інфекцію, імунотерапію не застосовують, не використовують також антибіотики, які протипоказані вагітним (тетрацикліни, фторхінолони та інші), повідомляють у жіночу консультацію для спеціального нагляду за ними до і після пологів.

13.Дозування антибіотиків з метою лікування гонококової інфекції здійснюють згідно з рекомендаціями, зазначеними в анотаціях до ліків. Використовують доксициклін, юнідокс солютаб, канаміцин, фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, які мають різні фірмові назви: таривід, цифран, ципробай, ципринол, ципролет та інші); цефалоспорини (цефазолін, цефоруксим, цефоксим, цефтібутен (цедекс), цефтріаксон (офломакс)); азитроміцин (сумамед) та інші.

14.Місцева терапія гонококової інфекції не поліпшує загалом результатів лікування і тому не рекомендусться.

Критерії вилікування від гонококової інфекції

1. Припинення виділень, зникнення суб'єктивних відчуттів та збудників у виділеннях із усіх вогнищ ураження.

2.Через 7-10 днів після закінчення лікування з метою загострення процесу у можливо невилікуваних вогнищах уражень і виділення на поверхню слизових оболонок гонококів, де'їх можна виявити за допомогою лабораторних методів, проводять провокацію (внутрішньом'язове введення 0,5 мг гоновакцини (50 млн. мікробних тіл), пірогеналу 10-20 мкг або одночасно цих двох препаратів; рекомендують також гостру їжу, пиво (аліментарна провокація)

3.Після провокації тричі через 1, 2 і 3 дні беруть виділення або зшкребок із слизової оболонки уретри, парауретральних протоків,

нитки із сечі, секрет передміхурової залози і сім'яних міхурців, у жінок - із уретри, каналу шийки матки, прямої кишки для лабораторного дослідження.

4. У випадку відсутності клінічних симптомів і негативного результату лабораторного обстеження хворих залишають на диспансерному обліку і аналогічні дослідження проводять через 1-1,5

місяці. У жінок матеріал для лабораторного дослідження беруть мере» І 2 дні після менструацій (фізіологічна провокація) впродовж 2 3 менструальних циклів. Якщо і після цього дослідження результати негативні, стан додаткових залоз нормальний, то хворих знімають з диспансерного обліку. Увесь цей час хворим забороняють сексуальні контакти.

5. Особи, у яких не встановлене і не обстежене джерело інфікування (можливе одночасне зараження сифілісом), підлягають щомісячному клініко-серологічному контролю впродовж З місяців.

ХЛАМІДІЙНА ІНФЕКЦІЯ

Хламідійна лімфоі ранульома (венерична) (Іутріїо^гапиіота уепегеит)

Синоніми. Паховий лімфогранулематоз, пахова лімфогранульома, четверта венерична хвороба, хвороба Ніколя-Фавра, тропічний бубон.

Хвороба розповсюджена в тропічних та субтропічних країнах. Етіологія. Збудник СЬІатісІіа ІгасНотаїіз, серотипи ЬІ, 1^2, І_3.

Шлях зараження статевий.

Патогенез. Збудники містяться в гнійних виділеннях і проникають в організм через мікротравми шкіри і слизових оболонок. Уражаються лімфатичні судиуи та вузли, розвивається лімфангіїт та лімфаденіт тих структур, які дренують місце заглиблення збудника, згодом розвивається запалення навколишніх тканин (періаденіт) із формуванням абсцесів та нориць. Пізніше - фіброз, облітерація лімфатичних судин, слоновість і стриктури.

Інкубаційний період - 3-12 днів до початку первинної стадії, 10-30 днів (до 6 місяців) до початку вторинної стадії.

Клініка.

Первинна стадія.

На місці заглиблення збудника в ділянці геніталій утворюється папула, ерозія або виразка. Вони не болючі, тому хворі не звертаються за допомогою. Ерозії і виразки можуть бути згрупованими (герпетиформними), дрібними. У чоловіків можливий розвиток уретриту, лімфангіїту, абсцесів по ходу лімфатичних судин і наступним їх проривом і утворенням нориць сечовипускального каналу, рубцюванням, деформацією статевого члена. У жінок може виникати цервіцит, параметрит, сальпінгіт. Можливий також розвиток вторинної

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

висипки у вигляді вузлуватої еритеми (10%), багатоформної еритеми, кропив'янки.

Вторинна стадія.

1. Паховий синдром: однобічний лімфаденіт (бубон) - у 65% хворих, шкіра над ним у третини хворих гіперемійована, набрякла, бубон нагноюється і проривається, в інших - розсмоктується. Симптом борозни: конгломерат запальних пахових лімфовузлів розділений надвоє заглибиною, що відповідає паховій зв'язці.

2. Ректальний синдром спостерігають в осіб, які практикують статеві зв'язки через задній прохід. Розвиваються проктит, коліт, гіперплазія лімфоїдної тканини товстої і прямої кишки, параректальних лімфовузлів, парапроктит із норицями, стриктури прямої кишки, розширення лімфатичних судин, періанальні вегетації. Естіомен - слоновість статевих органів у поєднанні із виразками, які мають хронічний перебіг. Цей симптом розвивається через 1-20 років після початку хвороби і частіше трапляється у жінок.

Патогістологічні зміни не характерні: у лімфовузлах - абсцеси, некрози, обмежені гістіоцитами, в епідермісі - акантоз і папіломатоз, в дермі - набряк і розширення лімфатичних шляхів, фіброз, інфільтрати із лімфоцитів та плазматичних клітин.

Діагностика. Реакція зв'язування комплементу є чутливим методом діагностики, титр антитіл сягає 1:64. Метод прямої імунофлуоресценції із застосуванням моноклональних антитіл найчутливіший і специфічний. Культуральна діагностика дає тільки 30% позитивних результатів.

Диференційниіі діагноз: первинний сифіліс, шанкроїд, генітальний герпес, рак прямої кишки.

Лікування. Доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу 21 день, або еритроміцин по 0,5 г 4 рази на добу теж впродовж 21 дня, або сульфаніламіди. Бубони дренують хірургічним шляхом. Можливі спонтанні ремісії. Лікують статевих партнерів.

Профілактика така ж, як і інших хвороб, що передаються статевим шляхом.

Інші хвороби, спричинені хламідіями, що передаються статевим шляхом

Класифікація хламідійної інфекції:

Хламідійна інфекція нижнього відділу сечостатевого каналу. Хламідійна інфекція тазових та інших сечостатевих органів.