кожвен лекции

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

Етіологія. Збудниками оніхомікозів є гриби-дерматофіти, серед яких на першому місці Т. КиЬгит, що вражає нігтьові пластинки китиць і стоп. Т. тепШ£горИуІЄ5 УСІК ІпІегсІі%іІаІе вражає, як правило, нігтьові пластинки І і V пальців стоп. Також збудниками оніхомікозів можуть бути Т. уіоіасейт, Т. Іопзигапя, Т. зсИоепІеіпіі, Т. тепіа- %горкуІез УСІК курхеит, Т. Уеггисозшп. Дріжджі та плісень уражають нігті на перших пальцях стоп.

Епідеміологія. На оніхомікоз хворіють у будь-якому віці, все частіше реєструють захворювання у дітей. Зараження може відбутися при відвідуванні басейнів, саун, спортзалів, а також через предмети побуту: губки, ковбики у ванних кімнатах. Інфікуванню сприяють порушення трофіки кінцівок, тяжкі соматичні захворювання, порушення з боку імунної системи. Доведено, що гриби можуть поширюватись лімфо генним шляхом.

Клініка. Клінічні прояви оніхомікозу залежать від виду збудника. Частіше уражаються нігтьові пластинки стоп, рідше - кистей, спостерігається одночасне ураження кистей і стоп. Оніхомікоз у дітей має ряд особливостей: конфігурація нігтя не завжди змінена, поверхня рихла, в процес втягнутий дистальний край нігтя, рідко зустрічається піднігтьовий гіперкератоз.

В залежності від характеру змін нігтьової пластинки розрізнянні. такі форми оніхомікозу: нормотрофічна, атрофічна, гіпертрофічна, оніхолізис.

І Іри нормо трофічній формі тривало зберігається нормальна конфн урація м 11 гьової пластинки, нігті жовтого кольору, тьмяні, потов-

ннні її і рахунок пішії гьового гінеркератозу. При атрофічній формі НН 11.ОІН Н мі ПІНІ н руйнуються, деформуються, нігтьове ложе ого-

i. мі 11 і ми мі 111 <н І И І Ь ' І ' І І ниі ііімьоиі н нас і ін і кп стоншуються, відша-

11 ін нм. надає хворому нігтю різних забарвлень, в залежності від ібудникп, жовгого, зеленого, синього, коричневого, чорного.

Оніхомікоз розрізняють в залежності від локалізації ураження: чистильний, латеральний, проксимальний, дистально-латеральний, поверхневий, тотальний.

Діагностика. Діагноз оніхомікозу виставляється на основі клінічної картини, виявлення гриба при мікроскопічному дослідженні патологічного матеріалу і виділенні культури гриба на поживних середовищах. Дрібні кусочки ураженого нігтя заливають 15-20% розчином КОН або № О Н і залишають на добу при кімнатній температурі. Після цього осад переносять на предметне скло, накривають покривним і розглядають під мікроскоп пр. малому і великому збільшенні. При грибковому ураженні, в препараті виявляють міцелій гриба у вигляді ниток, а також групи брунькуючи спор або міцелію з брунькуванням (при кандидозному ураженні). Вид гриба визначають при посіві на поживне середовище Сабуро.

Диференціальний діагноз. Оніхомікоз потрібно диференціювати з псоріатичною оніходистрофісю, ураженням нігтів при екземі, червоному плоскому лишаї, а також з оніходистрофіями невиясненого генезу.

При псоріазі характерно відшарування нігтя від ложа біля дистального краю, симптом «наперстка», ущільнення шкірного валика біля зміненого дистального краю пластинки, чого не спостерігають при оніходистрофіях.

При екземі на пальцях кистей і стоп нігті стають нерівними за рахунок утворення поперечних борозен, відшаровуються біля дистального краю.

При червоному плоскому лишаї утворюється глибока тріщина в центрі нігтьової пластинки, тріщини, виражений піднігтьовий гіперкератоз.Іноді наступає часткова або повна втрата нігтя.

Оніходистрофія розвивається внаслідок впливу різноманітних факторів: професійні шкідливості, контакт з хімічними речовинами, при патології внутрішніх органів.

Лікування повинно бути комплексним. Загальна терапія включає використання системних антимікотиків:

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

Кетоконазол застосовують в добовій дозі 200 мг (1 таблетка) під час їди. Тривалість терапії при ураженні ногтьових пластинок кистей становить 4-6, при оніхомікозі стоп - 8-12 місяців.

Итраконазол (Ітракон) назначають по схемі пульс-терапії: 7 днів по 400 мг/добу (по 200 мг вранці та ввечері), 3 тижні перерва перерив і 7-денний курс лікування; при оніхомікозі кистей - 2 курси пульс-терапії, при оніхомікозі стоп - 3-4 курси.

Тербінафін (Ламікон) використовують щодня в добовій дозі 250 мг (1 таблетка), при оніхомікозі кистей — 1,5 місяці, при оніхомікозі стоп - 3 місяці.

Флуконазол назначають в дозі 150 мг 1 раз в тиждень 6 місяців при оніхомікозі кистей і 8-12 місяців при оніхомікозі стоп.

Для зовнішньої терапії використовують розчини Бережного № З і № 4 двічі на добу 3 - 6 місяців.

Надзвичайно важливим етапом комплексного лікування хворих на оніхомікоз є протиепідемічні заходи. Дезінфекція взуття проводиться за допомогою 40% розчину формаліну. Ватним тампоном, змоченим розчином, протирають внутрішню поверхню взуття і залишають в носку. Взуття складають в поліетиленовий пакет, на 48 годин, потім тампон виймають, взуття провітрюють до зникнення запаху дезінфектанта. Шкарпетки, колготи кип'ятять, прасують.

Критерієм виліковності хворих на оніхомікоз є повне відростання здорових нігтів і трьохкратний від'ємний результат аналізу на гриби ( після завершення лікування, через 2 і 4 місяці). Диспансерне спостереження за хворими на оніхомікоз рекомендується проводити раз в три місяці протягом року.

Профілактика при оніхомікозах полягає в дотриманні правил особистої гігієни по догляду за шкірою стоп. Ретельне дотримання правил гігієни може попередити виникненню оніхомікозу.

Мікроспорія - грибкове захворювання шкіри, збудником є гриби роду Місгозрогит, уражається шкіра га її придатки. Вперше збудника мікроспорії описав австро-угорський вчений СігнЬу в 1843 р. Сьогодні описано 12 представників роду Місгохрогит: М. їегги§і- пеит, М. аисіоиіпіі, М. папит, М.гасетозит, М. цаіііпае, М.ГиІУит,

М.соокеі, М. §ур8еит, М. атагопісит, М. сапіз, М. регзісоїог, М. ргаесох. Для К Л І Н І Ц И С Т І В найбільше значення мають 4 види грибів:

М.сапіз, М. аисіоиіпіі, М. цурзеит и М. Іегги§іпеит. Факторами патогенності грибів роду Місгозрогит є кератолітичні ферменти.

54Вибрані лекції по дерматовенерології

Мсиніх ібудник мікроспорії, найпоширеніший зоофільний гриб, що никпиКІМ дермагофітози у кішок, собак, мавп, рідше у інших тварин,

Машіошпії антропофільний збудник мікроспорії.

Л/ к\ />хент геофільний, широко розповсюджений збудник. Може микликати захворювання у людини, а також у тварин( описані випадки захворювання у кішок, собак, гризунів).

М./егт^іпеит - антропофільнийзбудник, розповсюджений в Азії (Китай, Японія), Східній Європі, Центральній та Східній Африці.

Антропофільні збудники (М. /еггн£Іпеит и М. ансіоиіпії) передаються безпосередньо від людини до людини або через предмети побуту. Мікоз, викликаний М. сапіз, частіше передається від тварин, рідше - від людини до людини або через предмети побуту.

М. £урзеит відноситься до ґрунтових сапрофітів і в більшості випадків захворювання у людини виникає після контакту з грунтом, рідше - з інфікованими тваринами.

Клініка. При ураженні гладкої шкіри з'являється гіперемована, дещо набрякла пляма, з везикулами, кірочками на поверхні. По периферії гіперемований валик з папульозних елементів кільцевидної форми. Всередині вогнища з'являється нове, утворюючи «кільце

В К І Л Ь Ц І » ( « / Ш » ) .

При локалізації висипань на волосистій частині голови клінічна картина залежатиме від етіологічного агента, який спричинив захворювання. Якщо збудником є зоофільний гриб, то кількість вогнищ невелика - 1-2, вони крупних розмірів, округлої форми, чіткі, волосся обламане на одній висоті (5-8 мм), лущення. При ураженні антропофільними грибами розвивається декілька дрібних вогнищ порідіння волосся з масивним лущенням.

Виділяють гострий та хронічний перебіг мікроспорії. По глибині

.ураження - поверхневу та інфільтративно-нагнійну форми. Диференціальний діагноз мікроспорії гладкої шкіри проводять

з рожевим лишаєм Жибера, себорейним дерматитом, атопічним дерматитом, кільцевидною еритемою, хворобою Лайма (в стадії хронічної мігруючої еритеми). Мікроспорію волосистої частини голови диференціюють з себорейним дерматитом, атопічним дерматитом, псоріазом волосистої частини голови, вогнищевою алопецією.

Діагноз мікроспорії виставляється на основі клінічної картини, мікологічного дослідження (мікроскопія та культуральне дослідження), при ураженні волосистої частини голови, брів, повік, пушково-

го волосся, нігтів - люмінісцентна діагностика - огляд під лампою Вуда - зелене світіння. Лампа Вуда - джерело ультрафіолетових променів, які проходять крізь скло, імпрегноване оксидом нікелю. Огляд проводиться в темній кімнаті. Використання розчинів йоду, анілінових барвників, мазей ускладнюють проведення дослідження. Описані нефлюоресцеюючі варіанти збудників - М. сапіз, М. ашіопіі, М. Оурзеит.

Гриби роду Місгозрогит уражають лише волосся в фазі анагену, утворюючи неправильну мозаїку з дрібних спор ззовні стержня волосини (ураження волосся по типу «есШНгіх»).

Лікування мікроспорії гладкої шкіри включає місцеве використання протигрибкових засобів. При ураженні волосся використовується системна антифунгальна терапія. Гризеофульвін дітям призначають з розрахунку 22 мг/кг маси тіла дитини - добова доза в три прийоми щодня до першого негативного дослідження на гриби, потім ще 2 тижні через день і 2 рази в тиждень наступні 2 тижні.

Тербінафін перорально в дитячій практиці використовують з 2-х річного віку. При масі тіла до 20 кг - добова доза - 62,5 мг, 2040 кг - 125 мг, більше 40 кг - 250 мг (добова доза для дорослої людини).

Флуконазол при лікуванні мікозів волосистої частини голови призначають з розрахунку 6 мг на кг в день 2-3 тижні.

Зовнішня терапія мікроспорії передбачає використання 3% спиртового розчину йоду, сірчано-дегтярної, сірчано-саліцилової мазей, аліламінів (тербінафін - Ламікон), препаратів азолового ряду (кетоконазол, ізоконазол, міконазол).

Трихофітім (з грецької Ігіх, Ігісіюх волосся, рИуІоп рослина) грибкове захворювання шкіри, волосся, а іноді нігтів.

Епідеміологія. Основним збудником трнхофітії є аптропофільний гриб ТгісИорНуЮп Іопхигапз, рідше зустрічається ТгісИорНуїоп уіоіасент. При антропофільній грихофіїії зараження відбувається при контакті з хворою людиною, а також її речами (головні убори, гребінці, ножниці).

Зоофільна трихофітія зустрічається переважно серед сільського населення. Носіями гриба Тк £урзешп є гризуни (миші). Інфікування людини відбувається при контакті з сіном, забрудненим зараженою шерстю мишей. Трихофітія, викликана Тк %урзеит, реєструється частіше в осінній період. Основним носієм гриба Тк уегшсозит є велика рогата худоба (переважно телята).

І о Іііі(і/і,іііі АСкції по дерматовенерології

Клініка. Розрізняють поверхневу, хронічну та інфільтративно-на- гпійну трихофітію.

Збудниками поверхневої трихофітії є ТгісИорИуіоп іопзигапз і ТгісІюрИуіоп уіоіасеит. Інкубаційний період - 7 днів. В залежності від локалізації виділяють поверхневу трихофітію волосистої частини голови і гладкої шкіри.

Поверхнева трихофітія волосистої частини голови частіше зустрічається в дитячому віці. Захворювання характеризується спочатку поодинокими, а потім множинними вогнищами розміром 1-2 см, з неправильними обрисами і нечітким межами. Вогнища розташовуються ізольовано, без тенденції до злиття, шкіра в ділянці вогнищ дещо набрякла та гіперемована, вкрита лусочками сріблясто-білого кольору. У вогнищах ураження волосся втрачає блиск, колір та еластичність, частково згинається та скручується, обламується на рівні 2-3 ммвід поверхні шкіри. Іноді волосся обламується на рівні шкіри у вигляді «чорних крапок».

Поверхнева трихофітія гладкої шкіри проявляється, як правило, на відкритих ділянках шкіри - обличчя,шия, передпліччя, тулуб. Зустрічається в будь-якому віці, однаково часто у чоловікі та жінок. Захворювання починається з появи одного або декількох вогнищ рожево-червоного кольору, правильної округлої форми з чітким межами. Поверхня вкрита лусочками та міхурцями, які підсихають, утворюючи кірочки.

Хронічна трихофітія зустрічається серед дорослих та підлітків, переважно у жінок і характеризується бідною клінічною картиною. При хронічній трихофітії уражається волосиста частина голови, гладка шкіра і нігті, зазвичай пальців рук. На волосистій частині голови вогнища локалізуються в потиличній ділянці у вигляді висівкоподібного лущення. Для хронічної трихофітії гладкої шкіри характерні висипання на шкірі гомілок, передпліч і ліктів, рідше обличчя і тулуба. Вогнища у вигляді рожево-синюшних плям без чітких меж, з лущенням на поверхні. Периферичний валик, міхурці, пустули відсутні.

При хронічній трихофітії часто уражаються нігті - з'являються плями іло-сірого кольору, які поступово збільшуються в розмірі. Нігтьова пластинка стає тьмяною, брудно-сірого кольору, горбиста, деформується, легко кришиться.

Інфільтративно-нагнійна трихофітія викликається зоофільними грибами ТгісИорИуЮп §урзеит і ТгісИорИуІоп уегпісозит. Інкубацій-

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

ний період від І -2 тижнів до 1-2 місяців. Починається захворювання з появи декількох блідо-рожевих плям з чіткими межами окруї лої форми. Периферичний валик у вигляді фолікулярних папул, везикул, кірок. Вогнища збільшуються в розмірі, підвищуються над рівнем шкіри, зливаються. Уражається пушкове волосся, спостерігаються «пеньки» обламаного волосся. Наростають запальні явища у вогнищах. Характерною ознакою є розширені пори усть волосяних фолікулів, заповнені гноєм. Ці вогнища на волосистій частині голови нагадують медові соти (кегіоп Сеізіі). Відмічається збільшення реґіонарних лімфатичних вузлів, підвищення температури тіла, лейкоцитоз, пришвидшення ШОЕ. Після регресу висипань залишається рубець.

Діагноз трихофітії виставляють на основі клінічної картини, мікроскопічного та культурального дослідження. При мікроскопічному дослідженні лусочок шкіри з вогнищ ураження виявляють нитки септованого міцелію. Збудники поверхневої та хронічної трихофітії антропофільні гриби Тгіскоркуіоп Іопзигапз і Тгіскоркуіоп уіоіасегіт уражають волосся по типу епсІоіЬгіх, тобто розташовуються всередині волосини. Волосина має чіткі межі, заповнена крупними спорами гриба. Інфільтративно-нагнійна трихофітія - ураження волосся грибами Тгіскоркуіоп §урзеит і Тгіскоркуіоп уеггисозит відбувається по типу есіоікгіх. Спори обох збудників розташовуються у вигляді чохла ззовні волосини.

Лікування трихофітії при множинних вогнищах на гладкій шкірі, ураженні волосистої частини голови передбачає використання загальної та місцевої терапії.

Основним антимікотиком є грізеофульвін. Добова доза препарату 18 мг/кг маси тіла. Грізеофульвін приймають щоденно до першого негативного аналізу, потім 2 тижні через день, а потім ще 2 тижні з інтервалом 3 дні. Волосся збривають.

Ламікон застосовують при лікуванні трихофітії в дозах, аналогічних при мікроспорії: при масі до 20 кг - 62,5 мг в добу; від 20 до 40 кг - 125 мг; більше 40 кг - 250 мг.

Зовнішня терапія мікроспорії передбачає використання 3 5% спиртового розчину йоду, сірчано-дегтярпої, сірчано-саліцилової мазей, аліламінів (тербінафін - Ламікон), препаратів азолового ряду (кегоконазол, ізоконазол, міконазол).

При ураженні пушкового волосся проводиться епіляція з попереднім відшаруванням рогового шару епідермісу молочно-саліци-

води п.см видалення кірок за допомогою 2-3% саліцилової мазі. Використовують дезіпфікуючі розчини (фурацилін, калію перманганат, розчин іхтіолу), а також розсмоктуючи мазі, а саме сірчано-дегтярну (.V////ш і\ />р 5,0; Рісіх Ііциісіае (Оі Кихсі) 1,5; Уахеїіпі асі 50,0).

Профілактика трихофітії та мікроспорії полягає у своєчасному виявленні, ізоляції хворих на ці захворювання. Необхідно проводи- і н періодичні медогляди в дитячих закладах. Обов'язкове обстеження контактних з хворими осіб. При зоонозній трихофітії та мікроспорії особливу увагу приділити домашнім тваринам, які можуть бути джерелом інфекції.

Лекція 5.

ДЕРМАТИТИ. ТОКСИДЕРМІЇ.

СИ Н Д Р О М ЛАЄЛА. ЕКЗЕМИ

Дерматит гостре запалення шкіри викликане екзогенними факторами.

Дерматити поділяються на: А) артифіціальні Б) алергічні.

Артифіціальні дерматити - виникають в результаті екзогенного подразнення шкіри, що призводить до розвитку запалення,що супроводжує розширення судин дерми. Виникнення артифіціальних дерматитів залежить від сили дії екзогенних факторів - це час дії, низька й висока температура, жорсткі ультрафіолетові промені, радіоактивні випромінювання, електричний струм, хімічні сполуки - концентровані кислоти, луги та їх солі, тиск на шкіру, тертя шкіри.

Характерною особливістю артифіціальних дерматитів є те, що їх розвиток не залежить від стану шкіри, її товщини, вологості, сухості, жирності, а залежить тільки від сили (тривалості) дії зовнішніх чинників.

Клінічна картина артифіціальних дерматитів: в результаті впливу вищезазначених факторів виникає еритематозна реакція. При більш тривалому контакті, більш високої концентрації подразника, більшої інтенсивності його впливу утворюються маленькі та великі бульбашки. Артифіциальний дерматит має чіткі межі, запалення шкіри звичайно виникає тільки на місці дії подразника. Встановленню діагнозу допомагають анамнестичні дані.

Диференційну діагностику проводять з алергічним дерматитом; екземою.

Перебіг і прогноз.

Запалення шкіри зазвичай припиняється після усунення причини. Гістопатологія:

Розширення судин, набряк дерми, іноді клітинний інфільтраї навколо судин і волосяних фолікулів.

Лікування та профілактика.

Усунення передбачуваної причини, призначення симп томатичних засобів. Зовнішня терапія залежить від ступеня вираженості запальної реакції. Застосовують примочки (розчин стакридииу лактату 1:1000, розчин борної кислоти 1-2%, холодні відвари чаю, ромашки, розчин марганцевого калію 1:8000 10000 іа ін.), аерозолі, корти костероїдниє мазі, цинкова паста, присипки.

І о Іііі(і/і,іііі АСкції по дерматовенерології

Для профілактики дерматиту рекомендується уникати дії екзогенних подразників, у тому числі повторного, причинних факторів.

Алергічний дерматит.

Гостре запалення шкіри викликане екзогенними алергічними факторами.

їх розвиток залежить від вираженості алергічної налаштованості організму, тобто гіперчутливості, як правило розвивається моновалентною сенсибілізація.

Концентрація, доза, тривалість впливу екзогенних факторів мало впливають на вираженість маніфестних проявів алергічного дерматиту.

Екзогенними алергенами найбільш часто є барвники, розчинники, гербіциди, хімічні добрива, пально-мастильні матеріали, косметичні засоби, синтетика, біологічні (рослини), представники тваринного світу - медузи, деякі види риб, плазуни, рептилії. У результаті впливу вищезазначених факторів виникає еритематозна реакція, яка найбільш виражена в місцях контакту з алергенами. Еритема не суцільне, а з «віконцями» на незміненій шкірі, що нагадує архіпелаг островів. При більш тривалому контакті з'являються бульбашки і зрідка пухирі, які розташовані на зритематозному фоні.

Лікування: Усунення передбачуваних причин, призначення антигістамінних препаратів, препаратів кальцію (глюконат кальцію, добізелат кальцію, хлорид кальцію), аскорбінової кислоти.

Місцева терапія: примочки, гормональні креми, мазі, аерозолі.

ДЕРМАТИТ ІНТЕРТРИГІНОЗНИЙ СІДНИЦЬ У НОВОНАРОДЖЕНИХ

(ІНТЕРТРИГІНОЗНИЙ ДЕРМАТИТ НОВОНАРОДЖЕНИХ)

Етіологія і патогенез.

Дерматит інтертригінозний новонароджених може бути викликана різноманітними мікроорганізмами (піококки, ентерококи, дріжджові гриби, трихомонади тощо),може бути наслідком підвищеної чутливості до мийних засобів, що застосовуються для прання білизни, а також бути результатом подразнення шкіри сечею та калом.

Розвивається у дітей, позбавлених гарного догляду.

Клінічна картина:

На сідницях, стегнах, в промежині виявляється еритема, набряклість, можуть бути мокнуття папули-везикульозні висипання.

При інфікуванні виникають множинні пустули по периферії осередку ураження.