кожвен лекции

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

описин хкоробу у 1X72 році А. .ІасоЬ, а термін «базаліома» запропонував у 1401 році І .. ІМекат. Частіше хворіють люди після 40 років, із світлою шкірою однаково обох статей.

Фактори, що сприяють розвитку - сонячна інсоляція, тривалий місцевий вплив тепла, смол, мастил.

І Іоходження ракових клітин - кератиноцити базального шару епідермісу. І Іайчастіша локалізація пухлини-шкіра голови-80% (особливо в ділянці обличчя), шиї.

При виникненні базаліома являє собою лентикулярну, незапальну, тверду на дотик гіапулу, різко відмежовану, неправильно округлої або овальної форми, жовтувато-коричневого або білувато-сірого кольору. Характеризується наявністю по периферії блискучих дрібних вузликів, які зливаються і утворюють припіднятий над рівнем шкіри валикоподібний край («перлинний вінчик») із западінням

вцентрі. Під дією травми і інших факторів може звиразковуватись

зутворенням кірочки. Суб'єктивних відчуттів немає. Іноді ця повільно ростуча виразка нерівномірно збільшується по периферії, заживаючи з утворенням рубця з одного боку і звиразковуючись з іншого. Розрізняють 5 клінічних форм базально-клітинного раку шкіри:

Поверхнева форма - починається з появи обмеженої рожевої плями з лущенням, в центрі якої може формуватися зона атрофії, а по периферії - виникають дрібні, щільні вузлики, що утворюють «перлинний вінчик». Іноді в центрі базаліоми можуть зявлятися се- розно-кіркові нашарування. Розмір новоутвору може бути від 1 см до 8-10 см і навіть більше. Патологічний процес може бути представлений одним вогнищем, або множинними. Відповідно розрізняють солітарну і множинну форми. Диференціювати потрібно з дискоїдним червоним вовчуком і хворобою Боуена.

Пухлиноподібна форма - вузлик, який повільно (декілька місяців) росте, збільшується в розмірах рожевого або тілесного кольору з телеангіектазіями на поверхні. З часом центральна частина може звиразковуватись і вкриватись геморагічними кірками. Диференціюють з еккринною спіраденомою, трихоепітеліомою, піломатриксомою, доброякісною лімфоплазією шкіри, дерматофібросаркомою.

Виразкова форма - може бути як і первинним проявом базаліоми, так і наслідком поверхневої або пухлино подібної форми. При первинному варіанті характерна наявність кратероподібного звиразкування і масивний, спаяний з підлеглими тканинами інфільтрат з нечіткими межами, які за розміром більші, ніж сама виразка (пікш

госіепя). Характерні місця локалізації - шкіра в ділянці підборіддя, основи носа, кутиків очей. Диференційний діагноз проводять з плоско клітинним та метатиповим раком шкіри.

Склеродермоподібна форма - зустрічається дуже рідко. Характеризується повільним інфільтруючим ростом і розвитком сполучнотканинної строми. Базаліома у вигляді склерозованого вогнища з «перламутровим вінчиком» по периферії та телеангіектазіями на поверхні. Дифдіагноз проводять з обмеженою склеродермією.

явністю дифузної чи нерівномірної пігментації вогнища ураження бурого або коричневого кольору з «перламутровими» ділянками та поверхневим™ телеангіектазіями. Диференціювати погрібно з набутими складними внутрідермальними невоклі і инними невусами, злоякісеим лентіго та вузлуватою меланомою

Перебіг базаліоми характеризується місцеводес і руюючою дією. Метастазів не виникає, оскільки пухлинні клітини, що розносяться кровотоком по всьому тілу не здатні до проліферації із-за відсутності фактора росту, що виробляється стромою пухлини

Лікування. Оперативне видалення, кріодесірукція, електроексцизія, близькофокусна рентгентерапія, лазерне випарювання за допомогою С02-лазера.

Спіноцелюлома (плоскоклітинний рак, спіноцелюлярниіі рак) злоякісна епітеліальна пухлина шкіри, що розпивається н кератиноцитів шкіри під дією канцерогенних факторів. Зустрічається рідше, ніж базаліома. Частота співвідношення базаліоми і нлоскоклітинним раком 4:1. Хворіють перважно особи після 50 років, чоловіки частіше, ніж жінки. Провокуючими факторами вважають надмірна інсоляція, вірус папіломи людини 16, 18, ЗІ, 33, 35 і 45 типів, імуносупресивна і променева терапія, бородавчаста форма червонного плоского лишаю, промислові канцерогени (смола, дьоготь, мазут).

Пухлина розвивається із кератиноцитів переважно на відкритих ділянках шкіри. Найчастіше зустрічається на червоній облямівці нижньої губи, язику, обличчі.

Розрізняють дві форми плоскоклітинного раку шкіри: екзофітна

чачтого утвору з сосочковою поверхнею, який швидко збільшується в розмірах, легко кровить. Навколо ракового вузлика видно гіпере-

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

мований вінчик. Збільшуючись в розмірах, пухлина все більше піднімається над рівнем шкіри і росте в глибину, стає малорухомою. На пізніх стадіях може звиразковуватись. Диференційний діагноз проводять з виразковою формою базаліоми, дерматофібросаркомою.

Ендофітна (інфільтративно-виразкнва) - характеризується появою щільного вузлика шаровидної форми, величиною 0,5 см. Поверхня спочатку гладенька, поступово стає нерівною, бородавчастою. Вузлик досить швидко збільшується і звиразковується. Виразка болюча, особливо при надавлювані. Неправильної форми з щільними, вивернутими краями, що піднімаються над рівнем шкіри. Запальні явища не характерні. Дно щільне, нерівне, легко кровить, червоного або сірого кольору. Виразка збільшується, захоплюючи підлеглі тканини, що може призвести до значних деструюючих змін. Дуже швидко в процес залучаться лімфатичні вузли, стають щільними, нерідко зливаються. При цій формі метастази виникають раніше, ніж при екзофітній. Диференціюють з виразковою базаліомою, кератоакантомою, карциноїдним папіломатозом шкіри Готтрона.

Метастазує лімфогенним та гематогенним шляхом. Найбільш небезпечним в плані раннього метастазування рак статевого члена, вушної мушлі, нижньої губи.

Лікування. Хірургічне видалення в межах здорових тканин з попередньою або наступною близько фокусною рентгентерапією. Можливе використання лазерного випаровування та фото динамічної лазеротерапії.

Меланома - злоякісна пухлина меланоцитарного походження. Вперше описана Рене Ланеком у 1806 році. Надзвичайно поширена пухлина шкіри. Розвивається найчастіше у осіб працездатного віку - 30-60 років. Однак може зустрічатися і в молодшому віці і у людей похилого віку незалежно від статі.

Сприяючими факторами є надмірна інсоляція, особливо у дитячому віці, наявність пігментних утворень, світлий тип шкіри, обтяжений спадковий анамнез.

Виділяють 3 форми меланоми: поверхнева, вузлова, лентіго-ме- ланома.

Поверхнева меланома - найпоширеніша пухлина шкіри меланоцитарного походження. Характерні місця локалізації - гомілки, передня поверхня стегон, тулуба. Проявляється на зовнішньо незміненій шкірі плямою або папулою темно-бурого або червоного кольору, діаметром 2-3 мм. Поступово збільшуючись, вогнище на-

буває неправильної овальної форми з одним або декількома заглибленнями. Поступово розвивається ущільнення, формується бляшка. І Іоверхня стає нерівною, горбистою, легко кровить.

Диференційний діагноз проводять з диспластичним невусом. Вушова меланома - характеризується появою вузла темно-синьо-

го або чорного кольору, діаметром 1-3 см, який збільшується в розмірі, може звиразковуватись і кровити, покриватись кірками. Часто навколо меланоми виникають вузлики чорного кольору.

Дифдіагноз проводять з еккринною поромою, себорейним кератозом, набутим невоклітинним невусом, невусом Шпіц, саркомою Капоші, венозною гемангіомою, піогенною гранульомою.

Лентіго-меланома - характеризується розвитком меланоми на місці злоякісного лентіго. Найчастіша локалізація відкриті ділянки шкіри(обличчя, шия, тильна поверхня кистей). Висипання у вигляді вузла або папули на фоні плоскої плями. Нерівномірного кольору від світло-коричневого до чорного, розміром 3-15 см, неправильної форми і нерівними межами. Диференціювати зі злоякісним

Лікування. Хірургічне висічення і хіміотерапія.

Лекція 9. ГОНОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

Це контагіозна інфекційна хвороба, яка уражає переважно слизову оболонку сечовипускного каналу і передається найчастіше статевим шляхом.

Етіологія і патогенез. Збудники - гонококи, які відкрив у 1879 році А. Нейссер. Вони грамнегативні, що відрізняє їх від інших диплококів, уражають слизові оболонки, вкриті переважно циліндричним епітелієм (уретра, цервікальний канал, пряма кишка, кон'юнктива). Гонококи нестійкі у зовнішньому середовищі і швидко гинуть під впливом висушування, кип'ятіння, дезінфікувальних речовин. Проте вони досить стійкі в організмі людини. У гонококах виявлена речовина, подібна до людського групового ізоантигену В. Штами гонококів, які містять цю речовину, проявляють цитопатогенетичну дію на еритроцити людей із групами крові В (III) і АВ (IV), що сприяє розвиткові ускладнень. У випадках хронічного перебігу гонококової інфекції вони можуть утворювати капсули, які роблять їх малодоступними для антибіотиків. За несприятливих умов гонококи трансформуються у Ь-форми, які в разі розвитку сприятливих умов знову перетворюються у звичайні гонококи. їх поділ здійснюється кожні 15 хв і в цей час вони найвразливіші для антибіотиків (у випадках гострої гонококової інфекції концентрація антибіотика повинна бути високою, постійною і нетривалою). Гонококи за допомогою поверхневих виступів можуть прикріплюватися до поліморфноядерних нейтрофілів, тоді вони стають резистентними до фагоцитозу. У випадках гострої гонококової інфекції гонококи знаходяться переважно всередині лейкоцитів, а хронічної - в лейкоцитах і позаклітинно. Вони можуть фагоцитуватись трихомонадами і залишатись життєздатними у них тривалий час. Цей факт має значення для планування лікування у випадках змішаних трихомонадно-гоноко- кових уражень. Особливо слід наголосити на тому, що постійно збільшується відсоток гонококів, які продукують бета-лактамазу (пеніциліназу) і стійкі до впливу пеніциліну, який уже втратив роль основного антибіотика у лікуванні цієї інфекції. Із 4 основних серотипів гонококів найвірулентнішим вважають перший, який часто призводить до розвитку хронічної патології. Гонококи 3-го серотипу схильні спричиняти розвиток асимптомних форм, які можна діагностувати лише бактеріологічним та іншими чутливими методами дослідження.

Гонококова інфекція мас переважно вогнищевий, місцевий характер, рідше одночасно або послідовно виникає кілька вогнищ ураження і надзвичайно рідко вона набуває генералізованого характеру (дисемінована гонококова інфекція, гонококовий сепсис). Гонококи досить швидко фіксуються за допомогою ворсинок на поверхні слизових оболонок і через міжклітинні простори впродовж 3-4 днів досягають субепітеліальної сполучної тканини, обумовлюючи розвиток запальної реакції, у вогнища якої мігрують нейтрофіли, лімфоцити і спричиняють утворення гнійних виділень.

Антигени гонококів здатні сенсибілізувати організм, пригнічуючи чинники природної резистентності (лізоцим, комплемент тощо).

Вродженого і набутого імунітету до гонококової інфекції немає.

Проте в організмі хворих з'являються протигонококові антитіла, починаючи із 5-7 дня хвороби. Найвищі титри спостерігають через 2 тижні, і впродовж наступних місяців (до 6) антитіла зникають. Вони не мають особливого діагностичного чи прогностичного значення. Секреторні антитіла виявляють в уретральних та цервікальних виділеннях, сім'яній рідині, соку простати. У хворих на гонококову інфекцію спостерігають зрушення клітинного імунітету. Проте ці імунні зрушення не сприяють одужанню і не створюють несприйнятності до повторного зараження. Контагіозність, за даними різних авторів, коливається від 22 до 90 % і може бути обумовлена різними причинами (формою хвороби, фазою менструального циклу, виконанням гігієнічних процедур, застосування контрацептивів, дезінфікувальних засобів тощо).

Джерело зараження - хвора на гонококову інфекцію людина. Шляхи зараження:

•основний - статевий;

•при статевих збоченнях (орогенітальні, гомосексуальні контакти);

•побутовий - рідко, переважно заражаються дівчатка до 3 4 років, іноді 6 - 7 років, через забруднені виділеннями від хворих на цю хворобу постіль, рушники, предмети догляду тощо;

•під час пологів від хворої на гонококову інфекцію матері (ураження очей, піхви у дівчаток).

Інкубаційний період - 3-5 днів, можливі випадки до 10 і більше днів.

Класифікація гонококової інфекції:

Гонококова інфекція нижнього відділу сечостатевого каналу без абсцедування періуретральних, або придаткових, залоз.

•свіжу гонококову інфекцію із гострим, підгострим і торпідним перебігом, яка триває не більше 2-х місяців;

•хронічну гонококову інфекцію, яка триває більше 2-х місяців.

Гонококова інфекція нижнього відділу сечостатевого каналу без абсцедування періуретральних,

або придаткових, залоз

Учоловіків:

1.Свіжий гострий гонококовий уретрит:

а) передній: скарги на сверблячку і паління в ділянці зовнішнього отвору сечовипускального каналу, які посилюються під час сечовипускання, серозно-гнійні виділення із каналу. Об'єктивно: еритема і набряк зовнішнього отвору каналу. Через 1 2 дні ці явища посилюються, виділення гнійні, препуціум і голівка статевого члена теж гіперемійовані. При пальпації сечовипускальний канал дещо інфільтрований, болючий, скарги хворих на біль і різь на початку сечовипускання, біль під час ерекції, яка частіше виникає вночі;

у кінці сечовипускання (термінальна гематурія); часті ерекції і полюції, теж іноді із домішкою крові (гемоспермія); виділень з уретри менше. Іноді задній уретрит перебігає торпідно (суб'єктивні відчуття незначні; біль у промежині та ділянці ануса; іноді болючі полюції; виділення незначні або відсутні, можливий взагалі безсимптомний перебіг).

2. Хронічний гонококовий уретрит. Сприяють розвиткові хронічного уретриту нераціональна терапія, перерви в лікуванні, самолікування, вживання алкоголю, гострої їжі, статеві зв'язки, одночасна наявність інших збудників - хламідій, трихомонад, мікоплазм,

зниження опірності організму внаслідок тяжких хронічних хвороб. Скарги на сверблячку, паління у сечовипускальному каналі, розлади сечовипускання та статевої функції (почащення позивів до сечовипускання, біль у кінці сечовипускання, болюча еякуляція, гній і кров у спермі), виділення незначні і тільки вранці або їх зовсім немає. Процес періодично під впливом вживання алкоголю, статевого збудження, статевих контактів загострюється із розвитком проявів гострого уретриту, які мають тенденцію до самовільного затихання.

Можливі місцеві ускладнення гонококової інфекції без абсцедування.

1. Гонококовий баланопостит (запалення голівки статевого члена і препуціуму) проявляється сверблячкою, палінням, гіперемією, набряком вказаних ділянок, іноді з утворенням ерозій.

2. Гонококовий запальний фімоз: значний набряк препуціуму

інеможливість відкриття голівки.

3.Гонококовий запальний парафімоз: набряклий, запальний препуціум при відтягуванні за голівку защемлює її і розвивається значний набряк голівки статевого члена і препуціуму, які можуть супроводжуватися болючістю, голівка не вправляється.

4. Гонококовий лімфангіїт трапляється надзвичайно рідко у випадках бурхливого перебігу гонококового уретриту: на уретральній поверхні статевого члена виникають щільні, набряклі, болючі при пальпації тяжі, шкіра над ними або не змінена, або гіперемійована. Лімфангіїт може розвинутись і в ділянці вінцевої борозенки чи вуздечки препуціуму.

5. Можливий розвиток запалення залоз препуціуму (біля вуздечки гіперемія, інфільтрація, запальні вузлики, при натискуванні на які з'являється крапля гною); гонококове запалення залоз цибулини сечовипускального каналу (з обох боків серединної лінії промежини - болючі пухлини величиною з квасолю, біль у промежині, що посилюється при сечовипусканні, дефекації, ходьбі); гонококове ураження періуретральних залоз; запалення залоз і лакун сечовипускального каналу, які можна побачити при уретроскопії; каверніт (запалення печеристих тіл) - гострий (болюча розлита запальна інфільтрація, біль під час ерекції і утруднене болюче сечовипускання) чи хронічний (у товщі печеристих тіл пальпуються болючі ущільнення); колікуліт (запалення сім'яного горбика), що проявляється неіначними виділеннями із каналу, позивами до сечовипускання, термінальною гематурією; гонококові звуження (стриктури) уретри

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

(утруднене сечовипускання, струмінь сечі тонкий, іноді вона виділяється краплями), які підтверджують при рентгенографії сечовипускального каналу.

6.Гонококовий епідидиміт (запалення придатків яєчка) може мати гострий або хронічний перебіг. Гострий епідидиміт: раптовий початок, біль у ділянці придатка і в паховій ділянці, нездужання, головний біль, гарячка, при пальпації виявляють збільшений, щільний, болючий придаток, шкіра калитки напружена, гіперемійована. Хронічний епідидиміт: біль і набряклість придатка незначні, температура тіла нормальна або субфебрильна, загальний стан не порушений. Хронічний гонококовий епідидиміт слід диференціювати від епідидимітів іншої етіології (трихомонадної, хламідійної, туберкульозної тощо). Перенесений гонококовий епідидиміт може призводити до азооспермії, безпліддя.

7.Гонококовий орхіт (запалення яєчка) трапляється дуже рідко: біль у відповідній половині калитки, вона збільшена, за наявності ексудату - флуктуація, гарячка.

8.Гонококовий простатит може перебігати гостро або хронічно. За морфологічними ознаками виділяють катаральний і фоліку-

лярний простатит, а також абсцес простати. Гострий катаральний простатит: часті позиви до сечовипускання, відчуття паління в ділянці промежини, тиску в ділянці ануса, пальпаторно - зміни в простаті не визначаються, діагностується на підставі результатів мікроскопічного дослідження секрету простати (підвищений лейкоцитоз, іноді гонококи). У випадках гострого фолікулярного проста- т и т у - в промежині відчуття жару, болючість в кінці сечовипускання, іноді озноб, простата нормальних розмірів або дещо збільшена і при пальпації виявляють фолікулярні ущільнення. Хронічний простатит: незначні виділення, відчуття паління, сверблячки у сечовипускальному каналі. Після сечовипускання і при дефекації виділяється сік простати; послаблення ерекції; передчасна еякуляція; зниження оргазму та інші статеві розлади; іноді - хронічна втома; зниження працездатності; в секреті простати виявляють підвищений вміст лейкоцитів, зменшення кількості ліпоїдних зерен або їх відсутність, порушення феномену кристалізації; гонококи виявляють дуже рідко. Необхідно зазначити, що причиною простатиту може бути змішана інфекція (гонококи, хламідії, мікоплазми, трихомонади, бактерії).

9. Гонококовий везикуліт (запалення сім'яних міхурців) завжди поєднується із простатитом, рідше - з епідидимітом: хворі скар-