кожвен лекции

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

Екскоріація, садно (ехсогіаііо) - більш-менш глибоке механічне ушкодження епідермісу або власне шкіри, що виникає в результаті розчухів, лінійної форми. Екскоріації майже завжди покриті серозною або геморагічною кіркою. Поверхневі (епідермальні) екскоріації заживають без рубця, а глибокі (дермальні) завжди залишають поверхневий рубець.

Тріщиною (гИа%а$) називають дефекти шкіри поздовжньої форми, які бувають поверхневі, обмежені епідермісом, або глибокі, захоплюючи власне шкіру. Вони виникають від розриву шкіри, що втратила свою еластичність, внаслідок значної інфільтрації або сухості рогового шару, його потовщення. Глибокі тріщини болючі й нерідко супроводжуються кровотечею. Поверхневі (епідермальні) заживають без рубця, глибокі (дермальні) - з утворенням рубця.

Ерозія (его5іо) - овальний або округлий дефект епідермісу, що виникає внаслідок порушення цілісності покришки порожнинних елементів - міхурця, міхура або пустули. Величина й форма ерозій відповідають тим елементам, з яких вони утворилися. Дно ерозій гладке, рожево-червоного кольору, їхні краї нерідко облямовані бахромкою нависаючого епідермісу. Загоєння ерозій відбувається без рубця.

Виразка (иісш) - дефект власне шкіри або підшкірної жирової клітковини. Іноді виразкове ураження захоплює м'язи, досягаючи кістки. Виразка виникає в результаті розпаду горбика або вузла, рідше - поверхневою запального інфільтрату (ектима), а також є наслідком трофічних розладів. Виразку слід диференціювати з раною, що виникає в результаті механічною пошкодження здорової шкіри. Величина й форма виразок різноманітні. Краї їх можуть бути м'якими або щільними, тонкими, нависаючими, похилими або крутими, дно - рівним та ін. Після шгоєнни виразки іавжди залишається рубець.

Кірка (сгшіа) виникає в результаті іасихання на поверхні шкіри виділень тих морфологічних елементів, які супроводжуються порушенням її цілості, або вмісту поверхневих порожнинних елементів. Кірки складаються з детриту, фібрину, лейкоцитів, залишків епітеліальних клітин, мікроорганізмів і т. д. Величина кірок, їхня товщина, форма й колір залежать від характеру вихідного ураження. Кірки можуть бути серозними (напівпрозорі й блідо-жовті), гнійними (непрозорі, жовтуваті), геморагічними (чорно-бурого кольору), сероз- но-гнійними (зелено-жовті) і гнійно-геморагічними (зелено-чорні).

І о Іііі(і/і,іііі АСкції по дерматовенерології

нвнаслідок розвитку грубоволокнистої фіброзної сполучної

11.1її Рубцева тканина бідна клітинними елементами, еластичними волокнами й кровоносними судинами, позбавлена гладких м'я- вших волокон, залоз, волосся. У рубці немає міжсосочкових відросіків епідермісу й сосочків власне шкіри, тому границя між влас-

не шкірою й епідермісом у вигляді прямої лінії. Рубець по величині іі формі відповідає тому дефекту шкіри, що він заміщає. Він може бути поверхневим або глибоким; плоским, розташованим на рівні поверхні здорової шкіри; гіпертрофічним, виступаючим над рівнем навколишньої шкіри, або атрофічним (запалим); рухливим або спаяним з підлеглими тканинами. Поверхня рубців або гладка, або нерівна, іноді з нависаючими фіброзними тяжами й містками, під якими можна підвести зонд. Колір їх спочатку буває червоний, потім бурий, і, нарешті, вони стають блідіші, ніж навколишня шкіра.

Лусочка (хдиата) - результат гіперкератозу, рогова пластинка, яка відділилася від рогового шару. Наявність лусочок обумовлює лущення. Лусочки можуть бути висівкоподібними (дрібні) і пластинчастими (більші), сухими або жирними. Іноді вони матово-білі, напівпрозорі, іноді сірі або темно-бурі. Гістологічно при лущенні завжди виявляється паракератоз (паличкоподібні ядра в роговому шарі).

Ліхенізація, або ліхеніфікація (ІісИепізаІіо) - потовщення шкіри на більших або менших ділянках з мозаїчної або «шагреневою» поверхнею, що часто лущиться, розвивається внаслідок тривалих розчухів. Ліхеніфікація утворюється в результаті акантозу, папілломатозу й помірної клітинної інфільтрації сосочкового шару.

Вегетація (уе£еґаґі0) - обмежене розростання кольору нормальної шкіри або слизової оболонки, утворене із сосочків шкіри або слизової оболонки. Вегетація має дрібнодольчасту структуру й нагадує цвітну капусту. Гістологічно відзначається гіперакантоз і папіломатоз.

Морфологічні елементи висипки є основою діагностики захворювань шкіри.

Лекція 2. ОСНОВНІ П Р И Н Ц И П И

ЛІКУВАННЯ ДЕРМАТОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Лікування дерматологічних хворих проводиться згідно протоколів, затверджених МОЗ України, однак передбачає наступні принципи, тобто повинно бути:

1.Мотивованим:

•етіотропне лікування призначають, якщо відомий збудник захворювання (при піодерміях, дерматофітіях, дерматозоонозах і ін.);

•патогенетичне лікування - вплив на відомі патогенетичні ланки захворювань з невідомим етіологічним чинником (псоріаз, нейродерміт і ін.);

•симптоматичне лікування - усунення клінічних симптомів дерматозу ( мокнуття, свербіж, лущення, запалення).

2. Комплексним - із застосуванням всіх способів, які можуть принести користь хворому (психотерапія, медикаментозне лікування, фізіотерапія, курортотерапія, бальнеотерапія і т. д.).

3. Комбінованим — загальне (вплив на шкіру через кровоносну та лімфатичну системи, нервові рецептори тощо) та місцеве (безпосередній вплив на вогнище ураження на шкірі).

4. Індивідуальним - підібране в кожному окремому випадку з урахуванням віку, статі та інших індивідуальних особливостей пацієнта.

Залежно від клінічної картини, етіології й патогенезу хвороби може переважати місцеве або загальне лікування, але вони повинні взаємно доповнювані один одного.

Загальне лікування:

Загальне лікування може бути етіологічним, патогенетичним або симптоматичним. Велике шачення має лікувальне харчування. Так, безсольову дієту призначають при туберкульозному мовчуні, міхурниці, нейродермітах; при фурункульозі, гідраденітах, карбункулах обмежують споживання вуглеводів, а при гострих запальних сверблячих і алергічних дерматозах, при екземі шкідливі екстрактивні речовини; їжу, бідну холестерином і жирами, призначають при гострій, прогресуючії! стадії псоріазу, вуграх. Існують спеціальні види дієти, наприклад безбілкова, дієта з обмеженим введенням рідини та ін. Для впливу на центральну нервову систему користуються засобами, що містять бром, кофеїн та ін.

.'<>

Н а п р а н і лекції по дерматовенерології

Кііогроине:

1. Лп і поми нки: групи пеніциліну - Амоксицилін таб. по 0,5 г

Ірази и день всередину, 5-10 дн.

іруни цефалоспоринів - Цефазолін по 1,0 г 2 рази в день д/м 1 10 дн. (розводити водою для ін'єкцій або фізрозчином, у випадку

розведення р-ом новокаїну потрібно збільшити добову дозу); І Іефалексин по 0,5 г 3 рази в день всередину, 5-10 дн.; Цефтріаксон по 1,0 г 2 рази в день д/м 5-10 дн.

групи тетрациклінів - доксицикліну гідрохлорид по 0,1 г 2 рази в день всередину 5-10 дн. (! "ФОТОСЕНСИБІЛІЗАТОР)

аміноглікозиди — гентаміцину сульфат 4% по 1-2 мл д/м 2 рази

вдень.

-макроліди и азаліди - еритроміцин по 0,254),5 г 4 рази в день всередину за 1 год. до їди 5-10 дн.;

азитроміцин по 0,5 г 1 раз в день всередину за 1 год. до їди 3-6 дн.

2. Противірусні препарати:

ацикловір по 200-800 мг 5 раз в день всередину 5 дн. валацикловір по 500 мг 2 раза в день всередину 5 дн.

Валавір: таблетки по 500 мг № 10 та по 500 мг № 42 від національної фармацевтичної компанії Фармак являє собою нову прогресивну діючу речовину валацикловір.

Валавір має високу біодоступність на рівні 54% та етіотропну дію на всі види вірусу герпесу. Має унікальну дію вибірково на синтез вірусної ДНК, та не впливає на реплікацію ДНК клітини-хазяїна (клітини людини). Це доводить високу безпечність Валавіру при довготривалому використанні (супресивна терапія). Валавір при застосуванні рег 05 здатний створювати концентрації в крові, які порівнюються до концентрацій ацикловіру при в/в введенні. Завдяки унікальній фармакокінетиці має зручну кратність застосування 1-2 рази на добу та короткі курси лікування у порівнянні з «золотим стандартом» '

фамцикловір по 250-500 мг 3 раза в день всередину 5 - 7 дн.

3.Сульфаніламідні препарати: Бісептол по 2 таб. (480 мг) 2 рази в день 5-7 дн.

4.Протигрибкові препарати: Тербінафін по 250 мг 1-2 раза

вдень всередину 10-20 дн.;

Ламікон: тербінафін-випускається в таблетках по 250 мг № 14, є також крем та спрей. Ламікон - найбезпечніший серед протигрибкових, застосовується у дітей від 3 років. Спектр дії Ламікону включає збудників дерматомікозу, різнобарвного лишаю,СапсМа, але мак-

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

симальну дію він має на червоний трихофітон. При лікуванні оніхомікозу у нігті створюється концентрація тербінафіну, яка у 100 разів перевищує МГІК. Ламікон має подвійну (фунгіцидну та фунгістатичну) дію на грибкові клітини. Має унікальну дію вибірково на сква- лен-епоксидазу грибкової клітини та не впливає на клітини людини. Гепатотоксичн ість Ламікону-1:14000 - найменша серед сучасних протигрибкових. При нанесенні на шкіру має лише 5% системної дії.

Ітраконазол по 200^400 мг 1 раз в день всередину 7-14 дн. Ітракон: ітраконазол капсули по 100 мг № 15 та № 6 - має най-

ширший спектр дії серед сучасних протигрибкових препаратів. Діє на дерматоміцети, СапсМа, плісні та збудників глибоких мікозів. Влив на грибки має фунгіцидний характер, що дозволяє досягти високої ефективності у лікування грибкової інфекції. Крім цього, Ітракон мас активний метаболіт, що суттєво подовжує збереження терапевтичних концентрацій у уражених тканинах. Має унікальну здатність накопичуватись у шкірі, нігтях, волоссі та слизових оболонках у концентраціях, які у 4 рази перевищують концентрації у крові. Всі зазначені якості Ітракону, а також те, що він має феномен збереження високих концентрацій у вогнищі ураження при падінні їх у плазмі крові дозволило застосовувати Ітракон у вигляді Пульс-терапії при оніхомікозах, дерматомікозах та інших захворюваннях. Це суттєво зменшує медикаментозне навантаження на організм та має високий комплаєнс у пацієнтів.

Флуконазол по 150-200 мг 1 раз в тиждень всередину.

Патогенетична і симтоматична терапія: Антигістамінні препарати.

Хлоропіраміну гідрохлорид по 0,025 г 2- 3 рази в день всер. або 2% р-ин 1 мл д/м;

Тавегіл по 1 таб. 2 рази в день або по 2 мл д/м;

Ь-цетиризин по 1 таб. 1 раз в день всередину. Фексофенадин по 30 мг 1 раз в день всередину.

І\і«>І'<іііі лекції по дерматовенерології

Механізм дії: блокують НІ-гістамінорецептори.

Про іи запальні препарати:

< ароїдні преднізолон 0,005 г по 40-80 мг в день всер.; дексаме і а іон 0,0005 г (0.5 г дексаметазону = 3.5 г преднізолону) (короткії! дії), флостерон, діпроспан по 1 мл д/м 1 раз в 7-10 днів (пролонгованої дії).

Глюкокортикостероїди виявляють свою основну біологічну активність завдяки зв'язуванню з глюкокортикостероїдними рецепторами клітиней-мішеней шкіри та впливають

на транскрипцію широкого спектра генів

• т

Гальмування запального каскаду Гальмування синтезу білків, пригнічення проліферації

Протизапальна дія Антипроліферативна дія Вазоконстрикторна дія Протиалергічна дія Протисвербляча дія

Нестероїдні протизапальні:

Ібупрофен по 400 мг 1-2 раза в день всередину, Ацетилсаліцилова кислота по 0,5 г 2-3 раза в день.

Гіпосенсибілізуючі препарати:

кальцію хлорид 10% р-ин по 5-10 мл д/в !!!,

кальцію глюконат 10% р-ин по 5-10 мл д/м або д/в, тіосульфат натрію 30% р-ин 5-10 мл д/в !!!,

магнію сульфат 25% р-ин 5 мл д/м !!!;

Цитостатики:

метотрексат по 20-40 мг/добу, (Контроль тромбоцитів!!!)

Седативні препарати:

зкетракт валеріани, ново-пасит, персен, седасен, флорісед. Адаптогени: жень-шень, родіола рожева

Активна Пасивна Препарати Препарати Хімічні препарати рослинного біогенного (метилурацил)

походження походження (елеутерокок) (прополіс)

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

Препарати, що впливають на Т-клітинну ланку імунітету.

1. Препарати біогенного походження:

Тімалін, Тактивін, Тимоген - нормалізують кількість Т-лімфо- цитів, їх популяцій, співвідношення з В-лімфоцитами.

Тимактид, Мега-реатим - індукують проліферацію і диференціацію попередників Т-лімфоцитів.

2. Препарати, отримані методами хімічного синтезу. Декаріс — вибірково модулює функцію Т-лімфоцитів.

Діуцифон, Леакадин - регулюють Т-клітинну ланку, імунорегуляторний індекс, природню цитотоксичність кілерів.

Препарати, що впливають на В-клітинну ланку імунітету.

1. Препарати біогенного походження:

Спленін - регулює кількість В-лімфоцитів, імуноглобулінів, володіє радіопротекторними, проти алергічними властивостями.

Мієлопід - нормалізує кількість В-лімфоцитів, стимулює кількість специфічних антитіл, цитокінів, макрофагів.

2. Препарати, отримані методом пептичного синтезу. Тафцин, Ригін, Даларгін - регулюють В-клітинну ланку.

Препарати, що впливають на Т- та В-клітинні ланки імунітету.

1. Препарати біогенного походження:

Деринат - має модулюючу дію на Т- і В-лімфоцити, стимулює регіаративні та регенеративні процеси, активує гемопоез, знижує токсичність та посилює дію антибіотиків.

2. Препарати, отримані методом хімічного синтезу.

Аскорбінова кислота (віт. С), Альфа-токоферол ацетат (віт. Е), Бета-каротин. Ці речовини знижують рівень иерекисного окислення ліпідів і нормалізують антиоксидантний статус, опосередковано регулюють Т- і В-клі тинпі ланки імунітету.

3. Антигіпоксап ти І І,итохром-(', І їй то-мак, Убіхіпон-коепзим

Препарати, що впливають па фагоцитарну активність.

1. Препарати біогенного походження Пірогенал, ІІродігіозан - володіють вираженим пірої синим ефектом, характерною і антисклеротична дія препаратів, що є лікувальним фактором терапії безплідного шлюбу у випадках злукових процесів.

2. Препарати отримані методом хімічного синтезу ІІентоксил, Гропринозин, Лікопід.

Препарати, що впливають на статус інтерферонів.

1. Генно-інженерні інтерферони.

111 і < рферон нюдськнй лейкоцитарний, Ребіф, Ферон (людський

ііін рс|м р.ін-Пеїа), Ггіферон (людський інтерферон-альфа). Показані при вірусних іік|)екціях, пухлинах.

*Індуктори інтерферону.

ІІсовір, Циклоферон, Полудан, Аміксим — стимулюють утворений власних а, Ь, § - типів інтерферонів, що не володіють антигенними властивостями, зменшують ступінь імунодепресії.

Місцеве лікування залежить від:

Перебігу дерматозу (гострий, підгострий, хронічний); глибини і локалізації вогнища ураження; стадії процесу (прогресивна, стаціонарна, регресивна).

Послідовність застосування різноманітних форм лікарських засобів:

а) при гострому запальному процесі, що супроводжується мокнуттям, необхідна особлива терапія із використанням водних розчинів у примочок, аерозолів, гелів, лосьйонів;

б) після припинення мокнуття можливо застосування збовтуваних сумішей, паст, присипок;

в) в міру згасання запалення застосовують креми; г) і лише потім, а також при хронічних та рецидивуючих захво-

рюваннях шкіри, можливо використання більш інтенсивно діючих мазей на жирових основах.

Для успішного проведення місцевого лікування необхідно дотримувати правил асептики, уміти правильно вибрати форму призначення лікарської речовини, уникати складних і особливо несумісних прописів, починати лікування з невеликих концентрацій препарату, обов'язково видаляти всі вторинні нашарування (залишки мазей, кірки) на місцях висипань. Крім того, дуже важливо докладно інструктувати хворого про методику лікування.

По характері дії фармакологічні засоби діляться на наступні групи: Топічні кортикостероїди.

Класифікація потенційної активності топічних глюкокортикостероїдів

Група Міжнародна хімічна назва Торгова назва

Слабкої Гідрокортизони ацетат 0,1%; Гідрокортизон дії 0,25%; 1%; 5%.

.'<> Напрані лекції по дерматовенерології

Середньої Преднізолон 0,5% Преднізолон дії Мазіпредона гідро хлорид 0,25% Деперзолон Преднікарб 0,25% Дерматоп Флуокортолон 0,025% Ультралан Триамцінолона ацетонід 0,1% Фторокорт

Флуоциналона ацетонід 0,025% Полькортолон Флуцинар Флуметазона півалат 0,02% Синалар, Лоринден

Сильної Бетаметазона валерат 0,1% Целестодерм-В, Бетновейт дії Гідрокортизона 17-бутират 0,1 % Латикорт, Локоїд Метилпреднізолона ацепонат 0,1% Адвантан Будезонід 0,025% Апулеїн Галометазона моногідрат 0,005% Сикортен Мометазона фуроат 0,1% Блоком

Дуже сильної Клобетазола пропіанат 0,05% Дермовейт дії Хальцинонід 0,1% Хальцидерм

Побічні ефекти при застосуванні місцевих глюкокортикостероїдів:

•атрофія шкіри (стриї, зглаженість фолікулярного малюнку);

•телеангіектазії;

•затримка регенерації;

•активація вірусної, бактеріальної, грибкової інфекції;

•періоральний дерматит, розацеаподібний дерматит;

• порушення функції сальних залоз (стероїдні вугрі);

•порушення трофіки шкіри;

•гіпертрихоз;

•реактивний дерматит;

•«синдром відміни»;

•уповільнення репаративних процесів.

Основні підходи до застосування іонічних глюкокортикостероїдів

-врахування добових форитмів людини;

-зменшенні частоти аплікації з дотриманням інтервалів між ними;

-використанні препаратів відповідної терапевтичної активності

взалежності від захворювання та його локалізації;

-урахування лікарської форми препарату в залежності від стадії та перебігу захворювання;

-урахування вікових особливостей хворого;

Індиферентні (захищаючі): окис цинку, тальк, препарати вісмуіу. біла глина. Вони застосовуються як присипки, входять до складу їм шфсреіпних паст, мазей, збовтуючи сумішей.

Протизапальні (епітелізуючі): ацетат свинцю (свинцева примочка), танін (1-2%), ацетат алюмінію (рідина Бурова), цинку сульфат і міді сульфат, що входять до складу рідини Далібура, розчин срібла нітрату та ін. Застосовуються вони або у вигляді примочок (крім срібла нітрату, що на світлі розкладається), або у вигляді зігрівальних компресів.

Антисептичні, діють бактеріостатично або бактерицидно. До них відносять: борну кислоту, препарати, що містять йод, ртуть, етиловий спирт, тимол, саліцилову кислоту, анілінові фарби (брильянтовий зелений, еозин, кристал-, генціан- і метилвіолет), риванол, синтоміциновую емульсію, стрептоцид, препарати пеніциліну й ін. Призначаються вони у вигляді присипок, примочок, змазувань, додаються до мазей, пастам, деякі препарати (наприклад, саліцилова кислота) входять до складу пластирів.

Протипаразитарні засоби застосовують при лікуванні захворювань шкіри, що викликаються тваринними й рослинними паразитами. До них відносять: сірку, з'єднання ртуті, ксилол, мило К і ін. Для лікування грибкових захворювань шкіри користуються засобами, які володіють не тільки фунгістатичними або фунгіцидними властивостями, але й відлущуючими (розчин йоду, саліцилова кислота та ін.).

Кератопластичні (від греч. кегаз - ріг і ріахііка - пластику) засоби сприяють відновленню рогового шару епідермісу. До слабодіючих відносять наступні лікарські речовини: препарати сірки, саліцилову й борну кислоту, іхтіол, дьоготь, нафталан у концентрації до 10% та ін.

Сильнодіючі кератопластичні засоби представлені резорцином, пірогаллолом, хризаробіном, які в слабких концентраціях діють кератопластично, а в більших - кератолитично. Призначають їх у вигляді мазей або паст.