кожвен лекции

8.Гіпертрофічні сифілітичні папули (широкі кондиломи) локалізуються переважно на статевих органах, в анальній ділянці, на шкірі калитки, промежини, складок, діаметром 0,5 см і більше, значно підвищуються над рівнем шкіри, схильні до групування і злиття, утворення великих бляшок, мають широку основу, часто поверхня мацерована і на ній є велика кількість трепонем, тому вони дуже заразні.

9.Ерозивні, мокнучі папули - щільні вузлики негострозапального характеру 2-5 мм діаметром з чіткими контурами, червоного кольору, неболючі, із вологою ерозивною поверхнею, яка постійно виділяє серозну рідину, що містить багато трепонем, тому ці папули теж дуже заразні.

10. Рагадиформні (від слова гИа%а.\ глибокі тріщини) сифілітичні папули локалізуються в кутиках рота, очей, міжпальцевих складках, на поверхні цих папул утворюються тріщини.

Загалом для сифілітичних папул характерні такі властивості:

мідно-червоний колір, щільність, негострозапальний характер, відсутність суб'єктивних відчуттів, доброякісний характер (після регресу не залишають рубців).

Диференцінна діагностика:

1. Широкі сифілітичні кондиломи диференціюють із гострокінцевими кондиломами вірусної етіології: вони м'які, на тоненькій ніжці, поверхня часточкова, немає трепонем, негативні серологічні реакції.

2. Псоріазоподібні сифілітичні папули - із псоріазом: мономорфна папульозна висипка, схильна до злиття та утворення бляшок, характерна локалізація на ліктях, колінах, волосистій частині голови, позитивні псоріатичні феномени, хронічний рецидивний перебіг, сімейні випадки, негативні серологічні реакції.

3.Лентикулярні сифілітичні папули — із червоним плоским лишаєм: полігональні папули із блискучою поверхнею і пупкоподібним втягненням у центрі, сітка Уікхема, сверблячка, рецидивуючий перебіг, негативні серологічні реакції.

4.У випадках локалізації широких кондилом у ділянці ануса їх диференціюють із гемороєм: м'яка консистенція, схильність до кровоточивості, болючість при защемленні і розвитку тромбофлебіту, на поверхні немає трепонем, негативні серологічні реакції.

Пустульозні сифіліди. Ці сифіліди трапляються в окремих хворих із зниженою опірністю організму на тлі виснажливих хвороб

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

(туберкульоз, малярія, наркоманія, алкоголізм тощо) із можливим розвитком гарячки, порушенням загального стану. Вони тільки подібні до відповідних піодермічних елементів, але не є справжніми пустулами, оскільки розвиваються в результаті часткового розпаду папульозних елементів (інфільтрату) із утворенням жовто-ко- ричневих кірочок і наступним можливим формуванням рубчиків. Виділяють такі різновиди пустульозних сифілідів:

1. Вугреподібтш (аспе зурШіїіса) локалізується переважно на так званих «себорейних» ділянках (обличчя, груди, спина, плечовий пояс), тобто там, де локалізуються звичайні вугри, і характеризується появою дрібних, конічних, фолікулярних папул із незначним розпадом у центрі і утворенням кірочки.

2. Сифілітичне імпетиго (ітре(і§о зурНіШіса) трапляється переважно на шкірі лоба, грудей, спини у вигляді папул діаметром до 1 см, на поверхні яких в результаті розпаду епідермісу утворюються брудно-жовті кірочки, облямовані червоно-синюшним щільним валиком інфільтрату.

3. Віспоподібний сифілід (уагісеі/а вурЬИіііса) дещо нагадує вітряну віспу, тому одержав таку назву. Це папули із глибшим розпадом у центрі із формуванням пупкоподібного втягнення, навколо якого теж є залишки інфільтрату.

4. Сифілітична ектима (есіИута зурИіШіса) формується в результаті глибокого розпаду монетоподібних папул і утворення щільної кірочки, оточеної червоно-синюшним інфільтратом, після загоєння залишається рубець.

5. Сифілітична рупія (піріа зурШШса) утворюється на місці ектими внаслідок того, що під кірочкою продовжується розпад інфільтрату і на поверхні формується багатошарова конічна кірочка, яка називається рупією.

Отже, пустульозні сифіліди теж не спричиняють суб'єктивних відчуттів, після загоєння можуть залишати рубчики і свідчити про «злоякісний» перебіг сифілітичної інфекції.

(молодий вік, гострозапальні явища, справжні, а не «псевдопустули», негативні серологічні реакції на сифіліс).

2. Сифілітичне імпетиго - із звичайним імпетиго (немає інфільтрату, наявні гострозапальні явища, гній, характерна автоінокуляція, негативні серологічні реакції).

3.Сифілітичну віспу - із вітряною віспою (частіше у дітей, гарячка, більше виражені запальні явища, немає інфільтрату в основі елементів висипки, негативні серологічні реакції).

4.Сифілітичну ектиму і рупію - із звичайною ектимою (наявні гострозапальні явища навколо, гній, болючість, негативні серологічні реакції).

Пігментний сифілід (сифілітичнії лейкодерма). Цей пізній прояв сифілісу трапляється рідко і розвивається через 5 - 8 місяців після зараження, у 90% випадків локалізується на шкірі шиї («намисто

Венери»), рідше - в ділянці плечового пояса, попереку, живота і навіть після повноцінної терапії існує ще І 2 роки, має незапальний характер, не лущиться і не спричиняє суб'єктивних відчуттів. На тлі помірної гіперпігментації утворюються гіпохромій плями різних розмірів і конфігурації, тому виділяють такі її різновиди: плямиста (наявна чітка різниця в забарвленні гіпер- і гіпопігментованих ділянок, зона гіперпігментації широка), у вигляді мережива (вузькі смужки гіперпігментації між гіпопігментованими плямами), мармурова (незначна різниця між гіпо- і гіперпігментованими зонами).

Диференціюють сифілітичну лейкодерму із вторинною лейкодермою (псевдолейкодермою), яка виникає на місцях висипки різнокольорового пітиріазу, псоріазу тощо. В цих випадках розвиткові псевдолейкодерми передує висипка, характерна для відповідних хвороб, негативні серологічні реакції на сифіліс.

Сифілітична алопеція (випадання волосся). Випадання волосся обумовлене сифілітичним васкулітом і розвитком навколосудинного інфільтрату, що призводить до погіршення живлення коренів волосся і спричиняє його випадання. Ці зміни не супроводжуються суб'єктивними відчуттями, шкіра волосистої частини голови в місцях алопеції не змінена, не лущиться і ріст волосся відновлюється через 1-2 місяці після специфічної терапії, рубцеві зміни не розвиваються. Характерним є раптовий несподіваний початок і швидке прогресування алопеції, що має певне діагностичне значення.

Виділяють такі види сифілітичної алопеції:

1. Дифузна алопеція - дифузне випадання волосся, яке диференціюють з дифузними алопеціями іншого походження, вирішальним

євиявлення позитивних серологічних реакцій.

2.Дрібновогнищева сифілітична алопеція найчастіше уражає ділянки скронь, тім'яну ділянку, потилицю. Вогнищ багато, вони

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

невеликі, не схильні до периферійного росту і злиття, у вогнищах випадаг не все волосся, тому спостерігають значне його порідіння і уражені ділянки мають вигляд хутра, ураженого міллю. Цю патологію диференціюють із гніздовою алопецією (вогнищ мало, вони схильні до периферійного росту, злиття і утворення великих вогнищ алопеції різної конфігурації, в період прогресування по краю спостерігають зону розхитаного волосся, яке легко висмикується при потягуванні). Вирішальним є виявлення позитивних серологічних реакцій.

3. Змішана сифілітична алопеція - на тлі загального порідіння волосся виникають дрібні вогнища, де випало майже все волосся.

Ураження слизових оболонок. Ці ураження трапляються відносно часто і можуть бути єдиними симптомами сифілісу. Вони часто ерозивні, вологі, на поверхні багато збудників, тому вони дуже заразні, регресують повільно. Локалізація: губи, щоки, піднебіння, язик, голосові зв'язки, геніталії. Елементи висипки: розеоли і папули.

Розеоли: червоно-синюшні, чітко відмежовані плями діаметром 0,5 см, не підвищуються, можуть зливатись, не спричиняють су- б'єктивних відчуттів. У випадках локалізації на мигдаликах, дужках, м'якому піднебінні говорять про еритемну сифілітичну ангіну, характерною вважають різку межу еритеми.

ГІапули: плоскі, щільні, чітко відмежовані, без периферійної запальної облямівки, насичено-червоного кольору, не спричиняють суб'єктивних відчуттів, внаслідок мацерації центральна частина набуває сіро-жовтого кольору. Папули можуть зливатись, утворюючи

і навіть перетворюватись у невеликі виразки із щільною основою, які можуть спричиняти болючість. У разі переважної локалізації папул на мигдаликах говорять про папульозну сифілітичну ангіну. Якщо ж уражаються голосові зв'язки, то виникає тривала хрипота (гаисейо), яка не піддається звичайним методам лікування і швидко зникає під впливом пеніцилінотерапії, що теж має певне діагностичне значення.

Диференціюють ці сифілітичні ураження із афтозним стоматитом (гострий початок, болючість, тривалість 7-10 днів, схильність до рецидивів), плоским червоним лишаєм, банальними ангінами (гострий початок, гарячка, біль при ковтанні і дослідженні, болючий підщелепний лімфаденіт, немає різкої межі еритеми тощо).

Остаточно діагноз сифілісу підтверджують виявленням трепонем на ерозованих вологих поверхнях, позитивними серологічними реакціями.

Інші форми вторинного сифілісу

Можливі ураження внутрішніх органів та органів чуття >» хворих на вторинний сифіліс. Як зазначено, ця патологія трапляється не у всіх хворих на сифіліс, у більшості випадків порушуються тільки функції уражених органів, але бувають випадки із розвитком запальних та дегенеративних змін. Не існує якихось специфічних симптомів цих уражень, характерних тільки для сифілісу. Ранні сифілітичні ураження внутрішніх органів трапляються частіше, ніж діагностуються, і повністю регресують під впливом специфічної терапії.

1. Сифілітичний гастрит. На слизовій оболонці шлунка може виникати плямиста і папульозна висипка, яка може перетворюватись в ерозії та виразки, що обумовлює розвиток низки клінічних симптомів: втрата апетиту, печія, нудота, блювання, біль в ділянці шлунка, швидка втрата маси тіла, зниження кислотності шлункового соку, прискорена ШОЕ, позитивна реакція на приховану кров у калі, домішки крові у блювотних масах. Специфічний характер цих уражень можна запідозрити на підставі безпричинного, порівняно швидкого розвитку цих симптомів, відсутності ефекту від звичайної терапії, швидкого ефекту пеніцилінотерапії, але діагноз підтверджують позитивними серологічними реакціями.

2.Сифілітичні гепатити можуть бути безжовтяничними, прихованими, печінка збільшена, ущільнена, наявне порушення деяких

їїфункцій; надзвичайно рідко трапляється гострий жовтяничний гепатит. Ураження печінки теж регресують під впливом пеніцилінотерапії.

3.Сифілітичний міокардит супроводжується гоксико-іпфекцій- ною дистрофією, функціональними розладами (тахікардія, приглушені тони, аритмія, задишка); діагностують за допомогою ЕКГ.

4.Сифілітичний гломерулонефрит теж перебігає доброякісно, не супроводжується набряками та гіпертензією, можлива альбумінурія, гематурія. Пеніцилінотерапія швидко усуває цю симптоматику.

Можливе також сифілітичне ураження щитоподібної залози, розвиток орхітів та орхоепідидимітів (відчутгя тяжкості в паху, болючі, щільні інфільтрати). Ендокринопатії стійкіші до специфічної терапії, ніж інші вісцеропатії.

2. Періостити і остеоперіостити теж характеризуються нічним болем і уражають переважно кістки черепа та великогомілкові. В уражених ділянках пальпуються болючі щільні утворення. Можливий розвиток специфічних остеомієлітів, остеоартритів.

3. Артралгії плечових та колінних суглобів супроводжуються нічним болем, гарячкою, можливий розвиток синовіїтів.

Специфічна терапія швидко усуває цю симптоматику.

Можливі ураження нервової системи. Ця патологія трапляється рідко, характеризується розмаїтістю, часто перебігає малосимптомно або асимптомно, тому не завжди виявляється, має доброякісний характер і швидко регресує під впливом специфічної терапії. У частини хворих спостерігають порушення сну, уваги, пам'яті, емо- ційно-вольової сфери, інтелектуальної працездатності, дратівливість, відчуття голоду.

у лікворі. Сифіліс - єдина інфекція, яка спричиняє зміни ліквору за відсутності симптомів менінгіту.

2. Гострий генералізований сифілітичний менінгіт (гострий сифілітичний маніфестний менінгіт) трапляється у вигляді казуїстичних випадків, розвивається впродовж 1-1,5 тижня. Клінічні симптоми: головний біль, запаморочення, шум у вухах, блювання, не по- в'язане із вживанням їжі, без нудоти (мозкове блювання), гарячка, ригідність потиличних м'язів, позитивні симптоми Керніга, Брудзинського, Оппенгейма, сухожильна анізорефлексія, іноді гіперемія диска зорового нерва, гіапіліт, можуть розвинутись глухота, інсульти із епілептоформними нападами, парези, в лікворі - білок до 1,2%, цитоз 200-1000 у 1 мм3, реакція Вассермана з ліквором позитивна у 90% випадків. Ця патологія може бути єдиним симптомом рецидивів сифілісу. Значне поліпшення клінічної симптоматики спотерігають на 7-10 день пеніцилінотерапії. Це теж має діагностичне значення.

3. Менінгоневритична форма сифілітичного менінгіту (базальний менінгіт). Уражаються окремі ділянки мозкових оболонок. У хворих наявні симптоми менінгіту і симптоми невритів черепно-

мозкових нервів. Позитивні симптоми Керніга, Брудзинського, легкий птоз, асиметрія обличчя, згладженість носогубної складки, відхилення язика, звисання м'якого піднебіння, патологія ліквору менше виражена. На цю патологію припадає 10-20% усіх випадків раннього нейросифілісу.

4. Гідроцефалія розвивається у випадках обмеженого ураження мозкових оболонок. Виділяють гостру і приховану форму. Гостра форма виникає впродовж 3-5 днів: головний біль, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, іноді епілептичні напади, порушення мови, застійні соски зорових нервів, непритомність. У випадках прихованої форми названі симптоми виражені слабко, характерним вважають поліпшення стану після ліквор-пункції; у лікворі білко- во-клітинна дисоціація (багато білка (до І 2%) і мало клітин - 1015 у 1 мм3). З діагностичною метою можна використати пробну терапію.

5. Ранній менінговаскулярний сифіліс характеризується в основному ураженням судин і розвивається в перші 3 5 років після зараження.

6.Сифілітичне ураження зорових нервів (неврит) часто трапляється у випадках розвитку базального менінгіту, ураження двобічне із раннім порушенням зорових функцій аж до повної сліпоти, гіперемія сосків зорових нервів, нечіткі контури, набрякання, розширення, звивистість вен, крововиливи.

7.Сифілітичне ураження слухових нервів (неврит): кістковоповітряна дисоціація (зниження кісткової провідності при збереженні повітряної) може розвиватись у ранній стадії сифілісу.

8.Сифілітичні неврити і поліневрити характеризуються такими ж клінічними симптомами, як і неврити іншої етіології, можуть супроводжуватись невралгіями, зниженням сухожилкових рефлексів.

9.Сифілітичні лабіринтити, ірити, іридоцикліти трапляються у вигляді казуїстичних випадків.

Ранній латентний сифіліс

Під цим терміном розуміють набутий сифіліс без клінічних проявів і позитивними серологічними реакціями з тривалістю інфекції до 2 років.

У таких хворих можна виявити рубці, ущільнення, пігментацію на місці шанкрів, що регресували, залишки пахового склераденіту, відносно високий титр (1:160) при постановці реакції Вассермана.

І(Х)

Виорані лекції по дерматовенерології

Ці форми сифілісу становлять до 90% всіх випадків латентного (прихованого) сифілісу.

Пізній сифіліс Сифіліс серцево-судинної системи

І Іізні сифілітичні ураження серцево-судинної системи становлять до 90-94% всіх випадків вісцерального сифілісу і розвиваються через 3-5 і більше років після зараження.

1. Сифілітичний мезаортит становить 90-93% усіх пізніх сифілітичних уражень серцево-судинної системи, прижиттєва діагностика можлива, за різними даними, у 10-60%, а РІФ і РІБТ позитивна у 94-100%. Раннім симптомом сифілітичного аортиту вважають постійний загруднинний біль (аорталгія), який спостерігається у 1867% випадків і має характер тиску чи паління, частіше турбує хворих у нічний час, поступово посилюється і локалізується у верхній частині грудини, турбує тривалий час і не пов'язаний із фізичним напруженням. Антистенокардичні засоби не усувають біль. Вислуховують систолічний шум над аортою, акцент II тону, рентгенологічно - розширення висхідної частини аорти і ділянки лінійної кальцифікації, а у випадках атеросклерозу спостерігають дифузне розширення аорти.

2. Сифілітична аневризма аорги розвивається як ускладнення аортиту, клінічні прояви залежать від локалізації та розмірів аневризми, напрямку її росту, тиску на сусідні органи, наявності супровідного стенозу вінцевих артерій тощо. Іноді аневризми можуть бути «німими» і їх виявляють як пульсуючі пухлини зліва від грудини. Часті скарги хворих на загруднинний біль, задишку. Клінічні симптоми: пульсуючі ділянки грудної клітки біля груднини, перкуторне розширення контурів аорти, дуючий систолічний шум, симптоми тиску аневризми на сусідні органи, рентгенологічно - розширення

іпульсація судинної тіні.

3.Сифілітичний міокардит перебігає за типом дифузного чи вогнищевого процесу. Клінічні симптоми (залежно від поширеності

ітяжкості процесу) можуть бути різними (серцевий біль, тахікардія, задишка тощо).

4.Сифілітичний стеноз вічок вінцевих артерій з відповідною симптоматикою.

5.Сифілітична недостатність аортальних клапанів виникає як наслідок аневризми (ця вада серця є відносною) із відповідною симптоматикою.

1. Пізній дифузний менінговаскулирний сифіліс може розвинутись через 10 і більше років після зараження, характерна циклічність перебігу із спонтанними ремісіями. Симптоми визначаються ураженням судин і можуть іноді нагадувати гіпертонічний криз. Турбує головний біль, запаморочення, можуть бути геміпарези, епілептиформні напади, альтернуючі паралічі, розлади мови і пам'яті, астенізація. Серологічні реакції із кров'ю позитивні, реакція Вассермана позитивна у 50%, РІФ і РІБТ у 80 1)Х% випадків. Зміни

влікворі непостійні, іноді доцільна пробна терапія.

2.Сифіліс судин мозку і пізній дифузний меііініоваскулирний сифіліс. Оболонки і речовина мозку в процес не втягуються, тому немає симптомів менінгіту і змін у лікворі, реакція Вассермана із кров'ю позитивна тільки у 30-40% хворих; залежно від локалізації процесу, неврологічні і психічні розлади різні: порушення чутливості, епілептиформні напади, афазія, зниження інтелекту, іпохондрія, параноїд, галюцинації. Ця форма ураження мозку може поєднуватись з іншими формами нейросифілісу

3.Сухоти спинномозкові (іаЬех сіогхоїіх) назва походить з французької і означає «виснаження». Процес локалізуєм,ся у задніх корінцях, задніх стовпах і оболонках спинного мозку, частіше у поперековій ділянці (нижній табес) і рідко у шийному відділі (верхній табес). Паралельно спостерігають процеси проліферації і деструкції.

Гострий початок хвороби в даний час практично не трапляється і клінічні прояви, порівняно із класичними, досип, бідні:

а) біль стріляючий, свердлячий, рвучий, нагаду» біль при шлункових і серцевих кризах, печінкову чи ниркову коліку, виникає і припиняється раптово; відчуття стиснення чи оперізування у певних ділянках тулуба;

б) розлади сечовипускання (утруднення, нетримання сечі), дефекації, імпотенція;

в) порушення функції черепних нервів:

•парези;

•зіничні розлади: міоз, мідріаз, анізокорія, симптом АргайлаРобертсона (відсутність реакції зіниць на світло або в'яла реакція при збереженні реакції на конвергенцію), який практично патогномонічний для табесу, атрофія зорових нервів;

•ураження слухових нервів: кістково-повітряна дисоціація;

16 4 Вибрані лекції по дерматовенерології

г) розлади координації: атаксія (штампування п'ятами), похитування, нестійкість у позі Ромберга (70%), порушення пальце-носо- воїпроби;

д) порушення сухожилкових рефлексів: підвищені, знижені, не викликаються;

с) розлади поверхневої чутливості; ж) табетична артропатія: зміна величини, форми, конфігурації

суглобів (1%), неболючі проникаючі виразки ступнів (1-3%). Реакція Вассермана позитивна у 50-75% хворих, РІБТ — у 95%,

ліквор: збільшення кількості білка, 20-30 лімфоцитів в 1 мм3, позитивні глобулінові реакції.

Сучасні особливості: м'який перебіг, малосимптомність, рудиментарність, найчастіше трапляються зіничні розлади (міоз, анізокорія, симптом Аргайла-Робертсона), кістково-повітряна дисоціація, слабко виражена атаксія, порушення сухожилкових рефлексів, первинна табетична атрофія зорових нервів, відсутні больові кризи

ірозлади функцій тазових органів.

4.Прогресуючий параліч (рагаїузіх рго$геххі\>а) може розвинутись через 15-20 і більше років після зараження і виникає внаслідок ураження речовини головного мозку на основі запальних змін дрібних судин (капілярів) мозку. В період виражених клінічних симптомів спостерігають повний розлад особистості, деградацію, прогресуюче слабоумство, маячення, галюцинації, кахексію. Розрізняють дементну, експансивну, ажитовану і депресивну форми. Симптоматика: зміни особистості, порушення пам'яті, рахунку, письма, мови.

Табопараліч - це поєднання симптомів прогресивного паралічу і табесу.

Реакція Вассермана позитивна у 95-98%, РІФ і РІБТ - у 90-94%, зміни у лікворі виявляють у 100% випадків.

5.Сифілітичні гуми головного і спинного мозку спричиняють головний біль, підвищення внутрішньочерепного тиску і неврологічну симптоматику пухлин залежно від локалізації, позитивні серологічні реакції, в лікворі - білково-клітинна дисоціація.

6.Сифілітичні моно- і поліневрити характеризуються симптоматикою, властивою для інших інфекційних неспецифічних невритів. Змін у лікворі при негативних результатах РІБТ з кров'ю практично не буває, тому немає необхідності робити спинномозкову пункцію для контролю за вилікуванням нейросифілісу.