кожвен лекции

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

Хламідійна інфекція сечостатевого каналу, неуточнена. Хламідійна інфекція аноректальної ділянки. Хламідійний фарингіт.

Хламідійна інфекція, що передасться статевим шляхом, іншої локалізації.

Етіологія і патогенез. Збудники - СИІатісііа ггасИотаІіх, серогипи від ІЗ до К, мають виражений тропізм до циліндричного епітелію, уражаюзь власну пластинку слизових оболонок, розмножуються внутрішньоклітинно, для них характерний енергозалежний паразитизм. Розрізняють дві основні форми хламідій: елементарні та ретикулярні тільця. Елементарні тільця - це інфекційна форма збудника, яка забезпечує передачу інфекції і пристосована до позаклітинного існування, метаболічно слабо активна. Одночасно в клітину може проникнути кілька елемен тарних тілець, які мають тенденцію до злиття усередині клітини, утворюючи одне включення у кожній інфікованій клітині. В результаті послідовних перетворень і змін відбувається руйнування інфікованих клітин з ушкодженням мембрани. Цей цикл триває 48-72 год. Новоутворені елементарні тільця виходять із клітини та інфікують нові клітини. Ретикулярні і ільця — це вегетативна форма хламідій, які узворююгься в процесі розмноження всередині інфікованої клітини і є попередниками нового покоління елементарних тілець. Вони практично ие спричиняють зараження. Обидва види тілець мають різні тинкгоріальні властивості, що дозволяє диференціювати їх нрн мікроскопії. Хламідії мають складну антигенну структуру. Позаклітинні хламідії втрачають вірулентність упродовж 24-36 год при температурі 35-37 °С. При температурі 95-100 °С вони інактивуються впродовж 5-10 хв. Встановлена можливість збереження хламідій у забрудненому матеріалі (бавовняна тканина) до двох діб при температурі 18 19 °С. Урогенітальні штами хламідій дуже чутливі до всіх дезінфікувальних речовин. Хламідії не є нормальними представниками мікрофлори людини, тому їх виявлення вказує на наявність інфекційного процесу.

Епідеміологія і шляхи зараження. Урогені зальний хламідіоз є найпоширенішою інфекцією людини, що передається статевим шляхом, впродовж останніх 25 років. У 1995 році у сні і і, за даним ВООЗ, іареєстровано біля 90 млн. нових випадків цієї хвороби. Причини широкого розповсюдження цієї хвороби: малосимптомний або без-

симптомиий клінічний перебіг, складність діагностики та лікування, відсутність специфічних заходів профілактики. Хворі на урогені- і альний хламідіоз чутливіші до ВІЛ-інфекції, а штами вірусу СНІДу, виділені від цих хворих, мають більшу вірулентність. Проблема хламідіозу мас не тільки медичне значення (численні ускладнення, невиношування вагітності, неонатальна захворюваність), а також негативні соціально-демографічні та економічні наслідки (зниження народжуваності, лікування, медичне обслуговування тощо). Кількість хворих на урогенітальний хламідіоз щорічно збільшується у всіх країнах світу. Основну вікову групу хворих складають особи у віці 20-24 роки. Приблизно у 2 рази збільшується ризик хламідійної інфекції у жінок, які використовують оральні гормональні контрацептиви. У чоловіків із симптомами уретриту хламідії виявляють у 20-60% випадків, а на тлі епідидиміту цей відсоток становить, за даними ВООЗ, 40-80%. У жінок із симптомами цервіциту ці збудники виявляють у 20-40 %; із симптомами сальпінгіту - у 20-70%, уретриту - у 5-10%. За даними ВООЗ, 40-50% дітей, що народилися від матерів, хворих на хламідійний цервіцит, мають клінічно виражену хламідійну інфекцію, а у 35-50% виявляють хламідійний кон'юнктивіт, у 11-20% - пневмонію, у 60 - 70% дітей наявні ознаки генералізованої інфекції. Офтальмія новонароджених, спричинена хламідіями, трапляється у 5 разів частіше, ніж гонококова. Шляхи зараженняурогенітальною хламідійною інфекцією: статевий, інтранатальний (вроджений), при проходженні через пологові шляхи. Джерелом збудника є інфіковані хламідіями особи. Позастатевий шлях передачі (забруднені інфікованим матеріалом руки, інструменти, білизна, предмети туалету, спільна постіль тощо) можливий, але трапляється надзвичайно рідко. Найвразливішими є дівчатка. Інкубаційний період 5-14 днів.

Імунітет. Вродженого імунітету до хламідій немає, а перенесена хламідійна інфекція теж не створює стійкого імунітету, хоча у крові виявляють антитіла-свідки.

Персистуїоча урогенітальна хламідійна інфекцій є відхиленням від нормального циклу розвитку хламідій, він переривається, хламідії стають менш чутливими до захисних факторів організму та антибіотиків, вони не розмножуються, не виявляються звичайними лабораторними дослідженнями. Персистентні форми хламідій активно виробляють білок, асоційований із внутрішньою мембраною, так званий «білок теплового шоку» (Н8Р-60), який можна виявити за

допомогою ] IIІК-зондової гібридизації, пол імеразної чи лігазної ланцюгової реакції. І Іерсистенція є головним чинником у патогенезі хламідійної інфекції. Фактори, які можуть ініціювати персистенцію хламідій в організмі: субтерапевтичні дози антибіотиків, дефіцит есенціальних амінокислот (триптофан, ізолейцин), недостатня терапія гаммаінтерфероном та його індукторами. Місцем персистенції можуть бути субепітеліальні тканини, де хламідії тривалий час підтримують зв'язок із макроорганізмом у вигляді аномальної неінфекційної, але життєздатної форми. Повторні спалахи хламідіозу на тлі персистенції формують специфічну сенсибілізацію із розвитком реакцій гіперчутливості сповільненого типу, тобто розвивається імунопатологічний процес із переважанням проліферативних явищ, що призводить до розвитку цілої низки ускладнень. З клінічного погляду важливо з'ясувати: чи нашарувався новий спалах хламідіозу на персистуючу інфекцію та її наслідки, чи у хворого є гострий нетривалий неускладнений процес. У випадках персистенції необхідна тривала етіотропна терапія (до 14 днів) у поєднанні із патогенетичною.

Хламідійна інфекція нижнього відділу сечостатевого каналу

Підсумовуючи і узагальнюючи різні класифікації урогенітального хламідіозу, можна констатувати, що основними первинними клінічними формами уражень є уретрит у чоловіків та уретрит і цервітит у жінок, які в абсолютній більшості випадків перебігають малосимптомно і безсимптомно. А лікарі в основному вже мають справу із ускладненнями урогенітального хламідіозу. Урогенітальний хламідіоз у всіх його різновидах не має якихось специфічних клінічних симптомів, які б дозволили запідозрити клінічно саме хламідіоз. Тому без лабораторного підтвердження встановити етіологічний діагноз неможливо. В більшості випадків спостерігають багатовогнищевий характер ураження сечостатевої системи.

Можливі ускладнення хламідіозу:

-у чоловіків: простатит, везикуліт, епідидиміт, орхоепідидиміт, синдром Рейтера, безплідність;

-у жінок: бартолініт, безплідність.

Хламідійна інфекція тазових органів

У жінок може розвинутись ендометрит, сальпінгіт, сальпінгооофорит, пельвіоперитоніт, безплідність, хронічні абдомінальні болі, дисфункціональні маткові кровотечі.

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

У вагітних жінок можливий розвиток такої патології: позаматкова вагітність, викидень, мертвонародження, хоріоамніоніт; у плоди внутрішньоутробний сепсис, внутрішньоутробна пневмонія, мепінгоенцефаліт, респіраторниіі дистрес-синдром, гастроентеропатія.

Хламідійна інфекція аноректальної ділянки

Ця локалізація хламідійної інфекції може спостерігатись у жінок внаслідок затікання виділень із сечостатевого каналу, а також у гомосексуалістів при статевих зносинах рег гесіїїт. У цих випадках розвивається проктит, аніт, які теж не мають певної клінічної специфіки і діагностуються за допомогою лабораторних методів.

Хламідійний фарингіт

У цих випадках зараження відбувається під час орогенітальних контактів.

Хламідійний фарингіт теж не має специфічних клінічних симптомів, які дозволили б запідозрити саме хламідійну інфекцію, тому його хламідійна етіологія потребує лабораторного підтвердження.

Хламідійна інфекція іншої локалізації

Крім зазначеної патології, хламідійна інфекція може спричинити ще цілу низку патології: перигепатит (синдром Фітс-Х'ю-Куртіса), периспленіт. перинефрит, периапендицит, геморагічний цистит, інфікування ран після кесаревого розтину, пієлонефрит, пневмонію, євстахіїт, отит.

У новонароджених дітей можливий розвиток кон'юнктивіту, пневмонії, вульвовагініту у дівчаток.

Діагностика хламідійної інфекції

За даними анамнезу та клінічного обстеження встановити етіологічний діагноз неможливо, не дозволяють зробити лабораторні методи обстеження.

Крім того, слід пам'ятати, що часто відбувається одночасне інфікування кількома збудниками, які передаються статевим шляхом, що теж потребує лабораторного підтвердження.

гато часу (5-7 діб), дорогий, потребує спеціальних лабораторій та кваліфікованого персоналу, тому не знайшов широкого застосування у практичній роботі.

2. Цитологічний метод вважають недосконалим і ненадійним, його чутливість і специфічність не перевищують 30% у гострих ви-

є і те, що елементарні тільця практично неможливо відрізнити від артефактів.

3. Метод імунофлуоресценції: мазки забарвлюють специфічними антитілами, з'єднаними із флуоресцентним барвником (пряма імунофлуоресценція) або застосовують вторинні антитіла, теж з'єднані із флуоресцентним барвником (непряма імунофлуоресценція). Метод заснований на виявленні комплексів антигену збудника із стандартними специфічними моноклональними антитілами з використанням люмінесцентного мікроскопа (імунні комплекси світяться). Чутливість методу порівняно із культуральним складає 85-90%. Висока специфічність моноклональних антитіл дозволяє діагностувати наявність елементарних тілець хламідій, які знаходяться позаклітинно у вигляді яскраво-зелених утворень. Інформативність методу залежить від якості діагностикумів.

4. Серологічна діагностика грунтується на виявленні специфіч-. них антитіл та визначенні їхнього титру у сироватці хворих. Широко використовують імуноферментний аналіз, чутливість його складає 60-80%, а специфічність досить низька, хоча він дозволяє диференціювати гострі і хронічні форми хламідіозу і виявляти практично здорових носіїв. Цей метод рекомендований як відбірковий, який вимагає додаткового підтвердження.

5. Молекулярно-біологічні методи засновані на генетичній специфіці інфекційних агентів, а також на унікальності послідовного розміщення нуклеотидів у геномі мікроорганізмів. Застосовують в основному три методи: ДНК-зондова гібридизація, полімеразиа ланцюгова реакція та лігазна ланцюгова реакція. Ці методи дозволяють використати мазки-зшкребки, сечу, пунктати, біопсійний матеріал та інші субстрати і визначити невеличкі кількості збудника, а також персистентні форми хламідій. Чутливість і специфічність цих методів більша, ніж культуральних.

6. Експрес-діагностика (скринінг) методом імунохроматографії та ферментоспецифічної реакції. Методи прості і виконуються впродовж 30 хв.

Клініцист повинен знати, що при використанні будь-якого методу лабораторної діагностики можливі неснравжньонозитивні і несиравжньонегативні результати, тому бажане використання одночасно не менше двох методів - скринінгового і методу, який підтверджує наявність хламідій.

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

Л і м і т н и й хліімідійної інфекції

Мінування хламідіозу залишається проблемою. Ускладнює ситуацію і ге, ідо хламідіоз частіше виявляють у поєднанні з іншими збудниками, які передаються статевим шляхом. Навіть у випадках іастосування досить активних протихламідійних препаратів частоти рецидивів коливається від 2 до 50%. Під дією пеніциліну хламідії і раї сформуються у Ь-подібні форми і обумовлюють розвиток ускладнень, рецидиви інфекцій та безсимптомне носійство. Оскільки хламідії є внутрішньоклітинними паразитами, то вибір препаратів обмежують тими, які здатні проникати і накопичуватися всередині клітин (тетрацикліни, макроліди, хінолони). Застосування макролідів другого покоління (кларитроміцин, джозаміцин, азитроміцин, рокситроміцин, мідекаміцин) дає непогані результати. Переваги цих антибіотиків: добра біодоступність, висока концентрація в тканинах, одночи дворазове вживання на добу, мало побічних реакцій, можливість застосування у вагітних жінок. Наприклад, рокситроміцин добре акумулюється внутрішньоклітинно, а також у фагоцитах, посилюючи їх активність. А мідекаміцин виявляє активність стосовно мікоплазм та уреаплазм, що дуже важливо у випадках мікстінфекцій. Відомі випадки резистентності хламідій до тетрацикліну та еритроміцину, однак досить активним є доксициклін. Із хінолонів найактивнішим вважають офлоксацин (таривід).

1.Доксициклін по 100 мг 2 рази на день упродовж 7 днів.

2.Тетрацикліну гідрохлорид по 500 мг 4 рази на день 7 днів.

3. Еритроміцин (для хворих, які не переносять тетрацикліни, і вагітних) по 500 мг 4 рази на день 7 днів, а також у випадках офтальмії, пневмонії новонароджених у відповідних дозах.

Особи, які були у статевому контакті із хворими на хламідійну інфекцію або негонококовий уретрит, підлягають обстеженню на хвороби, що передаються статевим шляхом, та лікуванню.

Експерти ВООЗ вважають, що немає переконливих даних про те, що місцева терапія хламідіозу проявляє додатковий ефект.

II. У випадках гострого неускладненого хламідіозу рекомендують:

1.Офлоксацин (таривід, заноцин) по 300 мг 2 рази на день 7 днів.

2.Азитроміцин (сумамед) одноразово 1,0 г за годину до їди, іноді ще на 2-й день 0,5 г.

3.Рокситроміцин (рулід) по 150 мг 2 рази на добу за 30 хв до їди 7 днів.

4.Спіраміцин (роваміцин) по 3 млн МО 3 рази на день 7 днів.

5.Ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, цифран, ципринол) по 250 мг 2 рази на добу 7 днів.

У хронічних, ускладнених випадках рекомендують одночасно із антибіотикотерапією (доксициклін по 100 мг 2 рази на добу 14 днів; азитроміцин у перший день 0,5 г, у наступні дні 0,25 г 1 раз на день упродовж 10-11 днів, на курс 3,0 г; тетрациклін 0,5 г 4 рази на день 14 днів та інші), циклоферон 10 ін'єкцій внутрішньом'язово (стиму-

і доступних лабораторних методів через 1,5 місяця після закінчення лікування. Виявлення хламідій вимагає повторного курсу антихламідійної терапії препаратами інших груп. Необхідно по можливості виключити реінфекцію. Лабораторні дослідження до і після лікування бажано проводити в одній і тій самій лабораторії і цими ж методами, хоча можна використати більш чутливі методи. Критеріями вилікуваності є відсутність клінічних симптомів та негативні результати лабораторного дослідження. Враховують також результати обстеження статевих партнерів.

Профілактика, як і усіх хвороб, що передаються статевим шляхом. Обстежують на хламідійну інфекцію жінок, у яких були самовільні аборти, із хронічними запальними процесами сечостатевих органів, а також безплідні пари.

Урогенітальний трихомоніаз (ІгісИотопіаяі.ч иго^епіІаПх) Етіологія. Збудник - ТгісНотопа.ч уа^іпа/і.ч - паразитує тільки

в організмі людини, нестійкий у зовнішньому середовищі, чутливий до висихання, гине при митті рук з милом, а при обробці дезрозчинами гине через кілька секунд, у водопровідній воді - через 1550 хв. В організмі людини існує у 3 формах: грушоподібна (звичайна), амебоїдна з вираженою фагоцитарною активністю (може фагоцитувати гонококи, мікоплазми та інші збудники, які залишаються у ньому життєздатними, і при руйнуванні трихомонад під впливом ліків виходять з них і можуть спричинити рецидив гонококової інфекції, мікоплазмозу); у вигляді кулькових тіл (форма розмноження).

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

III пі \ її шриженни. Зараження в абсолютній більшості відбуиа< іься статевим шляхом. Переважно дівчатка можуть інфікуватись черг і іабруднсні предмети догляду (хоча це трапляється надзвичайно рідко), а новонароджені — під час проходження через пологові шляхи хворої матері. Інкубаційний період від 3 до ЗО днів, у середньому 5 10 днів.

Епідеміологія. Поширеність трихомоніазу значна, частота цієї хвороби серед жінок, які живуть активним статевим життям, сягає 50 70%. За даними ВООЗ, на трихомоніаз хворіє до 10% населення, цю хворобу виявляють у 50—60% пацієнтів венерологічних стаціонарів. Частота реєстрації трихомоніазу у хворих на гонококові уретрити сягає 62-87%.

Клініка. Основними вогнищами трихомонадної інвазії є уретра, а у жінок - ще піхва і цервікальний канал. Залежно від тривалості хвороби та інтенсивності запальної реакції, розрізняють свіжий трихомоніаз (до 2 місяців), хронічний (більше 2 місяців) і трихомонадоносійство. Свіжий, у свою чергу, поділяють на гострий, підгострий

іторпідний (малосимптомний).

Ужінок розвиваються симптоми вагініту з можливим розвитком уретриту, ендоцервіциту, вестибуліту, ендометриту. У гострих випадках наявні значні гнійні, іноді пінисті, виділення з піхви, які подразнюють слизові оболонки і шкіру, спричиняють значну сверблячку зовнішніх статевих органів, а також відчуття паління. За наявності уретриту губки уретри набряклі, гіперемійовані, під час масажу зі сторони піхви виділяється невелика кількість гною. У випадках торпідного перебігу суб'єктивних відчуттів може не бути, слизова оболонка піхви і зовнішніх геніталій дещо гіперемійована або нормальна, виділення з піхви незначні, білого кольору. Трихомоніаз у жінок перебігає у вигляді вульвовагініту у 45-52%, цервіциту і ендоцервіциту - у 20-30%, циститу, ендометриту, аднекситу - у 8-9%, безпліддя - до 9%.

Удівчаток трихомоніаз перебігає за типом вульвовагініту гостро, підгостро чи малосимптомно. Суб'єктивно - невелика болючість чи паління гіри сечовипусканні, сверблячка геніталій, гіперемія вульви і слизової оболонки, жовто-білі чи жовті виділення.

Учоловіків ця хвороба у більшості перебігає торпідно або суб'є- ктивно асимптомно, а гострий перебіг трапляється рідко і супроводжується гнійними виділеннями і дизуричними явищами (почащен-

ня сечовипускання, різь тощо). У випадках підгострого перебігу суб'єктивні симптоми незначні, виділення з уретри у невеликій кількості, сірого чи сіро-жовтого кольору. Торпідний перебіг супроводжується незначними суб'єктивними і об'єктивними симптомами або їх взагалі немає. Тотальний уретрит - відповідно частим сечовипусканням, різзю, палінням в кінці сечовипускання, тотальною піурією, іноді термінальною гематурією. Можливі ускладнення: простатит, епідидиміт, везикуліт, цистит, баланопостит, пієліт, рідко - стриктури уретри.

Особливість змішаної трихомонадно-гонококової інфекції:

продовжується інкубаційний період, трихомонади фагоцитують гонококи, що може бути однією із причин рецидивів гонококової інфекції, тому при такому поєднанні доцільно призначати лікування одночасно обох інфекцій або спочатку лікувати трихомоніаз, а потім - гонококову інфекцію.

Діагностика грунтується на виявленні збудників у виділеннях із уретри, піхви, цервікального каналу. Мазки забарвлюють метиленовим синім і за Грамом; досліджують також нативні мазки. Специфічність методу ДНК-зонда для діагностики трихомоніазу становить 99,8%.

Лікування. Лікуванню підлягають хворі та їхні статеві партнери. Основним препаратом для системного лікування трихомоніазу залишається метронідазол (трихопол). Схеми застосування різні, перевагу віддають одномоментному застосуванню 8 таблеток (2 г), відсоток одужання сягає 90%, а застосування такої дози 2-3 рази на добу збільшує відсоток одужання до 97-98%. Необхідно пам'ятати, що метронідазол може продовжити інкубаційний період сифілісу, спричинити позитивну реакцію Вассермана, а тривале неконтрольоване вживання цього препарату призводить до злущення епітелію слизових оболонок і сприяє розвитку кандидозу. Описані випадки резистентності збудника до метронідазол у. Використовують також тинідазол (фазижин, тиніба) 2 г одномоментно, а прийом 4 г (8 таблеток) призводить до 100% одужання. Застосовують кліон-Д (метронідазол+міконазолу нітрат), наксоджин (німоразол), орнідазол (тиберал), атрикан, солкотривак. Для інтравагінальної терапії використовують вагінальні таблетки, свічки: клотримазол, хлорхінальдин, фазижин, метронідазол, нітазол, полівідо-йод, тержинан, макмірор.

Контрольні дослідження у чоловіків проводять через 7-10 днів після закінчення лікування, при необхідності після аліментарної

16 4 Вибрані лекції по дерматовенерології

провокації черіч місяць дослідження повторюють, а у жінок контрольїп дослідження бажано проводити перед або через 1-2 дні після менструації впродовж трьох циклів. За відсутності трихомонад і збереженні запальних явищ слід виключити хламідіоз, мікоплазмоз, кандидоз.

Профілактика, як і інших хвороб, що передаються статевим шляхом.