Кожвен
.pdf•інміичмнй:
•ОНІІІ НІІ ефекти лікарських препаратів;
•не|"'л<>іування лікарських засобів;
•кумуляція лікарських засобів, особливо при порушенні функції пе-
•ііішіі і нирок;
•медикаментозний синергізм;
•природжена непереносимість;
•Мі і іболічні порушення;
•н. і іміноліберація — вивільнення гістаміну мастоцитами під вплиін їм алкоголю та інших чинників.
йІ / Н І М І Захворювання виникає, як правило, гостро і характеризується
нию (рідше обмеженою), дисемінованою, симетричною, поліморф- В ^ і ин. ііпкою, до складу якої можуть входити будь-які первинні елементи, хадля гострого запалення, суб'єктивно — свербіж шкірних покривів.
Щ («лі- *:но від елементу висипки виділяють такі види токсикодермій:
11 < • • ч и с т а токсикодермія виявляється гіперемічними, рідше пігмент- (ИН"' "Аймами (при дії препаратів миш'яку, ртуті, золота, метотрексату, Н | а и і тлу). Зустрічається найчастіше. Гіперемічні плями розташовують-
іп і \ її шано одна від одної (розеольозна токсикодермія) або зливаються
Ір|ні і |іодермію, при загоєнні лущаться.
У|>шкарна токсикодермія («гостра кропив'янка») зустрічається •іАїш. ппявляється утворенням пухирів. Зазвичай виникає при токсичній |н »•• і| 'фіну, кодеїну, аспірину, алкоголю, а також як алергічна реакція на пеІНінлІнн, цефалоспорини, сульфаніламіди, рентгеноконтрастні речовини.
ІІннульозна токсикодермія проявляється дисемінованою папульоз- и сипкою, переважно на розгинальних поверхнях кінцівок. Основні
Н|ІІІ'ІИНИ — прийом тетрацикліну, тіаміну, хінгаміну, ПАСК.
11 устульозна токсикодермія зазвичай пов'язана з дією галогенових пре- н«|м гін, а також вітамінів В6, В12, препаратів літію. Характеризується проти їм нисипки, що складається з пустул (гноячків) у себорейних зонах.
Ііульозна токсикодермія може проявлятися у вигляді поширених, Лін і мінованих пузирів, оточених гіперемічною облямівкою (найчастіше іі|чі прийомі препаратів йоду, хрому, барбітуратів).
Окремо виділяють локалізовані форми:
Фіксована токсикодермія локалізується найчастіше на геніталіях і шкірі тулуба. Пов'язана перш за все з прийомом сульфаніламідів, а також (і,і|і6ітуратів, саліцилатів. Проявляється одним або кількома округлими, •і право-червоними великими (2-5 смудіаметрі) плямами, які незабаром набувають синюшного відтінку, а після зникнення запальних явищ залишають стійку пігментацію коричневого кольору.
л
95
Локалізована пігментна токсикодермія — при прийомі аи малярійних препаратів, оральних контрацептивів.
Вузлувата еритема — окрема нозологічна форма. Виникає на шкірі мілки, зазвичай при прийомі сульфаніламідів, саліцилатів, гризеофульвін
Показниками тяжкості токсикодермії е:
•Генералізованний характер висипки.
•Тенденція до розвитку еритродермії.
•Ураження слизових оболонок.
•Геморагічна висипка.
•Порожнинна висипка.
•Загальна слабкість, нездужання.
•Головний біль, запаморочення.
•Збільшення температури тіла.
•Залучення до процесу внутрішніх органів.
•Підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, анемія, тромбоцитопенія.
Лікування токсикодермії.
1. Максимально можливе усунення впливу етіологічного чинника виведення токсичної речовини з організму — дезінтоксикац' терапія, форсований діурез, ентеросорбенти, проносні засоби, з| необхідності — методи екстракорпоральної детоксикації.
2.Гіпосенсибілізуючі засоби (ЗО % тіосульфат натрію, 10 % глюкон кальцію, 25 % сульфат магнію).
3.Антигістамінні препарати II і III покоління.
4.Глюкокортикоїди — перорально у тяжких випадках.
5.Зовнішня терапія — аерозолі, креми та мазі, що містять глюкоко
тикоїди.
Синдром Лайєлла (токсичний епідермальний некроліз) — т форма токсикодермії, вперше описана Лайєллом в 1956 р.
Етіологія і патогенез. Синдром розвивається зазвичай після прийо одного або кількох лікарських препаратів. До таких препаратів належат сульфаніламіди, антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби й інші лі карські препарати. При цьому в організмі пацієнта розвивається алергіч на реакція цитотоксичного типу.
Клініка. Синдром розвивається гостро, раптово, характеризується появою загальних симптомів і шкірних проявів. Через кілька годин, рідше днів, після прийому ліків спостерігається підвищення температури до 39-41°С, різке погіршення самопочуття, слабкість, сплутана свідомість. Можлив блювання, головний біль, пронос. На початку захворювання виявляють еритематозно-бульозна висипка або поліморфна ексудативна еритема, що супроводжується свербежем. Через кілька днів на тлі тяжкого загальног
96
Н М і н і миллсться болюча дифузна еритема з геморагічним (цегель- ( Початку вона локалізується на шиї, у ділянці шкірних Щп їм і п ниирюється на всю шкіру, крім волосистої частини голови.
• см іі-ми служить важливою діагностичною ознакою. На тлі ери- | И « П А Н І І І І І через 12 годин починається відшаровування епідермісу,
^В » V НІ" іморщується під пальцями (симптом змоченої білизни), лег-
Н| р » • і м ч, згодом відторгається з утворенням великих, болючих еро- ^Н »і|щ ді. гику кровоточать. Скупчення рідини в епідермісі призводить
ІЯ ' И Л І І Х пузирів, уражена шкіра набуває вигляду «обшпареної окро-
И» їм" ілсгка потерти пальцем шкіру на сусідніх ділянках, що залиши- в ш и * їді і|>овою, то відбувається відшарування епідермісу з оголенням
І Н Ш І | > Х Н І |
(позитивний симптом Нікольського). Окрім шкіри часто |
^ ^ Н їм и і лизова оболонка рота і геніталій. |
|
чиї йми |
діагностичними критеріями є: |
Иіі пИнки и загальний стан хворого (висока температура, сплутана свідомість).
| І 'і., і болючість ураженої і здорової шкіри. НІ І ІІ І ні гивний симптом Нікольського.
И| І ммнтом «змоченої білизни».
Н Піл. утність еозинофілії в клінічному аналізі крові, збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів, токсична зернистість нейірофілів.
знання.
ІІі |імінова госпіталізація в реанімаційне або опікове відділення.
у, Регулярне щоденне кварцювання |
палати та |
дезінфекція постіль- |
ної білизни. |
|
|
й І Іроведення внутрішньовенної |
краплинної |
дезінтоксикаційної |
іерапії (об'єм не менше 2 літрів на добу).
чНнутрішньовенне краплинне введення великих доз глюкокортикоїдів з розрахунку 1 - 3 міліграми на кілограм маси тіла на добу.
1(1 Антибактеріальна терапія препаратами широкого спектру дії з найменш вираженими алергенними властивостями.
11 Ретельний догляд за шкірою: зрошування кортикостероїдними аерозолями, використання антибактеріальних і протизапальних примочок. При ураженні слизової оболонки рота призначають, дезінфікуючі і знеболювальні засоби.
і н і е м а
Ікзема — хронічне рецидивуюче запальне поліетіологічне захворю- »чини шкіри з вираженим поліморфізмом елементів висипки.
97
ШТЇТЇП
Етіопатогенез. У розвитку екзематозних реакцій |
беруть участі. її |
ендогенні й екзогенні чинники: |
|
• Порушення центральної та вегетативної нервової системи. |
|
• Патологія ендокринної системи. |
_ |
•Патологія внутрішніх органів (шлунково-кишкового тракту, г п « біліарної системи, нирок).
•Дисфункція системи імунітету (розвиток алергічної реакції сгіоі^
неного типу). |
|
• Генетична схильність. |
а |
• Полівалентна сенсибілізація до екзогенних подразників фізичнои мічноїта біологічної природи.
Патогістологічна картина при екземі визначається фазою захворюваН
Угострій фазі:
1.Спонгіоз в епідермісі, дрібні багатокамерні порожнини, що містЯ лімфоцити.
2.Паракератоз.
3.Периваскулярні лімфоцитарні інфільтрати в дермі, набряк сосочи вого шару.
Ухронічній фазі:
1.Паракератоз, гіперкератоз.
2.Міжсосочковий акантоз.
3.Виражений лімфоцитарно-гістіоцитарний інфільтрату сосочковоЯ
шарі дерми. |
• |
Клінічна картина. |
Для екземи характерний тривалий хронічний пі |
ребіг з частими рецидивами. У перебігу хвороби виділяють гостру, ш гостру і хронічну стадію.
У гострій стадії відзначаються множинні мікровезикули на тлі еритем» тозної, злегка набряклої шкіри. У місцях руйнування міхурців є набряки) ерозії з ексудатом, що постійно виділяється («серозні колодязі»). Пості пово кількість міхурців зменшується, з'являється дрібне висівкоподібні лущення, точкові кірочки, виражений шкірний свербіж.
Для підгострої стадії характерний еволюційний поліморфізм — одно часно на шкірі спостерігаються еритема, папули, міхурці, ерозії, кірочЦ лусочки.
Ухронічній стадії переважають: інфільтрація шкіри, застійний хар тер гіперемії, ліхеніфікація.
Урозвитку екзематозного процесу прийнято розрізняти такі стадії:
1.Еритематозна — характеризується появою яскраво-червоних плям р ної величини, що злегка виступають над шкірою, мають тенденцію периферичного росту. Суб'єктивно — свербіж різної інтенсивності.
98
11 "іа — на еритематозному тлі з'являються епідермальні па- 'і' і раво-червоного кольору. Свербіж зберігається.
^ИЦ»іт<улмхна — на поверхні папульозних елементів утворюються І ИМелІІКІ міхурці. Інколи вони збільшуються до розміру горошини, ^ • • м і у цій стадії процес відповідає назві «екзема», оскільки міхур- I ці ни.ідують киплячу рідину (від грецьк. слова есгео — скипаю). ЯІ мр(нж може посилюватися.
Н| І мокнення — унаслідок руйнування міхурців утворюються І дрІГнм точкові ерозії («серозні колодязі»), які внаслідок тенденції І А" риферичного росту утворюють ерозійні вогнища. Виражене І мі їм ні- н ня. Це кульмінаційна точка розвитку екземи. Суб 'єктивно — В І МгрбІЖ і болючість.
Й ІП| |
стадія — характеризується зазвичай утворенням тон- |
I мни, |
прозорих, янтарного кольору кірочок; інколи від домішки |
і и"М> вони стають каламутно-жовтими, а від домішки крові — буромнричневими.
І 4і І і «дія лущення — на шкірі з'являються лусочки, частіше висівкоподібні. Поступово шкіра блідне, набуває нормального забарвлення, лущення з часом зменшується. Свербіж припиняється.
ІМнділнють 5 основних клінічних форм екземи:
•і нравжня;
•міиробна;
•лін і ідротична;
'. гіюрейна; [ • професійна.
» іір.ніжня (ідіопатична) екзема характеризується поширенням заВлмюіо процесу без різко окреслених меж, симетричним розташуванням ріініщ і частими рецидивами. Починається раптово, супроводжується ІНШІ. іншим свербежем, печінням, яскравою еритемою та набряком, які «•міняються на міхурцеву висипку і мокнення. Найдрібніші міхурці — міПИ іикули, розташовані на еритематозному тлі, швидко розкриваються, руипрюючи точкові ерозії, що виділяють прозорий ексудат. Далі утворюмн І.І и кірочки і лущення. Можливе порушення загального стану: нездужанни, ічіловний біль, відсутність апетиту, підвищення температури. Хронічна И ігма виявляється у вигляді мокнучої або сухої з наростаючою інфільтраціію і посиленням рисунка за типом ліхеніфікації. На поверхні інфільтроМн пх ділянок знаходиться незначна кільксть міхурців, дрібних точкових
• Р " і і й і кірочок. Періодично може відбуватися загострення процесу, яке н|н нівляється активною гіперемією, збільшенням кількості міхурців, мікро- »|н пій та інтенсивним мокненням. Вогнища мають різну форму і величину.
99
Мікробна екзема виникає в результаті сенсибілізації до мікроіни антигена. Зазвичай починається як асиметричний процес навколо ран, ден і трофічних виразок. Найбільш часта локалізація — нижні кінці Вогнище має чіткі межі і характеризується гострозапальною еритс ексудативними папулами, пустулами, ерозіями, ділянками мокш-н скупченням гнійних і кров'яних кірочок. Виділяють кілька різновиді и кробної екземи: паратравматична, нумулярна, варикозна, сикозиформ
Дисгідротична екзема розвивається частіше в осіб з вираженими І рушеннями вегетативної нервової системи (підвищене потовиділек особливо на долонях і підошвах, сгійкий червоний дермографізм, судим лабільність). Локалізація ураження — долоні й підошви. Характеризуйт: утворенням дуже дрібних щільних на дотик міхурців, які можуть рояк[ ватися, перетворюючись на дрібні ерозії, потім покриваючись кірочкаи осередки ураження мають чіткі межі, суб'єктивно — сильний свербіж. І
Себорейна екзема — у патогенезі провідну роль відіграють порі шення функції сальних залоз і вітамінний дисбаланс. Ця форма екзем зустрічається зазвичай в осіб, що страждають на себорею. У першу чеця уражається волосиста частина голови, завушні складки, лоб, брови, нош губні складки, шия, міжлопаткова ділянка. Везикуляція і мокнення у тами хворих спостерігається вкрай рідко. Характерна наявність округлих е|<и< тематозних плям, вкритих жирними жовтуватими лусочками. На волоси® тій частині голови виникають жовтого кольору кірочки і лусочки, волосв на уражених місцях блискуче, інколи склеєне у вигляді пучків, у завушне складках часто відзначається серозно-гнійна ексудація. Суб'єктивні шл чуття незначні, інколи помірний свербіж.
Професійна екзема розвивається від впливу якого-небудь хімічної* подразника, з яким людина стикається в процесі роботи, і який для цьог| хворого є алергеном. Частіше процес локалізується на відкритих ділянкії шкіри і відповідає місцю впливу подразника. Клінічна картина аналогічні такій при гострій справжній екземі. При тривалому впливі подразника н» буває хронічного перебігу.
Додаткові методи діагностики при екземі: імунограма, аналіз калу на дисбактеріоз, УЗД внутрішніх органів, консультація суміжних фахівці! І (гастроентеролог, алерголог, терапевт, психоневролог, ендокринолог). І
Принципи терапії:
1. Виявлення осередків хронічної інфекції та джерел хронічної інток сикації, їх санація.
2.Виявлення алергенів шляхом шкіряно-алергічного тестування поза загостренням захворювання і їх максимальна елімінація.
3.Гіпоалергенна дієта.
100
^ В і .імічітозна терапія: ^Н Іон. • ік ибілізуючі засоби.
Н^ІІ мі їй і .імінні препарати II—XII покоління. «ІНІПМ икаційна терапія.
Втааін. гчлізатори, седативні препарати, адаптогени, антидепресанти.
Н^ н і нь.іктеріальна терапія.
ІМі. імінотерапія.
КІ ми (юсорбенти, пробіотики, гепатопротектори, ферментні препарати.
НІмумокоректори.
І І |
І мпиокортикостероїди — у вкрай тяжких випадках, не більше 30- |
|
1П міліграмів на добу, коротким курсом. |
РІ |
і.німішня терапія — має симптоматичний характер і залежить від |
|
і і а дії екзематозного процесу — у період мокнення використо- |
|
и у і мо принцип «мокре на мокре» — примочки з антибактері- |
|
альними і протизапальними розчинами, потім для утворення кі- |
|
рочок застосовуємо анілінові фарбники, після утворення кірочок |
|
рекомендуємо мазі та креми з глкжокортикоїдами, за наявності |
|
і • ік герійної і грибкової інфекції — мазі та креми, що містять ком- |
|
бінацію: глюкокортикоїд + антибактеріальний компонент + про- |
|
тигрибковий компонент. |
^штішльні тестові питання
І Н і ШІ ГЬ ознаку простого дерматиту.
А наявність прихованого періоду між першим контактом з подразником і виникненням дерматиту
I. иідповідність ступеня вираженості дерматиту силі подразника Н ураження шкіри виходить за межі дії подразника І площа ураження не відповідає місцю дії подразника
Д різкі межі вогнища
'н і.і елементи висипки є патогномонічними для екземи? Л. кірки, лусочки 1і. еритема
II. мікровезикули, «серозні колодязі» І', ерозії, виразки
Д. папули, везикули
I Які лікарські засоби мають бути негайно призначені хворому з синдромом Лайєлла?
А. антибіотики її. кортикостероїди
101
В.сульфаніламіди
Г.вітаміни
Д.цитостатики
4.Пацієнт Л. звернувся до дерматолога зі скаргами на висип ня на гомілках, свербіж. З анамнезу: 2 дні тому кі> траву. Об'єктивно на шкірі гомілок і стегон плями теми фіолетового кольору, полосовидно-лінійної форми 3 чіткії контурами. Ваш діагноз?
A. алергічний дерматит
Б. простий контактний дерматит B. екзема мікробна
Г. токсикодермія
Д.багатоформна ексудативна еритема
5.Назвіть клінічні прояви хронічного дерматиту.
A. мокнення
Б. застійна еритема, інфільтрація, мокнення B. ерозії
Г.інфільтрація, лусочки
Д.пузирі
6.Відзначте ознаку себорейної екземи.
A. полівалентна сенсибілізація Б. локалізація на кистях і стопах
B. тривалий, стійкий перебіг з рецидивами
Г.локалізація на обличчі, спині і грудях
Д.виражене мокнення
7.Вкажіть основну клінічну ознаку, характерну для епідермально токсичного некролізу (синдрому Аайєлла).
A.блискавична поява розлитої еритеми Б. позитивний симптом Нікольського
B.виражена безболісність як ураженої, так і незміненої на вигляд шкіри
Г.позитивний симптом Воронова
Д.наявність горбиків
8.Вкажіть найбільш характерну ознаку контактно-алергічного дерматиту.
A.виникає тільки у осіб, сенсибілізованих до даного подразника
Б. є полівалентна сенсибілізація
B. площа запалення залежить від концентрації подразника Г. резистентність до протизапального лікування Д. різкі межі вогнища
102
. щ.. < ми характерним для істинної екземи? ^^•Мри'їне розташування вогнищ ^ ^ В і р н мирозташування вогнищ
Пулі.отих елементів
^Н і і і її. різких меж осередків ураження
•^ Н м юрініків
МР*»'" причини, що викликають простий дерматит.
4>И<ІІІ
•І І | П И тики
^Нир'<'|'1олетові промені ^^•Міннчні креми
^^ П Відповіді вірні
^Н щ и . клінічні форми екземи.
АІ» ННІІМ
ІІ м и р о ґ п м
І § И|'>>'|ігсійна
| |
« І І І Н ' М |
к * |
Ці» щ рераховане вірно |
I Мім опік скаржиться на реци дивуюче висипання на статевому члені, що супроводиться печінням. Одиничний пузир, що пнмик на головці статевого члена, гоївся 1 - 2 тижні з гіперміі ментацією. Таке ураження за останні 2 р о к и виникало три рази. З анамнезу з'ясовано, що пацієнт регулярно приймає послаблюючі препарати (фенолфталеїн), сульфаніламіди. Наш діагноз?
IА І ифіліс вторинний |і п.кі икодермія, сульфоеритема
II •і інтактний дерматит І нучирчатка
іА дерматоз Дюрінга
І) 1111 віть основну клінічну ознаку екземи в гострій стадії.
Л ігритема
їїліхеніфікація И мікровезикули І мікроерозії
Д мокнення у вигляді крапель роси
IIНазвіть першу стадію простого дерматиту. Л еритематозна І'. бульозна
II. виразково-некротична
103
Г. мокнуча
Д.сквамозна
15.Чоловік 37 років, водій. Звернувся зі скаргами на наявність долонях і в ротовій порожнині плям темно-коричніи кольору. З анамнезу з'ясовано, що у зв'язку з ГРВІ, тижд тому приймав сульфадиметоксин, після чого з'явилися н.і її яскраво-рожеві плями, свербіж, печіння. Яка причина кликала дану клінічну картину?
A.прийом антигістамінних препаратів
Б. бензин, масла
B. харчові продукти Г. вірус грипу
Д. прийом сульфаніламідів 16. Яке лікування використовується у стадії мокнення при зовні
терапії екземи? A. присипки
Б. мазі B. пасти
Г. примочки
Д.збовтувані суспензії
17.На прийом до лікаря прийшов чоловік 35 років. Він повер
зтуристичного походу, в похід він надів нові кросівки. Пі повернення додому з'явилось печіння і болючість у діля обох стоп. При огляді: шкірні покриви стоп гіперемовані, ні бряклі, на поверхні пузирі з серозним вмістом. Діагноз?
A.простий контактний дерматит
Б. синдром Лайєлла
B.контактний алергічний дерматит Г. токсикодермія Д. атопічний дерматит
18.На прийом прийшов хворий 32 років, водій. Хворіє 2 роки. Пр| огляді: на шкірі передпліч, обличчя, грудей є плямисті вог ща уражень з нечіткими межами, набряклі, злегка інфіль вані, синюшно-багрового кольору, на поверхні яких є дрібн папульозні елементи з мікровезикулами, серозно-геморагічні кірочки. Дермографізм червоний. Лікування приносить ти часовий ефект. Ваш діагноз?
A.хронічна мікробна екзема
Б. хронічна істинна екзема у стадії загострення B. дисгідротична екзема
104
Л«і н і н|юрмна ексудативна еритема «іонічний дерматит
Киї її иііакв характерні для істинної екземи? н»|>інжо-алергічний характер процесу і рип і лий перебіг з частими рецидивами 11 о л І морфізм висипу
4а 11 н і рення нерідко без видимої причини А ц< г перераховане вірно
Цм*>І>А О., 58 років, санітарка інфекційної лікарні, поступила зі і каргами на гіперемію шкіри обох долонь, появу дрібних незикул, після яких утворювались точкові ерозії з вираженим мокненням. Об'єктивно: шкіра кистей злегка гіперемована, є точкові ерозії, сірувато-білі кірочки, виражене мокнення, вогнища ураження чергуються з ділянками •дорової шкіри. Постійно турбує сильний свербіж. Який попередній діагноз?
А мікробна екзема |. простий контактний дерматит
Мопік III ступеня
Іітрпес
Д Істинна екзема
11 Ч порий 3., 65 років, багато років страждає на варикозне розширення вен лівої гомілки. Скарги на висипання, свербіж шкіри лівої гомілки. Об'єктивно: шкіра лівої гомілки набрякла, гіперемована, є точкові ерозії, везикули, пустули, медово-жовті кірочки, мокнення. Який попередній діагноз?
А. дерматит І> мікробна (варикозна екзема)
II. стафілодермія
ґ. бешихове запалення Д. істинна екзема
І) Хворий В., 25 років. Після вживання цитрусових з'явилась рясна уртикарна висипка на шкірі тулуба, верхніх і нижніх кінцівок. Відзначає підвищення температури до 38,5°С, диспепсію, свербіж. Діагноз?
A.дерматит (алергічний) Б. токсикодермія
B.кропив'янка
Г. опік шкіри і ступеня Д. псоріаз
105