Кожвен
.pdfчітко відмежовані від прилеглої тканини, мають щільну конст і розташовуються ізольовано, але при локалізації у складках і подра нн мають схильність до перефиричного росту та злиття. Поверхня с» 1і пул рівна зі згладженим шкірним рисунком, блискуча. Колір їх колиі ся від рожевого до буро-червоного (мідного) і синюшно-червоіпні гоюючись, папули можуть вкриватися лусочками. За несприятливім ] вони піддаються ерозійності або виразці, інколи вегетують і гіпсрі |и« ються (широкі кандиломи).
Різновиди папульозного сифілгду:
1.Аентикуляриий — напівкулеподібна папула у вигляді усічеш конуса, розмірами 0,3-0,5 см в діаметрі:
•псоріазиформний — відрізняється появою на поверхні папул |Н ного сріблясто-білого лущення; на відміну від псоріазу, по перм^ рії цієї папули відзначається віночок інфільтрату мідно-черікни кольору («комірець» Бієтта), а при пошкрябуванні псоріати .и тріада негативна;
•себорейний — характеризується появою на поверхні папул *и них лусочок жовтого кольору, виникає в осіб, хворих на себор локалізується на ділянках шкіри, багатих на сальні залози.
2.Міліарний — дрібна дермальна папула величиною 1 - 2 мм в дії метрі, розташована в усті сально-волосяних фолікулів, має блід рожевий колір, округлу або конусоподібну форму, щільну консист»Ці цію, покрита лусочками або роговими шипиками.
3.Нумулярний (монетоподібний) — напівкулеподібна дермалмм папула величиною 2-3 см в діаметрі з округлими контурами, колір бурий або синюшно-червоний.
4.Бляшкоподібний (суцільний) — утворюється за рахунок злитті
нумулярних або лентикулярних папул у суцільні бляшки, які маю 11 плоску гладку поверхню і фестончасті краї.
5.Мокнучий — утворюється при локалізації лентикулярних папул у місцях, що мають підвищену пітливість і постійно піддаються тер тю (статеві органи, анальна ділянка, падвинно-стегнові, міжсідничш, пахвові складки, міжпальцеві складки стоп, під молочними залозами), При цьому відбувається мацерація і відторгнення рогового шару і поверхні папул, унаслідок чого утворюються ерозії, у серозному відокремлюваному яких є велика кількість блідих трепонем.
6.Папульозний сифілід долонь і підошов відрізняється своєрідним виглядом. Папули спочатку майже не виступають над рівнем шкіри і мають вигляд червонувато-фіолетових плям зі щільною інфільтрацією в основі. Потім у центрі їх утворюються щільні лусочки, що ви-
158
1.1 я. Поступово папула починає злущуватися, утворюється •ІИмІрсць» Бієтта. Сифілід долонь і підошов найбільш характерний ДМ Щі'ринного рецидивного сифілісу.
111 ирокі кондиломи (вегетуючі папули) виникають з ерозивних па- |пашованих у ділянках великих статевих губ, в анальній ділянці, у пеликих шкірних складках. Під впливом тривалого подразнення
• •** 1 папули вегетують, їх поверхня стає Горбистою. Вегетуючі папу- «II І »нльні до збільшення і сягають інколи великих розмірів. Широкі Іиімлиломи властиві в основному вторинному рецидивному сифілісу.
ІЦим і'«ьозна висипка на слизовій оболонці порожнини рота локалізу-
ІВ а » ділянці мигдаликів, піднебінних дужок, м'якого піднебіння, часто
ГМимг на язиці, слизовій оболонці щік (по лінії зімкнення зубів), яснах.
11 л 11 піній оболонці порожнини рота вигляд папул швидко міняється. •№іі і початку вони є відмежованими вогнищами темно-червоного коЦмру, що виступають над рівнем шкіри, то через 2-3 дні папули набува- »*•' і ипового сірувато-білого кольору з вузьким запальним віночком по Периферії. Папули при цьому можуть майже не виступати над слизовою Критикою. Якщо папула існує більше 7 - 8 днів, то при зішкрябуванні шпателем наліт видаляється і оголюється ерозія червоного кольору, І відокремлюваному якої легко виявляється бліда трепонема. Через 1 - 2 М«*ні після появи папул їхня поверхня ерозується внаслідок травма- «"«ЩІІ (їжею, зубами). Ерозійні папули надзвичайно заразливі, інколи ••ній можуть вкритися виразками. Папули на слизовій оболонці схильні дн периферичного росту та злиття в бляшки. Своєрідний вигляд мають
• Н | І Л І Т И Ч Н І папули на спинці язика: сосочки в ділянці висипки відсутні
ін тули мають ніби поліровану блискучу поверхню; розташовуючись се- |"л нормальної слизової оболонки язика, вони створюють враження, що уражені ділянки знаходяться трохи нижче Прилеглої слизової оболонки (- • имптом скошеного лугу»). При вторинному рецидивному сифілісі найчастіше уражаються мигдалики, виникає папульозна сифілітична ан-
іпі*. У більшості випадків папули зливаються між собою у великі осеред-
•и, що покривають поверхню мигдаликів і часто переходять на піднебінні А''ги та прилеглу слизову оболонку, що відрізняє папульозну сифілітичну «игіну від лакунарної. Ураження гортані (папульозний сифілітичний ла- І'иигіт) супроводжується ураженням голосових зв'язок і зміною голосу (під хрипоти до повної афонії).
Папульозний сифілід на шкірі слід диференціювати з такими захворюваннями:
Червоний плоский лишай. На відміну від папульозного сифіліду папули при червоному плоскому лишаї' блискучі, плоскі, полігональні з пуп-
159
коподібним западанням у центрі. На поверхні є сіточка Уїкхем.і, нрцН супроводжується свербежем.
Псоріаз. Його прояви відрізняються від псоріазоформного панудЯ ного сифіліду наявністю характерної псоріатичної тріади, перифсри<ИЙ| ростом і схильністю до злиття з утворенням бляшок, хронічним М«|І« гом з частими рецидивами, а також рожевим кольором висипки.
Парапсоріаз відрізняється наявністю характерної тріади сим п паЕ (приховане лущення, симптом «облатки», геморагія навколо папули, Н виникає при її зішкрябуванні). Висипка супроводжується меншим 1нф|Я тратом у порівнянні з сифілітичними папулами. ^Н
Загострені кондиломи відрізняються від широких кондилом чагтЯ ковою будовою, наявністю тонкої ніжки, м'якою консистенцією. Вони м» ють колір нормальної шкіри або рожеве забарвлення. ^И
Папульозний сифілід у порожнині рота слід диференціювати п в
кими захворюваннями:
Червоний плоский лишай. Висипка при червоному плоскому литії локалізується головним чином на слизовій оболонці щік по лінії зімкінчі ня зубів, де вона утворює характерний рисунок (сіточка). При поєднаній
му ураженні порожнини рота і шкіри диференційна діагностика полегшу ється.
Лейкоплакія. Улюбленим місцем локалізації є слизова оболонка ІЦІІ по лінії зімкнення зубів і язика. Бляшки лейкоплакії, як правило, більші, не інфільтровані, їхня поверхня суха, гладка, блискуча, сірувато-білогі кольору. Запальна облямівка по краю відсутня. Перебіг більш тривалий (хронічний). Я
Червоний вовчак. При цьому захворюванні характерними є фолі ну лярний гіперкератоз, яскрава еритема та атрофія шкіри, що не відзнача ється при сифілісі.
Кандидоз слизової оболонки порожнини рота (молочниця) відріз няється від сифілітичних папул тим, що після видалення з осередків ура ження сірувато-білого нальоту оголюється червона, бархатиста, не еро* зована поверхня. При мікроскопії в нальоті виявляється велика кількість дріжджових клітин.
Афтозний стоматит. Багато в чому нагадує папульозний сифілід. Диференційний діагноз проводиться на підставі гострого початку, різкої болючості, яскравої облямівки гіперемії навколо ділянки некрозу, відсутності інфільтрації, короткочасного існування, частих рецидивів.
Ерозовані сифілітичні папули слід відрізняти від багатоформної ексудативної еритеми, бульозного пемфігоїду, вульгарної пухирчатки, міхурцевого лишаю. При цих процесах в основі ерозії відсутня інфільтрація,
. і ифілітичній папулі, а також є характерні для цих захворювань ^^Шмн ї ї місцеві симптоми.
^ ^ В г к і о ч н и й діагноз вторинного сифілісу у хворого з сифілітичними ^ Н Щ І І М П на слизовій оболонці порожнини рота може бути поставлений ні. лм «находження на поверхні висипки блідих трепонем або отри-
ВІ . І ні і іитивного результату серологічних реакцій.
ЩІІу. і ульозний сифілід — відносять до тяжких проявів вторинного піи/іу і пфілісу, що зустрічається в 2-10 96 хворих, як правило з супутні-
Н «| |
захворюваннями, які страждають на алкоголізм, наркома- |
|
ПІЛ шфекціїо, гіповітаміноз. Поява пустульозних сифілідів супрово- |
^•у» і м и значно вираженими порушеннями загального стану організму
і(підвищення температури тіла, головний біль, слабкість, незду-
ІЦ І І Н Н , болі в кістках, суглобах і м'язах). Розрізняють такі клінічні різ-
Вімнилм пустульозних сифілідів: В • і ифілітичне імпетиго;
•• пугреподібний сифілід;
•шепоподібний сифілід;
І• і ифілітична ектима;
•сифілітична рупія.
І< ифілітичне імпетиго, вугреподібний сифілід, віспоподібний сифілід Війчастіше спостерігаються у хворих на вторинний свіжий сифіліс. СифіN11 п іна ектима та сифілітична рупія зустрічаються переважно при вторинному рецидивному сифілісі і є ознакою злоякісного перебігу сифілісу. Всі рі іиовиди пустульозних сифілідів мають одну важливу особливість — в їх ні нові з'являється інфільтрат, характерний для папульозного сифіліду. Не иіпслючають також, що пустульозні сифіліди виникають у результаті рОз-
іиду папул і їх правильніше називати папуло-пустульозними сифілідами. Пігментний сифілід (сифілітична лейкодерма) виникає на 4-6-му мі-
•иі(і захворювання і зазвичай є симптомом вторинного рецидивного сифілісу. Патогенез пігментного сифіліду неясний, існує думка про зв'язок лейкодерми з ураженням залоз внутрішньої секреції, зокрема, наднирни- »Ів, а також деякі дослідники розглядають лейкодерму як нейродистрофічний процес. Переважна локалізація — шкіра задньої і бічної поверхні шиї («намисто Венерн»), рідше — передні стінки пахвових западин, пгрхня частина грудей, спина,, живіт. В осередках ураження на тлі дещо
іїперпігментованої шкіри виявляються білуваті округлі плями. Кількість нлям поступово збільшується, вони різко виділяються на тлі пігментова- I ної шкіри. Сифілітична лейкодерма не злущується і не супроводжується
! суб'єктивними відчуттями. Лейкодерма існує тривало, погано піддаєть- I ся специфічному лікуванню. Зникає через 6-12 місяців, а інколи через
160 |
161 |
-І |м.ки навіть при адекватному лікуванні. Проводячи диферснцій діагноз, сифілітичну лейкодерму слід відрізняти ВІД ВІТИЛІГО І вторині лейкодерм. Вітиліго відрізняється повною відсутністю пігменту N І редках ураження, більшим розміром вогнищ, що мають схильність, риферичного росту та злиття. Вторинна лейкодерма, що виникає їм і висівкоподібного лишая, характеризується різною формою і величини депігментованих плям, схильністю їх до злиття з утворенням осере фестончастими краями.
Сифілітична алопеція характерна для вторинного рецидивного сиЦ лісу і має кілька форм (різновидів):
1.Дрібновогнищева.
2.Дифузна.
3.Змішана.
Виникнення дрібновогнищевого облисіння пов'язують з прямим впливом блідих трепонем на волосяний фолікул з розвитком довкола цмі го запальних явищ, які тимчасово порушують живлення волоска. Дифуі на форма є наслідком інтоксикації або ураженння сифілітичною інфги цією нервової і ендокринної систем, регулюючих функцію ВОЛОСЯНОЇ!
фолікула. При дрібновогнищевій алопеції в ділянці скронь і потилиці
рідше бороди, брів і вій, виникає велика кількість дрібних (приблизно 1 • у діаметрі) осередків облисіння, що мають округлі контури. В осере ураження випадає не все волосся, тому волосиста частина голови набува» схожості з хутром, поїденим міллю. Дифузна алопеція характеризуєте ся гостро виникаючим загальним порідшанням волосся без зміни шкіри Змішана алопеція є поєднанням дрібновогнищевої і дифузної форм. Си філітичне облисіння без лікування може існувати довгий час, після чого волосся повністю відростає протягом кількох місяців. В умовах лікування випадання волосся припиняється через 10-15 днів.
У диференційній діагностиці основне значення мають гніздова алопеція та поверхнева трихофітія волосистої частини голови. При гніздовій алопеції осередки облисіння значно більші, з блискучою гладкою поверхнею і повною відсутністю на них волосся, а також із зоною розхитаного волосся по периферії. При поверхневій трихофітії в осередках ураження є лущення, волосся не випадає, а обламується, в ураженому волоссі виявляються спори грибка. Диференційний діагноз дифузного сифілітичного облисіння з передчасним випаданням волосся, з себорейним облисінням, з випадінням волосся після гострих інфекційних захворювань ґрунтується на анамнестичних даних і результатах серологічного дослідження.
162
•**»•/«.></ тестові питання
Н| | І • • І • ік гсрно для вторинного сифілісу?
Виіді угність гострих запальних явищ
Нмимовільне зникнення висипу
ІІ Шл' угність суб'єктивних розладів
ІІ мі|ііі(і Л, Б, В
іЛ вірно А, В
|||»««ігь види висипань на шкірі хворих на вторинний сифіліс.
Г А розеоли її папули
Мпустули
І| лейкодерми
ІД у. е перераховане вірно
| Мною виду зазвичай висипання при вторинному свіжому сифілісі?
А мсрясні Н рясні
II несиметричні
[ І неяскравого забарвлення
Дзгруповані
ІИ к нми ознаками характеризуються вторинні сифіліди?
Ависипання вторинного періоду мають нечіткі краї, неправильні контури
іІ> висипання вторинного періоду супроводжуються відчуттям печіння, болючістю
II.висипання вторинного періоду зберігаються тривало, незважаючи на проведену терапію
Пвисипання швидко загоюються під впливом лікування
/V висипання мають гострозапальний характер ураження
* Через який час з моменту зараження починається в середньому вторинний період сифілісу?
A.1-2 місяці Б. 2-3 місяці
B.3-4 місяці Г 4-5 місяців Д. 6-7 місяців
лЧерез який час наступає в середньому вторинний період сифілісу після появи твердого шанкра?
А.5- 6 тижнів
Б.6 - 7 тижнів
Б.7-8 тижнів Г. 8-9 тижнів Д. 1-2 тижні
163
7. З яким захворюванням не проводять диференційну ділі ми
папульозного сифіліду?
A. червоний плоский лишай Б. краплеподібний парапсоріаз
B.вегетуюча пухирчатка Г. псоріаз
Д. фолікулярний гіперкератоз
8.Через який час загоюються без лікування більшість вторинни філідів?
A.1-2 тижні
Б.2-3 місяці
B.3—4 місяці
Г.4-5 місяців Д. 1-2 місяці
9.З яким захворюванням не проводять диференційну діагно* і сифілітичних папул на слизовій оболонці порожнини рот
A.фолікулярна ангіна
Б.дифтерія зіву
B.фузоспірильоз
Г. червоний плоский лишай Д. невус
10. Які ознаки характерні для вторинного сифілісу?
A. наявність госторозапальнихявищ Б. ураження долонь і підошов
B. відсутність гострозапальнихявищ Г. поліаденіт
Д.вірно Б, В, Г
11.Які форми вісцеральних уражень розрізняють при вторинн
періоді сифілісу?
A.функціональні Б. стійкі
B.що важко піддаються терапії
Г.що повільно регресують
Д.органічні ураження
12.Яка ознака не властива для вторинних сифілідів?
A.доброякісність
Б. наявність ознак гострого запалення B. поліморфізм
Г. швидкий регрес на тлі специфічного лікування Д. відсутність суб'єктивних відчуттів
164
А її иа розеоли не належить до сифілітичної?
А|г|> і нкирна
П»*• муюча
ІІ «•рииста
І( «мінна н морагічна
М.і і паки свідчать про можливу наявність у хворого вторинного рецидивного сифілісу?
Н^ III милість голосу
І|і «і йкодерма
ІЦ широкі кондиломи
І| дрКіноосередкова алопеція ВЛ у. і- перераховане вірно
ИУ • порого підозра на сифіліс вторинний рецидивний. КСР слабо позитивні. Які необхідно використовувати реакції?
|
А реакцію Колмера |
|
її реакцію імунофлуоресценції |
[ |
II реакцію іммобілізації блідих трепонем |
|
І! мірно Б і В |
Е |
/\ реакцію Вассермана з кардіоліпіновим антигеном |
ІА И ні висипання характерні для вторинного рецидивного сифілісу?
А.нерясні II. рясні
II симетричні
Г. з'являються відразу Д. мають гострозапальне забарвлення
17 Що характерно для сифілітичної еритематозної ангіни?
A.різкі межі еритеми в зіві Б. нерізкі межі еритеми в зіві
B.набряклість тканин мигдаликів Г. різка болючість
Д.висока температура
ІН. Що з перерахованого не належить до різновидів пустульозного сифіліду?
A.акнеформний Б. віспоподібний
B.імпетигінозний
Г. рупіоїдний Д. фурункульозний
165
19. Вкажіть захворювання, з яким необхідно проводити ди<|>< |
ний діагноз пустульозного сифіліду?
A. вульгарне імпетиго
Б.вульгарна ектима B. вульгарні вугри
Г. вульгарний псоріаз Д. усе перераховане вірно
20.Визначте заразливі висипання при вторинному сифілісі.
A. папули тулуба
Б.розеола тулуба
B.широкі кондиломи навколо а ну су Г. лейкодерма шиї Д. дифузна алопеція
21.Вкажіть захворювання, з яким необхідно диференціювати с| літичну розеолу.
A.токсикодермія
Б.рожевий лишай Жибера
B.висівкоподібний лишай
Г.червоний плоский лишай Д. усі відповіді вірні, крім Г
22.Ураження яких внутрішніх органів може відзначатися при к ринному сифілісі?
A.печінки
Б.нирок
B.нервової системи
Г.серцево-судинної системи
Д.усі відповіді вірні
23.Які явища не характерні для вторинного сифілісу?
A. наявність гострозапальних явищ
Б. ураження долонь і підошов
B.відсутність гострозапальних явищ Г. свербіж осередків Д. вірно А, Г
24.Якими ознаками не характеризуються вторинні сифіліди?
A.висипання вторинного періоду мають нечіткі краї, неправильні контури
Б.висипання вторинного періоду супроводжуються відчуттям печім
ня, болючістю |
І |
B. висипання вторинного періоду зберігаються тривало, незважаючи |
|
на проведену терапію |
|
Г. висипання мають гострозапальний характер ураження |
|
Д- всі відповіді вірні |
|
166 |
|
N..і мін инання не характерні для вторин,н о г о сифілісу?
Атрішки і гуми
' І'і і «гола •> минула І муі гола
Л Апікодерма
Ииями проявами характеризується ураження лімфовузлів при вторинному сифілісі?
Аііильшенням шийної групи
ЬІ І І І Л Ь Ш Є Н Н Я М пахвинних лімфовузлів
|
|
І' »< іільшенням кубітальних лімфовузлів |
|
|
|
І |
ниліаденітом |
|
|
А |
лімфовузли незмінені |
|
' ' |
"кі ВИДІЛЯЮТЬ періоди вторинного сифідісу» |
|
|
|
Л |
вторинний свіжий |
|
|
І • вторинний серонегативний |
|
|
|
N вторинний рецидивний |
|
|
|
1 |
мторинний прихований |
їй. |
Л |
вірно А, В, Г |
|
Якою є загальна тривалість вторинні,го періоду сифілісу без |
|||
|
|
|
лікування? |
1 |
А. 1-2 роки |
||
|
Б. <6-8 місяців |
||
|
В. 2-4 роки |
||
І |
Г. 2,-4 місяці |
||
|
Д. 5-10 років |
||
19. В |
яких випадках можна спостерігати з,лишки твердого шанкра |
||
|
|
|
у вторинному періоді? |
|
A. т р и вторинному прихованому сифілісі |
||
|
Б. при вторинному рецидивному сифілісі |
||
|
B. при ослабленні імунної системи макроорганізму |
||
|
Г. гари вторинному свіжому сифілісі |
||
|
Д. й і р н о А і Б |
||
ЗО. З |
яким захворюванням не проводиться диференційний діагноз |
||
розеольозних висипань вторинного періоду сифілісу?
A. ікір
Б. ксраснуха
B. чіеревний т и ф
Г. ттуберкульоз Д. тгоксикодермія
167
Ситуаційні задачі
1.До терапевта звернулася хвора 35-ти років зі скаргами на слаїшк-фЛ мірне підвищення температури. При огляді лікар помітив на груляї Н воті висипку і направив хвору в шкірно-венерологічний дисіит мМ П у хворої було виявлено: рясну розеольозну висипку на тулубі і кнщі|Л еритематозну ангіну, збільшення шийних, пахвових і пахвиннії> тичних вузлів (пахвинні збільшені значно більше за інші), на вну і рітІН
поверхні лівої великої статевої губи — ерозія округлої форми, ИГІМІ^Н ною з однокопієчну монету з червоним дном, рівними краями і у іці м нф ням в основі. При дослідженні матеріалу, взятого з дна ерозії, в н м і н ж полі мікроскопа виявлені бліді трепонеми.
1. Ваш попередній діагноз, його обґрунтування.
2.До косметологічної поліклініки звернувся хворий 30-ти років ЗІ СК-іріЦЯ на випадіння волосся. При огляді: на волосистій частині голови є б* цці но розкидані множинні осередки порідшання волосся з ніготь мііішц* що мають нечіткі контури. Шкіра в місцях облисіння має нормальні- •« барвлення, не лущиться, обламаного волосся і атрофії немає. Лікар зднІД озрив у хворого вторинний сифіліс
1.Що необхідно для того, щоб підтвердити або спростувати цей діаппиі І
2.Складіть план обстеження цього хворого.
3.До лікаря-гінеколога жіночої консультації звернулася жінка 28-ми рокік н скаргами на свербіж і неприємні відчуття в ділянці заднього проходу. Гри огляді в ділянці зовнішніх геніталій і анусу розташовуються вегетуш-іі утворення буро-червоного кольору, що зливаються між собою, з широким інфільтрованою основою і ерозованою мокнучою поверхнею. По периф» рії цих висипань є окремі лентикулярні папули. Лікар-гінеколог запідозри! сифіліс, узяв кров на КСР і направ ив пацієнтку до дерматовенеролога.
1.Ваш попередній діагноз?
2.Складіть план обстеження, проведіть диференціїіний діагноз.
4.Хворий 34-х років кілька днів тому поступив до терапевтичного відділенн и лікарні з приводу системного червоного вовчака. Під час огляду лікар від значив еритематозні та папульозні висипання на шкірі обличчя, грудей, слизової оболонки порожнини рота, поліаденіт з переважанням пахвин них лімфовузлів, збільшення печінки та селезніки, лихоманку. У перші дні обстеження (обов'язкового в будь-якому стаціонарі) у хворого виявилися позитивними класичні серологічні реакції (КСР). Реакція Вассермана — 3+, реакція Закса - Вітебського — 4+, реакція Канна — 4+.
1.Яке першочергове завдання постало перед лікарем після виявлення позитивних КСР ?
2.Складіть план обстеження хворого.