Кожвен

ІІII іній вроджений сифіліс спостерігається у дітей частіше у віці від 7 І І років. Він виникає або у хворих, що вже мали в минулому симптоми раннього вродженого сифілісу, або в осіб, у яких ранній вроджений сифі-

М> ДО цього нічим не виявлявся.

ІПрояви пізнього вродженого сифілісу можна поділити на вірогідні та •«опірні.

До вірогідних ознак пізнього вродженого сифілісу відносять 3 симп- •ими, що позначаються як тріада Гетчінсона.

Луби Гетчінсона — дистрофія постійних верхніх центральних ікол, »»«, мк вважають, виникає внаслідок ураження трепонемою зубного зародка. Такі зуби звужені до ріжучого краю, унаслідок чого мають форму їм «рутки або бочонка. Уражені зуби зазвичай менші від нормальних і злег-

Мконвертують (сходяться). До 20-25 років вони зазвичай руйнуються.

ІІ.іренхіматозний кератит. Послідовно уражаються обидва ока. Споїш ку поблизу краю рогівки з'являється помутніння, що супроводжується нгрикорнеальною ін'єкцією, світлобоязню і сльозотечією. Пізніше в глиіи кі шари рогівки вростають новоутворені судини. Процес може захопині нею рогівку, яка стає дифузно каламутною.

Специфічний лабіринтит — специфічне ураження лабіринту, частіше двостороннє, що характеризується шумом і дзвоном у вухах, зниженії »м слуху аж до повної глухоти, пов'язане із специфічним ураженням слушних нервів.

До ймовірних ознак пізнього вродженого сифілісу належать: Симптом Робінсона - Фурньє — радіарні рубці довкола рота. Шаблеподібні гомілки — своєрідно викривлена наперед гомілка

к результаті деформації великогомілкової кістки, що нагадує клинок шаЛлі. Виникає як наслідок перенесеного в грудному вщі остеохондриту.

Сідлоподібний ніс — виникає внаслідок перенесеного в ранньому піці сифілітичного риніту.

Сідницеподібний череп — наслідок перенесеної гідроцефалії в поідианні з періоститом.

Сифілітичні гоніти — симетричні синовіти колінних суглобів без ураження хрящів і епіфізів кісток.

Аксифоїдія — відсутність мечоподібного відростка.

Симптом Авсітідійського — потовщення груднинного кінця ключиці. Діастема Гоше — широко розставлені верхні ікла.

Симптом Дюбуа — інфантильний мізинець.

Високе «готичне» піднебіння, «олімпійський» лоб. Профілактику вродженого сифілісу можна розділити на антенатальну

І ностнатальну. Перша направлена на своєчасне виявлення і лікування хво-

181

рих на сифіліс матерів, друга — на обстеження і профілактичне ліку» дітей, матері яких з будь-яких причин не отримали адекватного лік уи«и Згідно з чинними інструкціям, серологічне обстеження на сифілії НОЧІЙ консультації проводиться ДВІЧІ У першій І другій ПОЛОВИНІ ності. При виявленні у вагітної жінки активної або прихованої форми

філісу призначається лікування антибіотиками.

Якщо жінка хворіла на сифіліс у минулому і закінчила протисифілін не лікування, то під час вагітності все одно проводиться специфічні' н| філактичне лікування з метою забезпечити народження здорової ди іИІ За 1-2 тижні до пологів можуть з'явитися неспецифічні псевдоні тивні серологічні реакції. У цьому випадку вагітній не проводять і нЦ фічне лікування, а через 2 тижні після пологів повторюють обстели»

матері, а також ретельно обстежують дитинну.

Новонароджених, матері яких недостатньо лікувалися у минулому І м| з яких-небудь причин не змогли отримати лікування під час вагітності, ий| стежують для встановлення форми і локалізації сифілітичного процес у, ля чого призначається лікування. Новонароджених, матері яких хворіли Не

сифіліс і отримали повноцінне лікування до і під час вагітності, ретелМШ обстежують з подальшим контрольним спостереженням до 15 років.

Серорезистентність вказує на стійкі імунобіологічні зрушення н нрі ганізмі хворого, що переніс сифіліс, і не завжди є показником незаш |< шеного лікування. Тому діагноз «серорезистентний сифіліс» не можи! вважати вірним.

Серорезистентність була відзначена вже в перші роки після ВпроіЯ дження в діагностику сифілісу серореакцій у допеніцилінову еру і зустрі чається сьогодні з частотою від 1,5 до 20 % (за даними різних авторці) Встановлення серорезистентності базується на результатах усього коми лексу серореакцій (КСР, РІБТ і РІФ).

Серед причин серорезистентності можна виділити:

•початок лікування на пізніх стадіях сифілісу;

•неповноцінне лікування (недостатні добові і курсові дози проти< и філітичних засобів;

•наявність супутніх інфекцій і соматичних захворювань;

•хронічну алкогольну інтоксикацію;

•вживання наркотиків;

•«фонову» імунодепресію — порушення імунітету під впливом зо

внішніх або генетичних чинників. Серорезистентності сприяють такі умови:

•наявність супутньої флори що виробляє пеніциліназу, яка нейтралі зує введений в організм пеніцилін;

182

•перехід блідих трепонем в Ь-форми, цисти, гранули, що важко піддаються впливу пеніциліну;

•«находження трепонем у полімембранних фагосомах клітин організму, недоступних для антибіотика;

•порушення обміну речовин;

1 н.імвність трепонем в інкапсульованих вогнищах, і11 ке, немає підстав вважати, що серорезистентність є своєрідним

М<" метичним дефектом» крові, вона виникає на тлі істотних порушень Мніиої системи.

І І І І А Н О з інструкцією, серорезистентність встановлюється, якщо КСР ««> рп аються позитивними протягом 12 місяців після лікування.

IАналіз численних даних дозволив виділити три варіанти серорезис-

•• н і пості після лікування: справжню, відносну і псевдорезистентність.

<иравжня резистентність зазвичай виникає у хворих, що лікувалиII І приводу свіжих форм сифілісу, переважно вторинного рецидивного

Іприхованого сифілісу (термін хвороби до 6 місяців). У ЦИХ хворих Відні. 1-і.іються коливання титру антитілу процесі лікування, проте повна неІнинація серореакцій не настає. Ретельне обстеження дозволяє виявити ин инфічні зміни внутрішніх органів і нервової системи (необхідне досліДріміня ліквору). Серорезистентність у них зумовлена збереженням в орЯйЬмі блідої трепонеми, що має антигенні властивості. При цьому має МІ' цс прогресуючий перебіг сифілітичної інфекції. Такі хворі підлягають Ції ітропній і імунокорегуючій терапії. Для лікування справжньої серорепі. тентності додатково застосовують антибіотики за схемами лікування перинного рецидивного сифілісу. Крім того, показані імуномодулятори

лгкарис, метилурацил, піроксан, Т-активін тощо), пірогенні препарати пірогенал, продигіозан), вітаміни, біогенні стимулятори (алое, склоподібне тіло).

Підносна серорезистентність встановлюється у пролікованих хворих на вторинний, рецидивний і ранній прихований сифіліс (тривалість пороби больше 6 місяців). Вважають, що цей варіант серорезистентності пов'язаний з наявністю в організмі мало- і авірулентних цист і Ь-форм. Доліткове лікування не змінює показники серореакцій. Якщо серопозитив ійеріїається після лікування хворих на пізній прихований або пізній вроджений сифіліс, то часто це можна розглядати як ознаку відносної серорешстентності, при якій показана лише імунокоригуюча терапія.

Нарешті, псевдорезистентність відрізняється повною відсутністю

іііудника хвороби в організмі. Сутність її належить ще вивчити. Проблема серорезистентності тісно пов'язана з діагностикою латент-

них форм сифілісу та стійких «хронічних» псевдопозитивних реакцій

183

у здорових осіб або хворих на інші захворювання (злоякісні новпу рення, лейкоз, хвороби сполучної тканини, цироз печінки, лепра, м* рія тощо). Невірна трактовка результатів серореакцій призводить до грубих діагностичних помилок, що спричиняють драматичні та ІМІ трагічні ситуації. У цьому відношення важливу роль відіграє своєчасне І тельне і всебічне обстеження до лікування.

Принципи лікування сифілісу:

Лікування починають лише після постановки діагнозу. Превенишн лікування можливе в осіб, що були у контакті з хворими, у дітей, в а т н« Пробне лікування застосовується при вісцеральному сифілісі.

Хворий має бути госпіталізований протягом 24 годин.

Лікування має бути безперервним, не можна зменшувати дози препарат Лікування повинно проводитися протягом певних термінів, відсту

ти від яких не рекомендується.

Терапія все ж має бути індивідуалізованою залежно від віку і стану хаяі рого, стадії захворювання, переносимості препаратів тощо.

Лікування має бути комбінованим, антибіотикотерапія доповнюн.і ся використанням неспецифічних засобів.

Необхідний контроль за ефективністю лікування і переносимістю П|" паратів.

Препарати вибору при лікуванні сифілісу (мають найбільш виражеі ш и трепонемоцидний вплив):

1.Бензилпеніцилін (через кожні 4 години).

2.Натрієва і калієва сіль бензилпеніциліну (через 4 - 5 години).

3.Пролонговані препарати (біцилін-1, 3, 5, новокаїнова сіль бензил

пеніциліну).

Концентрація пеніциліну в крові повинна становити не менше 0,3 од мл. Існує два основні методи введення пеніциліну:

•Перманентний (постійний) спосіб — щодня протягом місяця. Ви користовується частіше при ранньому сифілісі.

•Курсовий — введення курсами з перервами між ними. Використов

ється в основному при пізньому сифілісі.

При непереносимості пеніциліну використовують препарати резерву; цефалоспорини і покоління (цефтріаксон, цефазолін), макроліди (ери троміцин), тетрацикліни (тетрациклін, доксициклін — пролонгована форма).

Клініко-серологічний контроль хворих після лікування сифілісу. Клінічне обстеження і постановка комплексу серологічних реакцій, ре акції іммобілізації трепонем (РІТ), реакції імунофлуоресценції (РІФ), імуноферментного аналізу (ІФЛ). Періодичність та обсяг серологічно-

184

ВіГи геження залежить від форми сифілісу та динаміки негативації. По Шін н-іші клініко-серологічного нагляду всі хворі, незалежно від форми •філії у, підлягають обстеженню терапевта, невропатолога, окуліста, ото- |С|нінголога.

Ьтіпрольні тестові питання

І І «ким захворюванням не слід диференціювати горбиковий сифіліс? Л туберкульоз шкіри І. лейшманіоз

II лепра

Iглибокі мікози

ІД екзема

І11 л івіть основні препарати для лікування хворих на сифіліс. Л препарати пеніциліну Іі. препарати тетрацикліну

IIпрепарати еритроміцину

І'. макроліди

Д. усе перераховане вірно

І.Нкажіть патогномонічний симптом пізнього вродженого сифілісу. A. горбики шкіри тулуба

Б. лабіринтова глухота B. гуми шкіри тулуба Г. шаблеподібні гомілки Д. сифілітичний риніт

і, Нкажіть патогномонічний симптом пізнього вродженого сифілісу.

A.ягодицеподібний череп Б. бочкоподібні зуби

B.гетчинсонівські зуби

Г. широко розставлені верхні різці Д. випадання зубів

Вкажіть патогномонічний симптом раннього вродженого сифілісу.

A.остеохондрит І ступеня Б. остеохондрит II ступеня

B.періостит

Г. остеомієліт

Д.переломи кісток

6.Вкажіть патогномонічний симптом раннього вродженого сифілісу. A. папульозний висип шкіри тулуба

Б. пухирчатка сифілітична B. алопеція сифілітична

185

Г. еритема сифілітична Д. сифілітична лейкодерма

7. З яким захворюванням можна не диференціювати гумімні М ження на шкірі?

A. скрофулодерма Б. трофічні виразки

B. хронічна виразкова піодермія Г. лейшманіоз

Д.псоріаз

8.У якому віці виникають прояви пізнього вродженного сифілії у \ • A. від 3 до 4 років

Б. від 4 до 17 років B. від 17 до 20 років Г. від 20 до 23 років Д. після 23 років

9. Вкажіть патогномонічний симптом пізнього вродженого сифілІ« у 1 A. гума твердого піднебіння

Б. паренхіматозний кератит B. горбики шкіри тулуба

Г. розеола шкіри тулуба Д. пустули шкіри тулуба

10. Яка ознака характерна для сифілітичних горбиків? A. синюшно-червоний колір

Б. яскраво-червоний колір

B. виразка з подальшим рубцюванням Г. зникнення без слідів

Д.вірно А і В

11.Яке дослідження має найбільше діагностичне значення в розпі і

наванні аневризми аорти сифілітичного генезу?

A.аускультативне Б. перкуторне

B.рентгенологічне Г. серологічне Д. імунологічне

12.Яка ознака не є основним ураженням шкіри і слизових оболонок

при ранньому вродженому сифілісі ?

A.дифузна інфільтрація шкіри Б. папульозні висипання

B.специфічний нежить

Г. пухирчатка Д. фолікулярний гіперкератоз

186

і». ...і шлях загоєння гумозних сифілідів не можливий? І рон монтування безслідно Іруїнігиої атрофії И |ЧНІІЙД

I фіПрім

Д иира іка

ІII кропив'янка

ІІ мндидоз

Г. плоскі

іД. трикутні

І' Де найчастіше локалізується сифілітична аневризма аорти? A. у висхідному відділі

[ Ь. у дузі

B. у низхідному відділі грудної аорти Г. у черевному відділі Д. усе перераховане вірно

ІН. Яку ознаку можна віднести до особливостей проявів третинного сифілісу?

A. хвилеподібний перебіг

Б. тривалі терміни розвитку ураження B. незначна кількість блідих трепонем Г. невисока заразливість Д. усі відповіді вірні

19. Назвіть імовірні ознаки пізнього вродженого сифілісу. А. сифілітичний хореоретиніт Б. шаблеподібні гомілки

187

В. сідлоподібний ніс Г. ягодицеподібний череп

Д. усе перераховане вірно

20.Який результат дифузної інфільтрації Гохзінгера нажпмі |

A. гладкий рубець Б. мозаїчний рубець

B. зірчастий рубець Г. келоїдний рубець

Д.радіарні рубці Робінсона - Фурньє

21.Яке явище може виникнути у результаті розташування і • д 11

ранньому вродженому сифілісі на слизовій оболонні

ійого перегородці?

A.ускладнення носового дихання Б. виснаження дитини

B. руйнування хрящової частини перегородки носа Г. формування усіченого носа Д. усе перераховане вірно

22.Елементи при сифілітичній пухирчатці новонароджених:

A. розташовуються на щільній інфільтрованій основі

Б. розташовуються на незміненій шкірі B. містять багато блідих трепонем

Г. розташовуються на долонях і підошвах

Д.усе перераховане вірно

23.Які препарати мають трепонемацидну дію?

A.антибіотики ряду пеніциліну Б. препарати вісмуту

B.антибіотики тетрациклінового ряду Г. препарати миш'яку

Д.усі відповіді вірні

24.Яке з ускладнень виникає найчастіше при лікуванні хворих пені циліном?

A.емболія легені

Б. нефропатія B. поліневрити

Г. некроз на місці ін'єкції Д. анафілактичний шок

25. Яке лікування призначають у разі непереносимості препараті» пеніциліну?

А. доксициклін Б. препарат вісмуту

188

Іпірогенал

ІШинлін-3 А і їм і аіі

Які о і паку не відносять до раннього вродженого сифілісу дітей

грудного віку?

А• політична пухирчатка і дифузна папульозна інфільтрація Гохзінгера

||ш ггохондрит

М• ифілітичний риніт і менінгіт

І руЬці Робінсона - Фурньє Д «оріоретиніт

І» н і. у ознаку не відносять до ймовірних ознак пізнього вродженого

сифілісу?

Л шаблеподібні гомілки В}1 сідлоподібний ніс

гII паренхіматозний кератит

Імгодицеподібний череп Д гоніти

їй 11 а якому терміні вагітності відбувається інфікування плоду у хворої на сифіліс вагітної?

А. на 1-2 місяці І і на 4-5 місяці II. на 3 місяці Г. на 6 - 7 місяці Д. на 8 - 9 місяці

IV. Яка з ознак зубів Гетчінсона є суворо обов'язковою?

A. зменшені розміри

Б. півмісяцева виїмка на ріжучому краї

B.бочкоподібна форма

Г.наявність діастеми

Д. звуження ріжучого краю не менше ніж на 2 мм щодо шийки зуба

ЗО. Що відносять до вірогідних ознак пізнього вродженого сифілісу?

A.кисетоподібні моляри Б. псевдопараліч Парро

B.тріаду Гетчінсона

Г. рубці Робінсона - Фурньє Д. симптом Авсітідійського

Ситуаційні задачі

1.Чоловік 64 років госпіталізований у психіатричну клініку з діагнозом «прогресивний параліч». При комплексному обстеженні дружини спе-

189