5.4. Правила ведения послеоперационного периода, меры профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений у больных с мс.

Операционная травма и изменения гемодинамики, связанные с коррекцией порока, приводят к глубо­ким патофизиологическим сдвигам в послеоперационный период. Послеопе­рационные осложнения развиваются остро и быстро прогрессируют. Профилактика и лечение этих осложнений требуют в первые дни после операции круглосуточного врачебного наблю­дения за больными. Необходимы многократные тщательные осмо­тры оперированных, ежечасные измерения АД, частоты пульса и дыхания, строгий учет диуреза и поддержание оптимального уровня водно-электролитного баланса, а также углубленные био­химические исследования крови и мочи. Следует осуществлять ре­гулярный ЭКГ- и рентгенологический контроль. Все это проводится на фоне медикаментозной терапии, включающей сердечные гликозиды, диуретики, антибиотики и средства, улучшающие функцию миокарда и печени, при показаниях - гормональные препараты и антикоагулянты.

В зависимости от специфики возможных осложнений выделяют реанимационный, ранний и поздний послеоперационные периоды.

Реанимационный период длится в течение первых часов после операции до окончательного выведения больного из наркоза и стой­кой стабилизации основных жизненных функций. Наблюдение за больным в это время осуществляет анестезиолог.

Ранний послеоперационный период (первые 4-5 сут) характе­ризуется напряжением компенсаторно-приспособительных сил орга­низма. Из осложнений этого периода следует выделить сердечную недостаточноть, расстройства ритма сердца и кровотечения. Боль­ные в это время находятся в специальных послеоперационных палатах, обеспеченных всем необходимым для постоянного контро­ля за состоянием здоровья и проведения срочных реанимационных мероприятий.

Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений является мерцательная аритмия. Появление мерцательной аритмии в ранний послеоперацион­ный период неблагоприятно сказывается на состоянии больного и способствует возникновению правожелудочковой недостаточности. Лечение мерцательной аритмии проводится средствами, угне­тающими возбудимость и проводимость миокарда (новокаинамид, хинидин, β-блокаторы). Особое внимание уделяется восстановлению электролитного баланса (коррекция гипокалиемии), кислотно-ос­новного состояния. Широкое применение для восстановления сину­сового ритма получила электроимпульсная терапия.

Митральная комиссуротомия сразу и резко меняет условия гемодинамики и значительно увеличивает нагрузку на ослабленный левый желудочек. В результате в первые часы или дни послеопе­рационного периода может развиться острая левожелудочковая недостаточность, требующая срочной, активной терапии.

У части больных с легочной гипертензией при выраженном «втором барьере», а также при нерадикальной коррекции порока операция не приводит к значительному уменьшению нагрузки на правый желудочек. В этих случаях (чаще всего при IV стадии порока) в послеоперационный период может нарастать правоже­лудочковая недостаточность, требующая настойчивой терапии сердечными гликозидами, диуретиками и препаратами, улучшаю­щими функцию миокарда.

Особое значение в послеоперационный период приобретает профилактика и лечение различных легочных осложнений (пнев­монии, ателектаз и др.), так как ухудшение условий газообмена приводит к крайне опасной в этих условиях гипоксии, ухудшающей функцию миокарда. Развивается тяжелая клиническая картина легочно-сердечной недостаточности. Большое значение в профилак­тике этих осложнений придается лечебной физкультуре, в частности дыхательным упражнениям с надуванием мячей, резиновых игрушек.

Поздний послеоперационный период наступает с 5 - 6-го дня и длится до выписки больного из стационара. Он характеризуется адаптацией к физическим нагрузкам. Основные осложнения этого периода - правожелудочковая недостаточность и обострение рев­матизма.

Лечение возникающих в послеоперационный период гнойных осложнений ставит перед врачами задачу выбора действенных антибиотиков, к которым еще сохранена чувствительность возбу­дителя.

Обострение ревматического процесса обычно возникает на 2 - 3-й неделе после операции. Частота послеоперационных обострений зависит не только от активности ревматизма перед операцией, но и от эффективности самого хирургического вмешательства. По нашим данным, при эффективных операциях частота обострения ревматического процесса в послеоперационный период в 6 раз ниже, чем после малоэффективных вмешательств. Лечение этих осложнений требует активной медикаментозной терапии с приме­нением при необходимости не только антибактериальных, но и кортикостероидных препаратов.

При неосложненном течении болезни больным разрешают вста­вать с постели со 2 - 3-го дня и выписывают из стационара через 2 нед после операции. Завершить послеоперационное лечение жела­тельно в специализированном кардиологическом санатории, куда больных направляют непосредственно из клиники сердечной хи­рургии.

Следует отметить, что со временем результаты операции ухуд­шаются, что связано с возникновением у ча­сти больных с приобретенными пороками сердца осложнений - специфических и неспецифических. Первые наблюдаются у пациентов с протезами клапанов сердца, вторые являются общими для всех больных с ППС, перенесших кардиохирургическое вмешательство.

Среди специфических осложнений отда­ленного послеоперационного периода пер­востепенное значение имеют тромбоэмбо­лии, причина которых — образование тром­бов в области инородного тела (протеза клапана) с последующим их отрывом и зано­сом с током крови в сосуды различных орга­нов. Чаще всего поражаются сосуды голов­ного мозга, значительно реже - других ор­ганов (почек, нижних конечностей и др.). Как правило, тромбоэмболии возникают впервые 3 года после операции. Повышенная склонность к ним отмечается при обостре­ниях ревматического процесса, левой атриомегалии.

Профилактика тромбоэмболии обеспе­чивается антикоагулянтной терапией, кото­рая способствует снижению их частоты в 5-6 раз. Поэтому всем лицам с протезами кла­панов сердца необходимо пожизненно проводить лечение антикоагулянтами не­прямого действия (фениндион, аценокумарол и др.) в индивидуальных дозах, под кон­тролем величины протромбинового индекса, который желательно поддерживать в преде­лах 40-50 % и МНО (в пределах 2,0-2,5). В соответствии с приказом ми­нистра здравоохранения Украины всем больным с протезами клапанов сердца анти­коагулянты должны выдаваться бесплатно, на основании документа о перенесенной операции.

При возникновении тромбоэмболических осложнений больного следует госпита­лизировать в соответствующий стацио­нар - с учетом локализации поражения (неврологический, хирургический, урологи­ческий и др.), где должно быть проведено консервативное либо, по показаниям, хи­рургическое лечение.

К тяжелым осложнениям отдаленного послеоперационного периода относится инфекционный протезный эндокардит. Единственным эффективным видом лечения при этом осложнении является безотлагатель­ная повторная операция с заменой протеза клапана. Учитывая тяжесть осложнения, нужно уделять особое внимание его профи­лактике.

Различные нарушения функции протеза также могут стать тяжелым осложнением от­даленного послеоперационного периода. Например, параклапанная недостаточность в результате прорезывания части швов, фи­ксирующих протез, на почве инфекционного эндокардита или в асептических условиях при изменениях тканей фиброзного кольца. Симптоматика ее соответствует недостаточ­ности протезированного клапана. При вы­раженной параклапанной недостаточности показана повторная операция, при умерен­ной — тщательное наблюдение, ограниче­ния в режиме, медикаментозная терапия сердечной недостаточности.

К другим осложнениям этой группы от­носится тромбоз протеза клапана, обуслов­ленный образованием тромбов в области протеза клапана; это связано с погрешно­стями антикоагулянтной терапии, инфекци­онным эндокардитом. Все это приводит к тя­желому состоянию и требует безотлагатель­ного повторного хирургического лечения.

Принципы профилактики обострений ревматического процесса, а также восстано­вления синусового ритма у больных с мер­цательной аритмией после протезирования клапанов сердца такие же, как и после мит­ральной комиссуротомии.