5. Лечение больного с мс.

5.1.Выбор лечебной тактики: консервативное или оперативное лечение.

I стадия - хирургическое лечение не показано.

II стадия - больным показана митральная комиссуротомия.

III стадия - правожелудочковая недостаточность хорошо поддается медикаментозной терапии. Показания к операции абсолютные, причем во II-III стадиях результаты значительно лучше.

IV стадия - это последняя стадия, при которой еще возможно проведение операции, но она ненадолго продлевает жизнь. При осложненных формах митрального стеноза с кальцинозом, и фиброзом клапана а также подклапанных структур, обширным тромбозом левого предсердия - восстановление клапана путем рассечения сросшихся комиссур (комиссуротомия). При грубом кальцинозе и резкой деформации клапана, а также после предшествовавшей вальвулотомиии при ее неудовлетворительном результате показано протезирование клапана.

V стадия - медикаментозное лечение не эффективно. Оперативное лечение не показано.

5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.

Специфических консервативных методов лечения митрального стеноза не существует. По показаниям назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры (в том числе ингибиторы АПФ), сердечные гликозиды, антикоагулянты.

Основные направления лечения больных с митральным стенозом в стадии компенсации:

- улучшение гемодинамики в малом круге кровообращения,

- увеличение времени диастолы и создание условий для наполнения левого желудочка,

- уменьшение возврата крови к правым отделам сердца,

- улучшение микроциркуляторных и реологических свойств крови,

- уменьшение кислородной задолженности и замедление развития хронической гипоксии. 

Основные направления лечения больных с декомпенсированным митральным стенозом, осложненным фибрилляцией предсердий:

- нормализация ритма сердца,

- оптимизация частоты сердечных сокращений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий,

- обеспечение достаточной периферической вазодилатации и оптимального уровня артериального давления,

- коррекция гомеостаза (электролитного, белкового, кислотноосновного баланса и др.),

- предупреждение тромбоэмболических осложнений,

- коррекция хронической гипоксии.

5.3. Методы оперативного лечения и показания к нему.

Митральный стеноз наиболее успешно корригируется хирургическими методами. При этом основным методом хирургической коррекции не осложненных форм «чистого» или преобладающего митрального стеноза является митральная комиссуротомия (вальвулотомия). При наличии выраженных фиброзных изменений створок и сопутствующей митральной недостаточности решается вопрос о клапаносохраняющих пластических операциях или замене клапана протезом. При этом используют протезы двух видов – механические, среди которых по принципу функционирования выделяют вентильные, лепестковые и шарнирные (шаровые типа Стара – Эдвардса или дисковые типа Бьёрка – Шейли) и биологические.

Операция митральной комиссуротомии показана больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность. Эти операции проводятся как по «закрытой» так и по «открытой» методике в условиях искусственного кровообращения.

Эксперты Американского кардиологического колледжа (1998) рекомендуют проводить митральную баллонную вальвулотомию у следующих категорий больных с митральным стенозом:

1. Пациенты с II - IVфункциональным классом по NYHA, умеренным или тяжелым митральным стенозом (площадь отверстия не более1,5 см²), у которых состояние клапана позволяет выполнить чрезкожную митральную баллонную вальвулотомию (при отсутствии тромбов в левом предсердии или наличии митральной регургитации).

2. Пациенты без характерной клинической симптоматики с умеренным или тяжелым митральным стенозом (площадь отверстия не более 1,5 см²), легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст. в покое или 60 мм рт. ст. при нагрузке), у которых состояние клапана позволяет выполнить чрезкожную митральную баллонную вальвулотомию (при отсутствии тромба в левом предсердии или митральной регургитации).

3. Пациенты с II- IVфункциональным классом по NYHA, умеренным или тяжелым митральным стенозом (площадь отверстия менее 1,5 см²), кальцинированным митральным клапаном, у которых отмечается высокий риск хирургического вмешательства (при отсутствии тромба в левом предсердии или митральной регургитации).

Улучшение состояния больных после митральной комиссуротомии наступает в 70- 89% случаев. Неэффективность операции обычно обусловлена поздним направлением больных к хирургу, выраженными изменениями сердца и других внутренних органов. Активность ревматического процесса не является противопоказанием к операции.