5.5. Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с нмк.

К неотложным состояниям, которые могут возникнуть при НМК, можно отнести: отек легких, тромбоэмболию большого круга кровообращения.

Диагностика, а также тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи представлены в разделе митральный стеноз п. 5.5.

5.6.При НМК необходимо уметь выполнять электрокардиографию и оценивать ее.

6.Основными осложнениями митральной недостаточности являются:

1) бивентрикулярная застойная сердечная недостаточность;

2) мерцательная аритмия, вначале пароксизмальная, затем постоянная;

3) легочная артериальная гипертензия;

4) системные тромбоэмболии особенно при мерцательной аритмии и инфекционном эндокардите;

5) инфекционный эндокардит.

7. Определить принцип проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации пациентам с мн.

Больные с клапанными пороками сердца наблюдаются участковым терапевтом и кардиологом. Кратность осмотров- не менее 4 раз в год, объем исследования - клинический анализ крови, мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, ФКГ, эхокардиографическое исследование, биохимическое исследование крови - острофазовые показатели, гликозаминогликаны. При необходимости консультации смежных специалистов - лор-врача, стоматолога, офтальмолога, невропатолога, по показаниям - кардиохирурга.

Аортальный стеноз

2. Особенности обследования больного с подозрением на стеноз устья аорты (План практической подготовки студента на практическом занятии)

2.1. При опросе больного с недостаточностью митрального клапана:

1) Наиболее характерные жалобы больных с АС.

Клиническая картина зависит от стадии стеноза.

I стадия - полной компенсации. Нарушения гемодинамики практически отсутствуют, порок выявляется лишь при аускультации:

- жалоб нет; 

- трудоспособность не ограничена. 

II стадия – скрытой сердечной недостаточности. Клинические симптомы:

- одышка при физической нагрузке;

- головокружение;

- периодически возникающие чувство слабости и повышенная утомляемость;

- трудоспособность снижена.

III стадия – относительной коронарной недостаточности.

Клинические симптомы:

- прогрессирующая одышка;

- боли стенокардического характера;

- головокружения и обмороки после физических нагрузок;

- непереносимость физических нагрузок.

IV стадия – выраженной левожелудочковой недостаточности. Трудоспособность утрачена.

Характерны следующие признаки:

- периодически возникают приступы пароксизмальной одышки ночью;

- приступы сердечной астмы;

- постоянные головокружение обмороки;

- появляются признаки отека легких;

- резко выражены слабость и повышенная утомляемость;

- боль в правом подреберье, за счет увеличенной печени.

V стадия - терминальная. Характеризуется прогрессирующей недостаточностью левого и правого желудочков. Резко выражены все субъективные и объективные признаки порока. Состояние больного крайне тяжелое.

2) Жалобы со стороны других органов и систем. Отмечается боль и чувство тяжести в надчревной области и правом подреберье обусловленные увеличением печени и растяжением ее капсулы.

3) Анамнез заболевания. Нередко АС сочетается с недостаточностью аортального клапана. Этиологическими факторами являются: 1) врожденная патология; 2) ревматизм; 3) кальциноз створок аортального клапана неизвестной этиологии.

4) Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и др.; у женщин акушерско-гинекологический анамнез).

2.2. Данные объективного обследования (характерные особенности при данном заболевании):

1) Оценка общего состояния больного с недостаточностью митрального клапана (сознание, конституция, упитанность).

2) Собирание информации о внешнем состоянии больного с АС (осмотр кожи, подкожно жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез). При заболевании I, II стадии общее состояние больного не изменяется. На более поздних стадиях заболевания отмечается выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз.

3) Обследование состояния органов дыхания больных с АС (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).

4) Обследование состояния органов брюшной полости больных с АС (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).

5) Обследование состояния костно-мышечного аппарата пациентов с АС (осмотр и пальпация).

6) Местный статус (Locus morbi). Осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, пальпация магистральных сосудов конечностей и шеи в проекционных точках определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов с обязательным определением с помощью дополнительных технических мануальных приемов специальных «патогномоничных» симптомов предполагаемого приобретенного порока, описать технику их проведения.

Артериальный пульс медленный, малый и платообразный (pulsus tardus, parvus et longus). Отмечается склонность к брадикардии, способствующей улучшению диастолического наполнения левого желудочка и артериальной гипотензии.

При осмотре и пальпации грудной клетки определяется медленно приподнимающийся, высокий, резистентный верхушечный толчок, который постепенно смещается влево и книзу. В положении больного лежа на левом боку ему может предшествовать толчок левого предсердия при его усиленном сокращении и изгнании крови в неподатливый левый желудочек. В области основания сердца, яремной вырезки и над сонными артериями определяется систолическое дрожание (“кошачье мурлыкание”) с эпицентром во втором межреберье справа у края грудины. Оно лучше всего определяется в положении больного сидя с наклоном туловища кпереди при задержке дыхания на вдохе. При развитии левожелудочковой недостаточности со снижением ударного объема сердца дрожание резко ослабевает.

Важное диагностическое значение имеет аускультация сердца:

a) Систолический шум грубый и имеет эпицентр во втором межреберье справа у края грудины. Он хорошо проводится по току крови в область яремной вырезки и на сонные артерии, а также к верхушке сердца. Шум отличается характерным скребущим оттенком и лучше слышен в положении больного сидя с наклоном туловища кпереди. При развитии сердечной недостаточности с уменьшением ударного объема и кровотока через клапан он становится тихим и коротким.

б) Щелчок открытия аортального клапана. Особенно характерен в детском и юношеском возрасте при врожденном стенозе устья аорты, и при развитии кальциноза и малоподвижности створок клапана исчезает.

в) Парадоксальное расщепление II тона, определяется при резко выраженном стенозе.

г) IV тон связан с гипертрофией левого желудочка и повышением конечно-диастолического давления.

7) Диагноз стеноза устья аорты устанавливают на основании:

а) систолического шума с эпицентром во втором межреберье справа, который проводится сосуды шеи и сопровождается дрожанием.

б) выраженной гипертрофии левого желудочка на ЭКГ;

в) замедления подъема и зазубренности восходящей части кривой артериального пульса;

г) кальциноза аортального клапана при рентгенологическом исследовании (у взрослых);

е) фиброза и кальциноза аортального клапана и выраженной гипертрофии ЛЖ по данным эхокардиографии. Он подтверждается с помощью допплерэхокардиографии (градиент давления на аортальном клапане) и при катетеризации сердца.

8) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз больному с АС: «Ревмокардит II степени активности, сочетанный митрально-аорталь­ный порок IV стадии (аортальный стеноз и митральная недостаточность), СHIIA, III класс NYHA».