6. Основными осложнениями аортального стеноза являются:

1) нарушение ритма и внезапная сердечная смерь обусловленная фатальными желудочковыми аритмиями;

2) острая и хроническая левожелудочковая недостаточность;

3) инфаркт миокарда;

4) атриовентрикулярная блокада;

5) системные тромбоэмболии кусочками кальция с клапана. Могут вызывать инсульты и нарушения;

6) инфекционный эндокардит.

7. Принцип проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации пациентов с артериальным стенозом схожи с другими приобретенными пороками.

Недостаточность аортального клапана

2. Особенности обследования больного с подозрением на стеноз митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)

2.1. При опросе больного с недостаточностью артериального клапана:

1) Наиболее характерные жалобы при недостаточности аортального клапана.

Клиническая картина зависит от стадии стеноза.

I стадия – компенсации:

- жалоб нет; 

- трудоспособность не ограничена. 

II стадия – скрытой сердечной недостаточности. Клинические симптомы:

- стенокардическая боль при физической нагрузке;

- неприятное ощущение сокращений сердца в виде толчков или пульсации на голове, особенно в положении на левом боку;

- одышка при физической нагрузке;

- головокружение;

- периодически возникающие чувство слабости и повышенная утомляемость;

- трудоспособность умеренно снижена.

III стадия – относительной коронарной недостаточности.

Клинические симптомы:

- одышка усиливается по мере нарастания левожелудочковой недостаточности – в покое и напоминает сердечную астму;

- приступы ангинозной боли, особенно по ночам, трудно купирующиеся нитроглицерином;

- резкая слабость и потливость;

- головокружения и обмороки особенно возникающие при переходе в вертикальное положение;

- отмечается значительное снижение физической активности.

IV стадия – декомпенсации. Трудоспособность утрачена.

Характерны следующие признаки:

- одышка ночью;

- приступы сердечной астмы;

- частые стенокардические боли по ночам;

- постоянные головокружение и обмороки;

- периферические отеки;

- появляются признаки отека легких;

- резко выражены слабость и повышенная утомляемость.

V стадия - терминальная. Характеризуется прогрессирующей недостаточностью левого и правого желудочков, глубокими дегенеративными изменениями внутренних органов (трофические нарушения, асцит, увеличение печени). Состояние больного крайне тяжелое.

2) Жалобы со стороны других органов и систем. Отмечается боль и чувство тяжести в надчревной области и правом подреберье обусловленные увеличением печени и растяжением ее капсулы.

3) Анамнез заболевания. Нередко НАК (недостаточность аортального клапана) сочетается с аортальным стенозом. При сборе анамнеза необходимо учитывать факторы, которые приводят к развитию НАК: 1) ревматизм и ревматические заболевания анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера); 2) системные заболевания соединительной ткани; 3) врожденный порок (двухстворчатый аортальный клапан); 4) идиопатическая миксематозная дегенерация; 4) инфекционный эндокардит; 5) травма; 6) сифилис; 7) атеросклероз аорты; 8) расслаивающая аневризма аорты; 9) синдром Морфана; 10) аортит (синдром Такаясу, височный артериит); 11) неспецифический язвенный колит.

4) Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и др.; у женщин акушерско-гинекологический анамнез).

2.2. Данные объективного обследования (характерные особенности при данном заболевании):

1) Оценка общего состояния больного с недостаточностью аортального клапана (сознание, конституция, упитанность).

2) Собирание информации о внешнем состоянии больного с НАК (осмотр кожи, подкожно жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез). При заболевании I, II стадии общее состояние больного не изменяется. На более поздних стадиях заболевания отмечается выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз.

3) Обследование состояния органов дыхания больных с НАК (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).

4) Обследование состояния органов брюшной полости больных с НАК (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).

5) Обследование состояния костно-мышечного аппарата пациентов с НАК (осмотр и пальпация).

6) Местный статус (Locus morbi). Осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, пальпация магистральных сосудов конечностей и шеи в проекционных точках определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов с обязательным определением с помощью дополнительных технических мануальных приемов специальных «патогномоничных» симптомов предполагаемого приобретенного порока, описать технику их проведения.

Для выраженной недостаточности аортального клапана характерны периферические симптомы, обусловленные большими перепадами давления в сосудистом русле:

- бледность кожных покровов; 

- отчетливая пульсация сонных артерий («пляска каротид»);

- пульсация височных и плечевых, подключичных и подмышечных артерий; 

- синхронное с пульсацией сонных артерий сотрясение головы (симптом Мюссе);

- пульсирующее сужение зрачков (симптом Ландольфи);

- усиленная пульсация дуги аорты в области яремной вырезки и брюшной части аорты в надчревной области;

- капиллярный пульс;

- ритмичное изменение интенсивности окраски небного язычка и миндалин (симптом Мюллера), чередующихся гиперемии и побледнения кожу у основания ногтевого ложа при надавливании на его кончик (симптом Квинке).

При осмотре определяется высокий (большой), скорый (быстрый) и короткий пульс (пульс Корригана). Пальпаторно определяется колебания всей левой половины грудной клетки (сердечный толчок), усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещен влево и вниз до шестого – седьмого межреберья. Границы сердца расширены влево и вниз. Над крупными сосудами выслушивается двойной тон Траубе, при надавливании стетоскопом на подвздошную артерию в области пупартовой связки возникает двойной шум Дюрозье. Систолическое артериальное давление чаще повышено до 160-180 мм рт. ст., а диастолическое - резко снижено - до 50-30 мм рт. ст. При выраженной аортальной недостаточности характерно увеличение пульсового АД за счет снижение диастолического (практически до 0) и в меньшей степени – повышение систолического, которое может достигать 200 мм рт. ст. и более. Систолическое давление на подколенной артерии на 80 – 100 мм.рт.ст. превышает давление на плечевой (признак Хилла).

При аускультации выявляют основной характерный признак:

Аускультация сердца:

1. протодиастолический шум “декрещендо”, обусловленный обратным током крови из аорты в левый желудочек. Шум начинается сразу за II тоном, нередко заглушая его, постепенно ослабевает к концу диастолы. При перфорации створок шум приобретает звенящий, «музыкальный» оттенок. С развитием сердечной недостаточности признаки порока становятся менее выраженными, интенсивность и длительность диастолического шума уменьшается.

2. другие сердечные шумы:

- мезосистолический шум изгнания над аортой с проведением на сонные артерии. Обусловлен ее относительным стенозом при резком увеличении кровотока через клапан;

- короткий мезосистолический или пресистолический шум Флинта над верхушкой. Образуется при ударе обратного тока крови о стенку желудочка и створки митрального клапана;

- пансистолический шум относительной митральной недостаточности. Свидетельствует о так называемой мирализации аортального клапана.

3. изменение тонов сердца:

- ослабление ІІ второго тона на аортой (А₂);

- появление ІІІ тона. Иногда определяется и IV тон;

- непостоянный добавочный систолический тон изгнания крови в аорту при ее дилатации.

4. при аускультации над бедренной артерией выслушивается:

- громкий хлопающий систолический тон (“звук пистолетного выстрела”);

- систоло-диастолический шум Дюрозье при легком сдавлении артерии стетоскопом.

7) Диагноз аортальной недостаточности устанавливают на основании:

1. выраженной артериальной пульсации и увеличение пульсового АД;

2. протодиастолического шума вдоль левого края грудины особенно в сочетании в сочетании с резким ослаблением ІІ тона;

3. признаков гипертрофии левого желудочка на ЭКГ;

4. аортальной формы сердца с дилатацией активно сокращающегося левого желудочка и восходящей части аорты при рентгенологическом исследовании и эхокардиографии;

5. дрожание передней створки митрального клапана. Диагноз подтверждается с помощью с помощью допплерэхокардио- аортографии.

8) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз больному с НАК. «Инфекцион­ный эндокардит в фазе обострения, аортальная недоста­точность III стадии, СHIIА, III класс NYHA»