Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
хирургия / Приобр.пор.сер.студ. .doc
Скачиваний:
27
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
552.96 Кб
Скачать

5. Лечение больного с нмк.

5.1.Выбор лечебной тактики: лечение НМК может быть консервативным или оперативным.

I стадия – хирургическое лечение не показано.

II стадия – оперативное лечение не показано.

III стадия – показано оперативное лечение.

IV стадия – показано хирургическое лечение.

V стадия – оперативное лечение не проводится.

5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.

По показаниям назначают антибиотики для профилактики рецидивов ревматизма и инфекционного эндокардита, мочегонные препараты, периферические вазодилататоры (в том числе ингибиторы АПФ), сердечные гликозиды, антикоагулянты и тд.

Основные направления лечения больных с митральной недостаточностью в стадии компенсации:

- ограничение притока крови в малый круг кровообращения,

- уменьшение интенсивности и объема выброса крови из левого желудочка (ограничение механизма Франка - Старлинга),

- улучшение метаболизма миокарда,

- коррекция микроциркуляторных и реологических свойств крови и предупреждение развития хронической гипоксии,

- решение вопроса о хирургическом лечении. 

Основные направления лечения больных с митральной недостаточностью в стадии декомпенсации:

- нормализация ритма сердца,

- оптимизация частоты сердечных сокращений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий,

- назначение периферических вазодилататоров в комбинации с мочегонными препаратами, контроль и коррекция электролитного, белкового, кислотно-основного баланса,

- коррекция микроциркуляции и реологических свойств крови, 

- оптимизация метаболизма миокарда, устранение хронической гипоксии,

- профилактика тромбоэмболических осложнений,

- направление на хирургическое лечение. 

5.3. Существующие методы оперативного лечения и показания к нему.

Хирургическая коррекция является методом выбора при выраженной митральной регургитации. В целях подтверждения диагноза, а также для решения вопроса об операции проводят катетеризацию сердца и ангиокардиографию.

Показаниями к реконструктивным клапаносохраняющим пластическим операциям (пластика митрального клапана с резекцией участка створки и применением кольца Карпентье) являются пороки без грубых изменений створок, хорд, сосочковых мышц и при отсутствии кальциноза клапанов. В остальных случаях, включающих клапанный инфекционный эндокардит, постинфарктные пороки, кальциноз II-III степени, операцией выбора является замена клапана механическим или биологическим протезом. Протезирование митрального клапана большинству больных обеспечивает продление жизни, а также восстановление трудоспособности в послеоперационный период.

5.4. Правила ведения послеоперационного периода, меры профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений у больных с мн.

Различают осложнения раннего послеоперационного периода, а также осложнения отдаленного послеоперационного периода.

Осложнения раннего послеоперационного периода:

  1. Кровотечение.

Причинами послеоперационного кровотечения являются: свободный гепарин в крови, тромбоцитопения (меньше 5х1010/л), низкий Ht (меньше 30%), фибринолиз, дефект хирургической техники, чрезмерное введение в организм веществ, усиливающих наклонность к геморрагии. Тактика при кровотечении включает: оценку величины и темпа кровотечения, оценку свертываемости крови и восполнение дефицита ее компонентов, проведение реоперации.

  1. Синдром низкого минутного объема и артериальной гипотензии (шок).

Лечение осуществляется в следующей последовательности: коррекция остаточной патологии или возникшей после операции патологии требующих реоперации, остановка кровотечение и восполнение кровопотери, ликвидация (исключение) тампонады путем реоперации, коррекция ацидоза и электролитного дисбаланса, устранение аритмий, устранение гиповолемии.

  1. Аритмии: желудочковая экстрасистолия, предсердная тахикардия,узловой (атриовентрикулярный) ритм, мерцательная аритмия, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, поперечная (атриовентрикулярная) блокада, фибрилляция желудочков, остановка сердца.

  2. Острый гемолиз.

  3. Нарушение диуреза.

  4. Нарушения кислотно – щелочного равновесия.

  5. Электролитный дисбаланс.

  6. Легочные осложнения: травматический ларинго – трахеит, ателектаз, бронхопневмония, трахеобронхиолит, “шоковое легкое”, плевропневмония, хилоторакс, гидроторакс, гемоторакс, клапанный пневмоторакс, подкожная воздушная эмфизема, эмпиема плевры, абсцесс легкого.

  7. Печеночно – почечная недостаточность.

  8. Осложнения со стороны центральной нервной системы: гипоксический отек головного мозга, воздушная, тромботическая или кальциевая эмболия, кровоизлияния в мозг или его оболочки.

  9. Некрозы миокарда: субэндокардиальные некрозы миокарда, очаговый инфаркт миокарда.

  10. Застойная недостаточность миокарда: резидуальный сброс крови, некоррегированная регургитация, остаточный градиент давления, паравальвулярная фистула, частичный тромбоз клапанного протеза и тд.

  11. Психические расстройства.

  12. Гнойно – септические осложнения: септический эндокардит ранний, септический шок, сепсис, медиастинит, перикардит, эмпиема плевры, абсцесс легкого, бронхопневмония, трахеобронхеолит, остеомиелит, лигатурный свищ, тромбофлебит, пролежни, расхождение краев раны с вторичным инфицированием.

Осложнения отдаленного послеоперационного периода:

  1. Артериальная тромбоэмболия: в бассейне мозговых сосудов, в коронарные сосуды, в периферическую артерию, в почечную артерию.

  2. Септический эндокардит поздний.

  3. Паравальвулярная фистула.

  4. Дисфункция искусственного клапана.

  5. Реканализация септального дефекта.

  6. Ложная аневризма.

  7. Расстройства ритма: мерцательная аритмия, экстрасистолия, брадикардия, пароксизмальная тахикардия.

  8. Недостаточность кровообращения.

  9. Нейропсихические расстройства.