2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:

Дополнительные методы исследования: 1) клинический анализ крови, 2) клинический анализ мочи, 3) биохимический анализ крови, 4) коагулограмма, 5) иммунологические исследования крови, 6) ЭКГ, 7) фонокардиография, 8) рентгенологическое исследование, 9) эхокардиография, 10) катетеризация сердца и ангиокардиография.

При латентном течении ревматизма лабораторные данные существенно не меняются. В этом случае более характерны изменения иммунологических показателей: уровня иммуноглобулинов, количества В- и Т-лимфоцитов, РБТЛ, реакции торможения миграции лейкоцитов и др.

Для выраженного ревмокардита характерными являются следующие лабораторные данные: в клиническом анализе крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в биохимическом анализе крови: повышение уровня a₂ и y-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы; клиническом анализе мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия; иммунологические исследования крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП.

На ЭКГ по мере прогрессирования порока появляются: а) признаки гипертрофии левого предсердия (P mitrale), б) гипертрофии правого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в тех же отведениях, в) часто регистрируются нарушения ритма сердца (мерцание, трепетание предсердий).

На ФКГ при МС обнаруживается изменение интенсивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митрального клапана), а также появление шумов в диастоле. Длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана (II тон - QS) колеблется от 0,08 до 0,12 с и укорачивается до 0,04 - 0,06 с при прогрессировании стеноза. Регистрируются различные диастолические шумы (пре-, мезо- и протодиастолический). Значение фонокардиографии возрастает в условиях тахисистолической формы фибрилляции предсердий, когда при обычной аускультации трудно отнести выслушиваемый шум к той или иной фазе сердечного цикла.

Рентгенологическое исследование констатирует изменение размеров сердца за счёт увеличения левого предсердия и правого желудочка. Все четыре дуги на левом контуре дифференцируются отчётливо, однако исчезает талия сердца за счёт выбухания второй (лёгочная артерия) и третьей (левое предсердие) дуг по левому контуру, а также гипертрофии и дилатации правого желудочка. Такая картина характерна для митральной конфигурации сердечного силуэта. Отсутствие при рентгенологическом исследовании характерного для митрального стеноза выбухания третьей дуги левого контура сердечной тени позволяет предположить наличие тромба в левом предсердии. В лёгких выявляют застойные изменения. Наиболее отчётливые рентгенологические признаки увеличения левого предсердия определяются в первой косой проекции с контрастированным пищеводом. При этом пищевод отклоняется вправо и кзади. Считают, что отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса (до 6 см) характерно для митрального стеноза, а по дуге большого радиуса (свыше 6—7 см) — для митральной недостаточности. В боковой проекции находят увеличение правого желудочка и выбухание лёгочного ствола.

Эхокардиография может быть верифицирующим методом при митральном стенозе, при котором наблюдаются следующие изменения:

- однонаправленное (П-образное) движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка в период диастолы смещается кзади;

- снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана (до 1 см/с);

- уменьшение амплитуды открытия створки митрального клапана (до 8 мм и менее);

- увеличение полости левого предсердия (переднезадний размер может увеличиваться до 70 мм);

- утолщение клапана (фиброз и кальциноз).

Допплерэхокардиография позволяет измерить градиент давления на митральном клапане и уточнить площадь митрального отверстия, определить давление в легочной артерии, наличие сопутствующей регургитации крови на митральном, трехстворчатом клапанах и клапане легочной артерии.

3. Дифференциальную диагностику проводят c заболеваниями, характеризующимися сходными имениями со стороны сердца и развитием легочной гипертензии при малоизмененных размерах сердца: хроническим легочным сердцем или первичной легочной гипертензией, тиреотоксикозом, вторичным дефектом межпредсердной перегородки, осложненным правожелудочковой недостаточностью, миксомой ЛЖ.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии).

«Ревмокардит I степени активности. Комбинированный митральный по­рок с преобладанием стеноза IV стадии, кальциноз ++, СНІІБ, III функциональный класс NYHA».

Для больных, перенесших хирургическую коррекцию приобретенного порока сердца, в диагнозе должны найти отражение название перенесенной операции, ее дата, диагноз и стадия порока, по поводу которого проводилось хирургическое вмешательство, отдаленный результат опе­рации, ее осложнения. Например: «Состояние после мит­ральной комиссуротомии в 1989 г. по поводу митрального стеноза III стадии. Умеренный митральный рестеноз. СНIIА, II класс. NYHA», «Состояние после протезирования мит­рального клапана шаровым протезом МКЧ-25, в 1991 г., по поводу комбинированного митрального порока с пре­обладанием недостаточности IV стадии. Отдаленный результат операции хороший. НIIА, II класс NYHA» и т.д.