5.2. Определить принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.

Специфических консервативных методов лечения трикуспидальной недостаточности нет, развивающуюся сердечную недостаточность лечат, используя общепринятые методы. По показаниям назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры, блокаторы β-адренорецепторов (в том числе карведилол), сердечные гликозиды, антикоагулянты, метаболические препараты. Лечение направлено на уменьшение застоя в большом круге кровообращения, уменьшение объема выброса из правого желудочка, коррекцию метаболизма миокарда и гомеостаза.

5.3. Перечислить существующие методы оперативного лечения и показания к нему.

В качестве хирургического лечения большое распространение получили полукружная аннулопластика, предложенная H. М. Амосовым в 1972 году. Она предусматривает сужение расширенной части фиб­розного кольца, соответствующего передней и задней створкам клапана с помощью полукисетного шва.

Из других пластических операций следует отметить ко­льцевую аннулопластику с использованием опорного ко­льца Карпентье. Она предусматривает укрепление фибро­зного кольца подобранным по размеру металлическим ко­льцом, покрытым синтетической тканью, для уменьше­ния размеров трикуспидального отверстия и обеспечения смыкания створок клапана.

5.4. Правила ведения послеоперационного периода, меры профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений у больных с трикуспидальной недостаточностью во многом идентичны с другими приобретенными пороками (см. митральный стеноз и митральная недостаточность).

6. Основные осложнения трикуспидальных пороков определяются ранним и выраженным венозным застоем с развитием цирроза печени, асцита, других нарушений важнейших органов и систем. Трикуспидальные пороки практически не бывают изолированными и, сочетаясь с пороками других клапанов, существенно отягощают их течение.

7. Принцип проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации пациентов с недостаточностью трехстворчатого клапана (см. другие приобретенные пороки).

VI. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию

1. Контрольные тестовые задания:

1. Больной 35 лет страдает ревматизмом с 12-летнего возраста. На протяжении последних 2 лет отмечает одышку, приступы удушья в ночное время, кровохарканье. Объективно: границы сердца незна­чительно расширены за счет левого предсердия, вы­слушивается диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке сердца, раздвоение II тона над легочной артерией. На ЭКГ - гипертрофия правого желудочка. Диагностирован митральный стеноз II ст. без явлений декомпенсации.

Каким должен быть объем оперативного вме­шательства?

A. Перевязка паховых вен.

B. Протезирование митрального клапана.

C. Митральная комиссуротомия в условиях ис­кусственного кровообращения.

D. Противоревматическое лечение.

E. Митральная комиссуротомия по закрытой методике.

2. У больной с выраженным митральным сте­нозом во время операции выявлена сопутствующая умеренная недостаточность с регургитацией I ст.

Какой метод лечения будет оптимальным для больной?

A. Протезирование митрального клапана.

B. Анулопластика П-образными швами.

C. Анулопластика с использованием опорного кольца.

D. 3акрытая митральная комиссуротомия.

E. Отказ от дальнейшей операции.

3. Больной 32 лет поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке, боли в области сердца. Страдает ревматизмом. Объективно: грудная клетка обычной формы, левая граница сердца рас­ширена, выслушивается диастолический шум над митральным клапаном. На ЭКГ - гипертрофия лево­го предсердия и правого желудочка.

Какой порок сердца у больного?

A. Коарктация аорты.

B. Стеноз аортального клапана.

C. Дефект межпредсердной перегородки.

D. Митральный стеноз.

Е. Митральная недостаточность.

4. Больному 43 лет установлен диагноз митраль­ной недостаточности, III стадия заболевания. При обследовании кальциноз створок не выявлен. Какой метод лечения оптимальный?

A. Аннулопластика

B. Протезирование митрального клапана.

C. Комиссуротомия.

D. Операция Бентала.

E. Операция Эллиса.

5. Больному 35 лет установлен диагноз митраль­ного стеноза, III стадия заболевания. При обследова­нии выявлено, что подвижность створок клапана не страдает, кальциноза створок нет.

Какой метод лечения оптимальный?

А. Аннулопластика

В. Операция Эллиса.

C. 3акрытая комиссуротомия.

D. Операция Бентала.

Е. Протезирование митрального клапана.

6. Больной 20 лет предъявляет жалобы на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сердцебиение, быструю утомляемость. Над сердцем определяются систолическое дрожание и грубый систолический шум во II межреберье у левого края грудины, II тон над легочной артерией ослаблен. ЭКГ - отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правых отделов сердца. При рентгенологическом исследовании - гипертрофия правого желудочка.

У больного имеет место:

A. Открытый артериальный проток

В. Изолированный клапанный стеноз легоч­ной артерии.

С. Тетрада Фалло.

D. Недостаточность аортального клапана.

Е. Дефект межпредсердной перегородки.

7. Больной 39 лет обратился с жалобами на при­ступы одышки, сердцебиения, утомляемость при фи­зической нагрузке. Отмечает перенесенные частые пневмонии. Во II межреберье слева выслушивается систолический шум, над легочной артерией II тон усилен. ЭКГ - деформация зубца Р, удлинение ин­тервала Р - Q блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса.

Клиника какого заболевания у больного?

A. Подклапанный стеноз легочной артерии.

B. Дефект межжелудочковой перегородки.

С. Дефект межпредсердной перегородки.

В. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

Е. Постинфарктная аневризма сердца.

8. У больной ревматизмом определяется диастолическое дрожание грудной стенки ("кошачье мурлыканье"), усиленный I тон на верхушке, диастолический шум с пресистолическим усилением, тон открытия створок митрального клапана, акцент II тона над легочной артерией. Какой порок сердца у больной?

1. Стеноз легочной артерии

2. Открытый артериальный проток.

3. Недостаточность митрального клапана.

4. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

Е. Недостаточность клапанов аорты.

9. Больной 45 лет предъявляет жалобы наодышку, слабость, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье. При осмотре обращают на себя внимание систолическая пульсация шейных вен, набухание шейных вен в положении лежа, выраженная пульсация в эпигастральной области, в области печени. Систолический шум средней интенсивности, усиливающийся ко II тону у основания мечевидного отростка. На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка. Рентгенологически определяется расширение верхней полой вены.

Какой приобретенный порок сердца характеризуют указанные клинические проявления?

A. Трикуспидальную недостаточность.

B. Стеноз легочной артерии.

C. Митральный стеноз.

D. Аортальный стеноз.

E. Стеноз трехстворчатого клапана.

10. Больная 39 лет около 12 лет болеет ревматиз­мом. На профосмотре выявлено расширение границ сердца влево, митральную конфигурацию сердца и отклонение контрастируемого пищевода по кругу большого радиуса, систоличний шум над верхушкой, который проводится в левую аксиллярную область.

О каком приобретенном пороке сердца следу­ет думать?

A. Недостаточность митрального клапана.

Б. Стеноз устья аорты.

B. Стеноз левого атриовентрикулярного от­верстия.

C. Недостаточность аортального клапана.

Е. Недостаточность трёхстворчатого клапана.

2. Эталоны правильных ответов на контрольные ТЗ

№ ТЗ	Дистрактор правильных ответов
1	E
2	D
3	D
4	A
5	C
6	В
7	C
8	D
9	A
10	A