5.5. Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с аортальным стенозом.

К неотложным состояниям, которые могут возникнуть при аортальном стенозе, можно отнести: инфаркт миокарда, тромбоэмболию большого круга кровообращения.

Для острого инфаркта миокарда характерна боль, которая, как правило, возникает внезапно, чаще за грудиной или слева от грудины. Боль описывается больными как сжима­ющая, давящая, раздирающая и т.д. Она иррадиирует в левую лопатку, левое плечо, руку. В отличие от приступа стенокардии: при инфаркте миокарда боль может распространяться вправо от грудины, подложечную, область, иррадиирует в обе лопатки.

Интенсивность боли при инфаркте миокарда значительно пре­вышает таковую при неосложненной стенокардии. Длительность болевого приступа при инфаркте миокарда исчисляется десят­ками минут, часами, а иногда и сутками. В течение приступа могут быть периоды некоторого ослабления боли, однако пол­ностью она не исчезает и вскоре возобновляется с прежней си­лой.

Во многих случаях боли настолько мучительны, что у боль­ного появляется страх смерти.

Повторный многократный прием нитроглицерина при ин­фаркте миокарда боль не снимает.

Уже в остром периоде инфаркта миокарда обнаруживается ослабление 1 тона сердца, нередко пресистолический ритм гало­па, иногда аритмия. Появление более или менее локального шума трения перикарда (симптом Кернига) явля­ется важным диагностическим признаком. Пульс, как правило, учащается до 100—120 в минуту, иногда, наоборот, замедляет­ся. Артериальное давление, особенно систолическое, в подав­ляющем большинстве случаев падает, иногда до критического уровня (кардиогенный шок), хотя в некоторых случаях перво­начально оно, наоборот, повышается. Появляются и затем пре­терпевают определенную динамику изменения ЭКГ, позволяю­щие решать вопросы локализации, обширности и обратного раз­вития очаговых изменений в сердечной мышце.

По современным представлениям при очаговом повреждении миокарда возникает прежде всего изменение начальной части желудочкового комплекса QRS. Так, при субэндокардиальном некрозе увеличивается зубец Q и уменьшается зубец R; при трансмуральном инфаркте миокарда имеется лишь обращенный вниз зубец Q; при субэпикардиальном - зубец Q не выражен, зубец R уменьшен, а дри интрамуральном — начальная часть желудочкового комплекса остается нормальной. Изменения ко­нечной части желудочкового комплекса (интервал S -Т и зубец Т) определяются в основном ишемией миокарда, связанными с ней нарушениями и морфологическими повреждениями сердеч­ной мышцы.

Неотложная помощь при остром инфаркте миокарда сводится в основном к следующему:

1. Полный покой.

2. Купирование болевого синдрома.

Больному (при систологическом АД не ниже 90 мм рт.ст.) предлагают под язык таблетку нитроглицерина (0,5 мг), если он этого не делал, затем вторую.

Во многих случаях неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с внутривенного введения смеси анальгина (от 2 до 5 мл 50% раствора) и димедрола (1 мл 1% раствора) в изотоническом растворе хлорида натрия (в одном шприце), либо анальгина (та же доза) и 1-2 мл 0,5% раствора седуксена (в отдельном шприце, медленно, в 20 мл 40% раствора глюкозы).

В настоящее время наиболее активным методом обезболивания при инфаркте миокарда является нейролептанальгезия (НЛА) - сочетание анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Дозы препаратов должны быть дифференцированными. Доза фентанила 1 мл 0,005% раствора (0,05 мг) рекомендуется для больных массой менее 50 кг, старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями легких в стадии легочной недостаточности. Для остальных первоначальная доза составляет 2 мл.

Доза дроперидола зависит от эмоционального состояния и исходного АД: при систолическом АД до 100 мм рт.ст. - 1 мл 0,25% раствора (2,5 мг); до 120 мм рт.ст. - 2 мл (5 мг); до 160 мм рт.ст. - 3 мл (7,5 мг), выше 160 мм рт.ст. - 4 мл (10 мг). Рекомендуется по возможности применять НЛА с преимущественной нейролепсией, то есть в объемном отношении больше дроперидола, чем фентанила, соответственно 2-3 мл и 1 мл; 3-4 мл и 2 мл. Препараты разводят в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия и вводят медленно, из расчета 1 мл фентанила за 2 мин.

При значительном угнетении дыхания, вызванном НЛА, а также морфином или омнопоном, вводят специфический антидот - налорфин (1 мл 0,5% раствора с 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно).

Ошибочно начинать обезболивание при инфаркте миокарда с морфина и его аналогов и только после недостаточной их эффективности переходить к нейролептанальгезии как к крайнему средству: действие морфина и фентанила на дыхательный центр суммируется и возрастает опасность дыхательных расстройств.

Морфин в дозе 5-10 мг (0,5-1 мл 1% раствора) может оказаться полезным при упорном болевом синдроме у молодых, физически крепких мужчин, привычных к алкоголю, а также при сердечной астме, но без гипертонии.

Дипидолор в дозе 7,5-15 мг (1-2 мл 0,75% раствора) может быть использован при плохой переносимости других морфиноподобных препаратов, если не понижено артериальное давление.

Фортрал (пентозоцин) в дозе 30-60 мг (1-2 мл 3% раствора) можно применять при болевом синдроме с гипотонией; он противопоказан при гипертонии в большом и малом круге кровообращения.

В случае упорного, резистентного к медикаментозному лечению болевого синдрома используют наркоз закисью азота в соотношении 80% закиси азота и 20% кислорода. 20% раствор вводят из первоначального расчета 50-70 мг/кг со скоростью 1-2 мл/мин. Введение препарата прекращают при наступлении сна.

3. Необходимо применение средств, предупреждающих воз­никновение или ограничивающих зону инфаркта, и профилакти­ки тромбоэмболических осложнений.

С этой целью показано применение антикоагулянтов прямого действия: фибринолизин 40 - 60 тыс. ЕД (или стрептокиназы 500000 - 1000000 ЕД) с гепарином 10 - 15 тыс. ЕД внутривенно капельно в течение 6 часов. В дальнейшем гепарин по 5000 - 10000 ЕД внутримышечно под контролем хотя бы времени свер­тывания крови. К концу курса лечения гепарином подключение к нему, а затем переход без него на антикоагулянты непрямого действия (синкумар, фенилин и др.) под контролем протромбинового индекса.

4. Весьма полезно возможно более быстрое введение коктрикала 20-50 тыс. ЕД внутривенно капельно.

5. Мероприятия по профилактике и борьбе с реактивными синдромами инфаркта миокарда, особенно с аритмией, недоста­точностью сердца и кардиогенным шоком.

Желудочковая экстрасистолия (политопная, полиморфная и т. д.). Клинически данное состояние проявляется ощущением «ударов сердца», его замиранием, перебоями и т. д. Если желудочковая экстрасистолия принимает частый характер (5-6 и более экстрасистол в I мин.), или становится типа «R на Т» даже редкого характера, это является показанием к немедленному их купированию, в противном случае возможно развитие фибрилляции желудочков с летальным исходом. Препаратом выбора для лечения данной патологии является лидокаин. Рекомендуемые дозы лидокаина: 80-120 мг в/в, затем через 30 мин. еще 80-100 мг, после этого, при необходимости, через каждый час дозу можно повторять. После купирования аритмии с профилактической целью в/м вводится 200 мг данного препарата.

При отсутствии лидокаина или при его неэффективности можно использовать другие медикаменты: 1. Новокаинамид. 10% р-р -10,0 желательно в сочетании с 0,5 мл 0,2% р-ра норадреналина, вводится медленно, в/в, под контролем АД (табл. по 0,5 г 4 раза в сутки, внутрь). 2. Этмозин - по 100 мг 4 раза в сутки. 3. Этацизин - по 50 мг 3 раза в сутки. 4. Обзидан - 5 мг вводится в/в струйно, под контролем АД (табл. по 20 мг 4 раза в сутки).

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения производится электрическая дефибрилляция. Показаниями к проведению электроимпульсной терапии являются: 1. Появление признаков острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). 2. Развитие клиники аритмического шока. 3. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 часов.

После проведения электроимпульсной терапии назначается поддерживающая терапия обзиданом (20 мг 2 раза в сутки ), или этмозином (100 мг 2 раза в сутки), или этацизином (50 мг 2 раза в сутки).