Стеноз митрального клапана

2. Особенности обследования больного с подозрением на стеноз митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)

2.1. При опросе больного со стенозом митрального клапана:

1) Наиболее характерные жалобы при стенозе митрального клапана.

I стадия - полной компенсации. Гемодинамические нарушения обусловлены незначительным сужением митрального отверстия (площадь его составляет 2- 2,5 см2). Давление в левом предсердии повышено до 10-15 мм рт. ст. Клинические проявления минимальны:

- жалобы отсутствуют; 

- трудоспособность не ограничена. 

II стадия - легочного застоя.Характеризуется сужением митрального отверстия до 1,5- 2 см², давление в левом предсердии повышается до 20-30 мм рт. ст., соответственно возрастает и давление в легочной артерии, что увеличивает нагрузку на правый желудочек. В покое - нормальный минутный объем крови, который не обеспечивается при физической нагрузке.

Клинические симптомы:

- одышка при физической нагрузке;

- признаки гипертензии в малом круге с нередким развитием осложнений: кашель, кровохарканье, приступы удушья, чаще ночью,  отек легких;

- трудоспособность ограничена;

- правожелудочковой декомпенсации нет.

III стадия - правожелудочковой недостаточности.Характеризуется стойкой гипертензией в малом круге кровообращения с образованием «второго барьера», усилением работы правого желудочка и развитием его недостаточности. Склерозирование легочных сосудов, уменьшение легочного кровотока обусловливает урежение или исчезновение приступов сердечной астмы и отека легких. Дистрофические изменения в паренхиматозных органах выражены умеренно. Площадь митрального отверстия составляет 1-1,5 см².

Клинические симптомы:

- одышка в покое;

- возникновение приступов сердечной астмы;

- отмечается кашель (он может быть сухим или с мокротой);

- возможно кровохарканье;

- больных беспокоят периодически сердцебиения;

- боли в области сердца;

- чувство слабости и повышенная утомляемость;

- периферические отеки по вечерам;

- непереносимость физических нагрузок;

- признаки правожелудочковой декомпенсации.

IV стадия - дистрофическая.Площадь митрального отверстия менее 1 см². Характеризуется выраженным нарушением кровообращения в большом и малом круге. Больные практически нетрудоспособны.

Характерны следующие признаки:

- выраженная одышка, усиливается в положении лежа из-за чего больной вынужден занимать положение полусидя или сидя (ортопноэ);

- приступы сердечной астмы, которые сопровождаются кашлем с выделением розовой пенистой мокроты;

- кровохарканье;

- постоянные сердцебиения с развитием постоянной формы мерцания предсердий;

- боли в области сердца;

- постоянные периферические отеки;

- чувство тяжести в надчревной области и подреберье;

- резко выражены слабость и повышенная утомляемость.

V стадия - терминальная. Клиника соответствует III стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. Характеризуется тяжелыми нарушениями кровообращения с необратимыми дегенеративными изменениями внутренних органов (печени, почек) и асцитом, атрофией мышечной системы.

2) Жалобы со стороны других органов и систем. Отмечается нарушение глотания из-за резкого увеличения левого предсердия, а также боль и чувство тяжести в надчревной области и правом подреберье обусловленные вышеназванными причинами.

3) Анамнез заболевания. При сборе анамнеза необходимо уточнить причину возникновения заболевания. Несмотря на то, что ревматический генез порока имеется у большинства больных (практически у 100% случаев), лишь у части из них в анамнезе можно установить признаки перенесенной ревматической атаки, в этих случаях свойственные митральному стенозу жалобы появляются постепенно, обычно через 5 - 20 лет после «атаки». Значительно реже начало заболевания бывает острым. У 30-40% больных в анамнезе не отмечается явных ревматических атак.

4) Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и др.; у женщин акушерско-гинекологический анамнез).

2.2. Данные объективного обследования (характерные особенности при данном заболевании):

1) Общего состояния больного со стенозом митрального клапана зависит от стадии стеноза. При заболевании I,IIстадии общее состояние больного не изменяется.

2) Собирание информации о внешнем состоянии больного со стенозом митрального клапана (осмотр кожи, подкожно жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез). При выраженном митральном стенозе и лёгочной гипертензии у пациентов нередко наблюдают типичное митральное лицо (facies mitralis)— на фоне бледной кожи лица возникает резко очерченный румянец щёк с цианозом губ и кончика носа («митральная бабочка», или «митральный румянец»). «Митральная бабочка» чаще является признаком резко выраженного процесса. У больных с высокой легочной гипертензией при физической нагрузке усиливается цианоз, а также появляется сероватое окрашивание кожи («пепельный цианоз»), что обусловлено низким минутным объемом сердца.

3) Обследование состояния органов дыхания больных с митральным стенозом (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).

4) Обследование состояния органов брюшной полости больных с митральным стенозом (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).

5) Обследование состояния костно-мышечного аппарата пациентов с ППС (осмотр и пальпация).

6) Местный статус (Locus morbi). Осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, пальпация магистральных сосудов конечностей и шеи в проекционных точках определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов с обязательным определением с помощью дополнительных технических мануальных приемов специальных «патогномоничных» симптомов предполагаемого приобретенного порока, описать технику их проведения.

При высокой легочной гипертензии может определятся усиленная пресистолическая пульсация шейных вен (волны “а”), которая при мерцательной аритмии и особенно развитии относительной недостаточности трехстворчатого клапана исчезает и сменяется систолической (положительный венный пульс, волны (“с + v”). Характерен pulsus differens вследствие сдавления левой подключичной артерии растянутым левым предсердием.

При осмотре и пальпации грудной клетки верхушечный толчок резко ослаблен или не определяется, так как левый желудочек оттесняется кзади гипертрофированным правым. Пульсация правого желудочка во время систолы хорошо заметна под мечевидным отростком (реже наблюдается в третьем – четвертом межреберье у левого края грудины) и усиливается на вдохе вследствие увеличения его наполнения. У истощённых больных, можно наблюдать некоторое выбухание в области нижней трети грудины — «сердечный горб». Может пальпаторно определятся (лучше на вдохе) закрытие клапанов легочной артерии (Р₂) во втором межреберье слева. Характерно диастолическое дрожание - “кошачье мурлыканье” – в области верхушки, которое лучше определяется на левом боку.

Важное диагностическое значение имеют данные аускультации сердца:

1. усиленный хлопающий I тон на верхушке и в точке Боткина;

2. щелчок открытия митрального клапана, этот ІІІ тон возникает вслед за II-м (выслушивается над верхушкой сердца или в четвертом межреберье слева у края грудины);

3. акцент II тона над легочной артерией;

4. диастолический шум.

7) Диагноз МС устанавливают на основании:

1. характерной мелодии сердца (см. выше);

2. гипертрофии ЛП и ПЖ на ЭКГ;

3. митральной конфигурации сердца с увеличением ЛП и ствола легочной артерии при рентгенологическом исследовании. Диагноз подтверждают с помощью эхокардиографии.

8) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз больному с МС: «Ревмокардит I степени активности. Комбинированный митральный по­рок с преобладанием стеноза IV стадии, СНІІБ, III функциональный класс NYHA»