89. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (закрытые и открытые, комиссуротомия и протезирование клапанов, пластические операции на клапанах, искусственные клапаны).
При неэффективности консервативного медикаментозного лечения показано хирургическое лечение, включающее в себя закрытые (баллонная дилатация, стентирование коронарных артерии) и открытие (маммарно-коронарный анастомоз - М-КА, аортокоронарное шунтирование - АКШ) методы.
Ангиопластика венечных артерий. Показанием служит поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. Необходимым условием выполнения ангиопластики является наличие готовой операционной бригады для выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае появления осложнений при выполнении процедуры.
Техника операции. Используется система двух катетеров: катетер-проводник (более широкого диаметра) и дилатационный катетер (более узкий). После выполнения коронарографии обычным методом катетер заменяют катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в стенозированную артерию. Максимальный диаметр наполненного баллончика - 3-3.7 мм, в спавшемся состоянии - 1,2-1,3 мм. При достижении баллончиком стенозированного сегмента он (баллончик) заполняется 30% раствором контрастного вещества. В таком состоянии баллончик находится в течение 5-60 секунд. При необходимости процедуру повторяют несколько раз. Успешным считается вмешательство, при котором степень стеноза уменьшается более чем на 20%. Суммарный положительный результат баллонной дилатации достигается примерно у 65% больных.
Основными осложнениями ангиопластики являются: острый инфаркт миокарда (5,3%), окклюзия коронарной артерии (4,6%). спазм коронарной артерии (4,5%). Клинический эффект ангиопластики заключается в исчезновении или значительном урежении приступов стенокардии примерно у 80% больных. Эффективность процедуры через 3 года составляет 67%. В последнее время баллонную дилатацию коронарных артерий стаяв дополнять стентированием (каркасированием) суженого участка с помощью механических изделий с эффектом памяти (стентов), что позволило улучшить отдаленные результаты.
Аортокоронарное шунтирование. В настоящее время основой для определения показаний к хирургическому лечению являются следующие факторы: выраженность стенокардии и устойчивость ее к медикаментозному лечению: степень и локализация, а также количество пораженных сосудов; сократительная функция миокарда. Только на основании этих факторов ставятся показания к АКШ. которое может быть дополнено при необходимости маммарно-коронарным анастомозом.
Техника АКШ. Операция осуществляется в несколько этапов: 1) доступ к сердцу, обычно срединная стернотомия; 2) забор аутотрансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии; 3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК; 4) пережатие восходящей аорты с кардиоплегией; 5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями; 6) снятие зажима с восходящей аорты; 7) профилактика воздушной эмболии: 8) восстановление сердечной деятельности; 9) наложение проксимальных анастомозов; 10) отключение ИК; 11) деканюляция; 12) ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда (рис. 10).
В качестве трансплантата используют: реверсированный (повернутый на 180°) участок большой скрытой вены голени, а в последнее время — нижняя надчревная, лучевая, левая желудочная, обе желудочносальниковые и внутренняя грудная артерии. Маммарно - коронарный анастомоз (рис. 11). Впервые выполнен В.И.Колесовым в 1964 году. Преимущества метода: - может выполняться без использования АИК: - большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерий; - анастомоз накладывается между однородными тканями; - выше линейная скорость кровотока, что тео-Рис. 10. Схема АКШ
ретически должно снизить частоту тромбозов; - накладывается только один анастомоз, что сокращает время операции и уменьшает вероятность технической ошибки; - внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом; в ней не развивается субинти-мапьная гиперплазия, как в аутовенозных шунтах.
Ограничениями к применению М-КА следует считать следующее: 1) диаметр правой внутренней грудной артерии значительно меньше, чем правой коронарной артерии, а диаметр левой внутренней грудной артерии меньше, чем передней межжелудочковойветви левой коронарной артерии; 2) имеются только две внутренние грудные артерии, что ограничивает возможность реваскуляризации нескольких артерий; 3) выделение внутренней грудной артерии является более сложным, чем забор аутовены; 4) наложение анастомоза технически более сложно из-за меньшего диаметра и тонкой стенки внутренней грудной артерии.
Закрытая и открытая митральная комиссуротомия
Митральная комиссуротомия— это хирургическая операция, целью которой является рассечение спаек лепестков митрального клапана сердца (комиссур).
ЗАКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ
Закрытая митральная комиссуротомия заключается в хирургическом разделении сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза. Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.
После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.
Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки - только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра. С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии. Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.
С 1950-х годов - с момента внедрения в практику метода искусственного кровообращения закрытую митральную комиссуротомию стало вытеснять протезирование. Её использование теперь считается оправданным лишь тогда, когда отсутствует возможность по тем либо иным причинам осуществлять искусственное кровообращение. Также закрытую митральную комиссуротомию в некоторых случаях производят у беременных с тяжёлым митральным стенозом.
При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.
ОТКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ
К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования.
Открытая митральная комиссуротомия – это операция, предполагающая выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с бикавальным канюлированием.
В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротомии, в первую очередь, выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц. При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат. В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение.
В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки.
Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана.
Протезирование клапанов сердца — хирургическая операция замены протезом одного или нескольких клапанов сердца, функция которых необратимо нарушена.
Необходимость замены пораженного клапана протезом возникает у больных с приобретенными или врожденными изменениями структуры и функции клапанного аппарата сердца, не подлежащими пластической коррекции (см. Пороки сердца приобретенные, Сердце). Наиболее часто выполняют протезирование митрального и (или) аортального клапанов. Благодаря современным возможностям сердечной хирургии операция протезирования клапанов сердца стала обычной для специализированных кардиохирургических центров. При этом ведущее значение в достижении хороших отдаленных результатов у больных, являющихся носителями клапанных протезов, приобретает квалифицированный контроль и лечение этих пациентов у врача поликлиники по месту жительства.
При относительной сохранности клапанного аппарата (отсутствии грубых фиброзных изменений и кальцификации створок) хирурги стремятся выполнить клапаносохраняющую операцию. Протезирование клапанов сердца проводят с использованием механических (искусственных) или биологических (тканевых) протезов.
Механические клапаны сердца имеют запирательный элемент вентильного или лепесткового типа, изготовленный из искусственного материала (силикон, соединения графита) помещенный в металлический каркас. Широкое клиническое применение имеют шаровые клапаны, отличающиеся высокой надежностью. У ряда больных использование шаровых клапанов невозможно из-за относительно больших размеров каркаса протеза. В этих ситуациях предпочтительны низкопрофильные дисковые или створчатые протезы, имеющие небольшие габариты и массу, меньшую инерционность запирательного элемента и обеспечивающие близкий к центральному поток крови. Общим недостатком механических протезов клапанов сердца является необходимость для пациента пожизненного приема антикоагулянтов и ежемесячного контроля за показателями свертывающей системы крови из-за опасности тромбоэмболических осложнений.
У больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений (тромбоз левого предсердия, тромбоэмболии в анамнезе, значительные размеры полостей сердца и мерцательная аритмия, склонность к ускоренному тромбообразованию), при противопоказаниях к проведению антикоагулянтной терапии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь IIБ стадии,мочекаменная болезнь, метроррагии), а также у лиц пожилого возраста предпочтительнее использовать биологические протезы клапанов сердца. Эти протезы имеют естественный трехстворчатый запирательный элемент биологической природы (ксенаортальный клапан, ксеноклапан из перикарда, аллоклапан из твердой мозговой оболочки, консервированные в растворе глутаральдегида), фиксированный на полимерном или металлическом опорном каркасе. Для биологических протезов клапанов сердца характерны близкие к естественным гемодинамические свойства, небольшие размеры и вес, отсутствие гемолиза. Однако в отдаленные периоды отмечается биодегенерация клапанов в виде кальциноза и разрыва створок. Основным преимуществом биологических протезов перед механическими клапанами является отсутствие или небольшой риск тромбоза и тромбоэмболий.
Операции по протезированию клапанов сердца выполняют на остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии.
При определении лечебной тактики (хирургической или терапевтической) у пациента с пороком сердца необходимо оценить выраженность клапанной дисфункции и состояние сократительной функции миокарда, что в большинстве случаев можно сделать на основании результатов неинвазивных методов исследованияния — электрокардиографии, фонокардиографии, рентгенографии, эхокардиографии.
Показанием к протезированию служат грубые изменения клапанного аппарата сердца с выраженным кальцинозом и фиброзом створок, приводящие к нарушению кровообращения. При бактериальном септическом эндокардите показаниями к П. к. с. являются прогрессирующая сердечная недостаточность, неэффективность антибактериальной терапии, эмболические осложнения, эхокардиографические признаки наличия вегетаций и разрушения клапанов.
Противопоказания к операции связаны общим тяжелым состоянием пациента и в значительной степени зависят от поражений легких, печени и почек, развившихся в результате застойной сердечной недостаточности и сопутствующей патологии этих органов. Искусственное кровообращение при сердечной недостаточности нередко приводит к развитию необратимой дыхательной и печеночно-почечной недостаточности. Поэтому своевременность направления больных с клапанными пороками в кардиохирургический стационар приобретает первостепенное значение в достижении хороших ближайших и отдаленных результатов протезирования. Протезирование клапанов сердца противопоказано также при наличии в организме очага инфекции любой локализации (гайморит, тонзиллит, холецистит, пиелонефрит, эндометрит, кариес зубов и т.д.) из-за опасности развития инфекционных эндокардитов после операции. Поэтому при отборе больных для хирургического лечения порока сердца необходимо провести всестороннее обследование с целью выявления очагов инфекции и санацию полости рта, лечение всех хронических заболеваний. Госпитализация в кардиохирургический стационар должна проводиться не ранее чем через месяц после экстракции зуба и через три месяца к любой полостной операции. В первые 6 мес. после П. к. с. все пациенты нуждаются в ограничении физической нагрузки и соблюдении водно-солевого режима с уменьшением употребления поваренной соли и жидкости и достаточным содержанием солей калия и магния в пище. В этот период показано применение небольших дозсердечных гликозидов, калийсберегающих препаратов (см. Мочегонные средства), анаболических средств. Более тщательный контроль за водно-солевым режимом, дополнительное назначение вазодилататоров, гепатопротекторов следует рекомендовать пациентам с недостаточностью кровообращения IIБ стадии.
Пациенты с ревматическими пороками и различной степенью активности ревматизма должны получать противовоспалительную терапию с учетом степени активности ревматического процесса (по данным клинического течения и гистологического исследования удаленного на операции клапана). Длительность противоревматической терапии определяется при динамическом наблюдении за больными и условиях терапевтического отделения. Пациентам, имеющим хронические очаги стрептококковой инфекции в носоглотке, при отсутствии дисбактериоза и аллергии на пенициллин показано назначение бициллина круглогодично. Наиболее грозным осложнением П. к. с. является тромбоэмболия, возникновению которой способствуетмерцательная аритмия, неадекватная антикоагулянтная терапия или ее внезапная отмена, обострение ревматического процесса (см. Ревматизм), поздний септический эндокардит, дисфункция протеза клапана.
Профилактика тромбоэмболии требует жизненной антикоагулянтной терапии у больных с искусственными клапанами сердца. При неосложненном течении операции начиная со вторых суток послеоперационного периода пациентам назначают гепарин 4—6 раз в сутки. Разовую дозу препарата подбирают индивидуально под контролем тромбоэластограммы с целью достижения умеренной гипокоагуляции, препятствующей тромбообразованию. С 5-х суток после операции назначают непрямые антикоагулянты на фоне постепенного снижения дозы гепарина, который отменяют при достижении необходимого уровня протромбинового индекса. В дальнейшем пациент получает непрямые антикоагулянты постоянно, с еженедельным контролем уровня протромбинового индекса. Однако следует помнить, что суточная доза препарата может варьироваться в зависимости от содержания в пище витамина К, что требует более тщательного контроля за протромбиновым индексом весной (тенденция к гипокоагуляции) и в конце лета и осенью (тенденция гиперкоагуляции). Необходимо также учитывать усиление эффекта непрямых антикоагулянтов при применении нестероидных противовоспалительных препаратов, трентала и компламина. С другой стороны, следует помнить об ослаблении их действия при одновременном назначении глюкокортикоидных гормонов, мочегонных, противозачаточных средств, эссенциале. Дополнительное назначение одного из перечисленных препаратов требует более частого контроля за протромбиновым индексом с последующей коррекцией дозы непрямых антикоагулянтов. При появлении симптомов гипокоагуляции (гематурии, кровоточивости десен или слизистой оболочки носа) необходимо уменьшить дозу препарата без резкой отмены и исследовать протромбиновый индекс в динамике. Неконтролируемая гипокоагуляция, признаки внутриполостного кровотечения, мелена являются показанием для срочной госпитализации в стационар по месту жительства. Необходимо также помнить, что внезапное снижение толерантности к непрямым антикоагулянтам с появлением геморрагического синдрома может быть клиническим проявлением развивающегося гепатита.
Пластические операции на клапанах
Пластические операции на клапанах в зависимости от вида порока могут заключаться в рассечении сросшихся створок (комиссуротомия) и восстановлении функции клапана путем изменения размеров створок, подшивания искусственных хорд, опорного кольца (вальвулопластика).
При назначении пластических операций для коррекции клапанных пороков учитывают технические возможности для восстановления клапана, степень выраженности порока, его анатомические особенности (наличие и степень кальциноза и др.).
Чаще всего назначают пластические операции при митральном стенозе – митральная комиссуротомия, реже – при пороках аортального клапана. При функциональной недостаточности трикуспидального клапана в сочетании с поражением других клапанов выполняют вальвулопластику трехстворчатого клапана.
Иску́сственный кла́пан се́рдца — это устройство для имплантации в сердце пациента с патологией сердечных клапанов.
При заболевании или дисфункции по причине патологии развития одного из четырёх клапанов сердца решением по восстановлению его работоспособности может быть замена естественного клапана на его протез. Как правило, это требует операции на открытом сердце.
Среди искусственных клапанов сердца выделяются механические и биологические конструкции.