- •1. Анатомические сведения о шее. Пороки развития. Кривошея. Определение понятия. Классификация, этиология, лечение.
- •2. Срединные кисты и свищи шеи. Определение понятия, клиника, диагностика, лечение.
- •3. Боковые кисты и свищи шеи. Этиология, клиника, диагностика, лечение
- •4. Анатомические сведения о щитовидной железе. Классификация заболеваний.
- •5. Методы исследования больных с заболеваниями щитовидной железы.
- •6. Эндемический зоб. Определение понятия. Этиология, патогенез, признаки зобной эндемии. Клиника, диагностика, лечение. Показания к операции. Профилактика.
- •7. Спорадический зоб. Определение понятия. Классификация по степени увеличения щитовидной железы, форме.
- •8. Тиреоидит риделя. Определение понятия. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, хирургическое лечение.
- •9. Тиреоидит хашимото. Определение понятия. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Показания к медикаментозному и хирургическому лечению.
- •10. Тиреоидиты и струмиты. Определение понятия. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение: консервативное и хирургическое. Результаты.
- •11. Тиреотоксикоз. Определение понятия, патогенез. Классификация по степени тяжести и стадии развития.
- •12. Тиреотоксикоз. Клиника диффузного тиреотоксического зоба и узловых форм, диагностика, дифференциальная диагностика, показания к различным видам лечения.
- •13. Показания и противопоказания к операциям при тиреотоксическом зобе. Предоперационная подготовка в зависимости от стадии тиреотоксикоза, методы операций.
- •14. Профилактика и лечение тиреотоксического криза у больных с тиреотоксикозом.
- •15. Синдром компрессии органов шеи. Причины, клиника, диагностика, лечение. (взято из научной работы)
- •17. Рак щитовидной железы. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Типы операций. Комбинированное лечение.
- •18. Рак щитовидной железы. Современные методы диагностики и лечения. Прогноз.
- •19. Осложнения во время и после операции на щитовидной железе, клиника осложнений, их лечение и профилактика. Осложнения
- •Реабилитация
- •20. Опухоли паращитовидных желез. Клиника, диагностика, лечение.
- •21. Анатомо-физиологические сведения о молочной железе. Классификация заболеваний.
- •22. Методы исследования больных с заболеваниями молочной железы.
- •23. Дисгормональные заболевания: мастопатии. Причины, классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Консервативное и хирургическое лечение. Профилактика. Мастопатия
- •24. Доброкачественные опухоли молочной железы (фиброаденома, липомы). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •25. Острый гнойный мастит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •26. Международная классификация рака молочной железы и классификация по стадиям заболевания.
- •27. Рак молочной железы. Заболеваемость. Факторы, способствующие развитию заболевания. Патологическая анатомия, пути метастазирования.
- •28. Рак молочной железы. Клинические формы (узловые, диффузные, инфильтрирующие, рак педжета, маститоподобный и рожеподобный).
- •29. Рак молочной железы. Методы ранней диагностики заболевания, принципы комплексного лечения. Профилактика рака молочной железы.
- •30. Показания к пред- и послеоперационной лучевой терапии, овариоэктомии, гормональной терапии и химиотерапии при раке молочной железы. Результаты лечения.
- •31. Анатомические сведения о системе органов дыхания. Сегментарное строение легких, топография корней легких, пути лимфооттока.
- •32. Функция газообмена. Методы изучения внешнего дыхания.
- •33. Методы изучения функции внешнего дыхания (спирометрия, спирография, бронхоспирография, определение газов крови).
- •Спирография
- •34. Специальные методы исследования больных с заболеваниями системы органов дыхания.
- •35. Хирургическая анатомия трахеи, легких и плевры.
- •36. Заболевания трахеи. Классификация. Методы исследования.
- •37. Пороки развития трахеи. Диагностика и лечение. Пороки развития
- •38. Травматические повреждения трахеи. Диагностика, лечение. Травматические повреждения
- •39. Рубцовые стенозы трахеи. Причины. Клиника, диагностика, современные методы лечения. Стенозы трахеи
- •40. Заболевания легких. Классификация, пороки развития легких. Диагностика, дифференциальная диагностика, принципы хирургического лечения.
- •41. Пневмоторакс. Причины, формы заболевания, классификация. Особенности их развития и клинического течения. Диагностика, первая помощь, лечение. . Пневмоторакс
- •42. Острый гнойный плеврит. Определение понятия. Классификация по этиологическому фактору, распространенности процесса.
- •43. Острый гнойный плеврит. Пути проникновения инфекции в плевральную полость. Клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Показания к дренированию плевральной полости.
- •44. Эхинококкоз легкого. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Хирургическое лечение.
- •45. Абсцесс и гангрена легкого. Определение понятий. Классификация.
- •46. Острый абсцесс легкого. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Консервативные методы лечения. Показания к операции.
- •47. Показания к операции при остром абсцессе легкого, виды оперативных вмешательств. Осложнения.
- •48. Хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика, лечение.
- •49. Хроническая эмпиема плевры. Определение понятия. Причины перехода острой эмпиемы в хроническую.
- •50. Хроническая эмпиема плевры. Клиника, диагностика, открытые и закрытые методы лечения. Виды оперативных вмешательств.
- •51. Гангрена легкого. Причины развития, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
- •52. Бронхоэктатическая болезнь. Определение понятия. Классификация по формам заболевания и стадиям развития процесса. Этиология, патогенез.
- •53. Опухоли и кисты средостения. Классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Показания к операции.
- •54. Медиастинит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •55. Закрытые и открытые травмы груди. Клиника, диагностика.
- •56. Закрытые и открытые травмы груди. Показания к хирургическому лечению. Видеоторакоскопические операции. Ведение больных в послеоперационном периоде.
- •57. Легочные кровотечения. Причины, клиника, диагностика, первая помощь, лечение.
- •58. Доброкачественные опухоли легких. Классификация. Методы диагностики, принципы хирургического лечения, выбор метода лечения, результаты.
- •59. Периферические доброкачественные опухоли легких. Симптомы, методы дифференциальной диагностики. Хирургическое лечение, выбор метода лечения.
- •60. Рак легкого. Этиология, значение курения и неблагоприятных факторов внешней среды для развития заболеваний, группы риска. Профилактика заболеваний.
- •61. Рак легкого. Патологическая анатомия, пути метастазирования. Клинико-анатомическая классификация. Раннее выявление рака легкого, значение флюорографии.
- •62. Рак легкого. Клиническая картина центрального и периферического рака в зависимости от характера роста и локализации опухоли.
- •63. Рентгенологическая картина форм рака легкого, значение томографии, компьютерной томографии и бронхоскопии. Показания к различным методам исследования при различных формах рака легкого.
- •64. Рак легкого. Показания и противопоказания к хирургическому лечению (признаки иноперабельности). Принципы комбинированного лечения в улучшении результатов лечения.
- •65. Анатомо-физиологические сведения о пищеводе. Классификация заболеваний пищевода.
- •66. Методы исследования пищевода (рентгеноскопия, рентгенография, эзофагоскопия, пневмомедиастинография, рентгенокинематография, радиоизотопная диагностика, томография).
- •67. Врожденные пороки развития пищевода. Классификация, диагностика, лечение.
- •68. Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, лечение.
- •69. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода. Патогенез. Клиника острого периода. Первая помощь и принципы лечения в остром периоде.
- •70. Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Патогенез, клиника, диагностика и показания к оперативному лечению. Принципы оперативного лечения.
- •71. Дивертикулы пищевода. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •72. Ахалазия кардии. Определение понятия. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
- •73. Ахалазия кардии. Показания к хирургическому лечению, принципы операции.
- •74. Ахалазия кардии. Принципы лечения, кардиодилатация, техника выполнения. Показания к хирургическому лечению, принципы операции.
- •75. Доброкачественные опухоли пищевода. Клиника. Диагностика, методы хирургического лечения.
- •76. Рак пищевода. Заболеваемость и частота. Факторы, способствующие развитию, профилактика.
- •77. Рак пищевода. Патологическая анатомия, метастазирование, клиника, диагностика. Показания и противопоказания к оперативному лечению.
- •78. Рак пищевода. Результаты хирургического лечения, пути их улучшения. Показания к комбинированному лечению (химиотерапии, лучевой терапии), их результаты.
- •79. Виды операций при раке пищевода (резекция, эзофагэктомия с пластикой, операция торека) и показания к ним.
- •80. Рак пищевода. Паллиативные операции, показания к ним. Послеоперационные осложнения.
- •81. Типы пластического замещения пищевода. Одномоментные и многоэтапные операции. Результаты оперативного лечения.
- •82. Анатомо-физиологические данные о сердце. Классификация заболеваний сердца.
- •83. Специальные методы исследования больных с заболеваниями сердца (зондирование, ангиокардиография, фонография, ультразвуковое исследование).
- •84. Врожденные пороки сердца. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Показания к операции.
- •85. Методы хирургического лечения врожденных пороков сердца.
- •86. Приобретенные пороки сердца. Пороки митрального клапана и других клапанов сердца. Классификация групп митрального порока.
- •87. Приобретенные пороки сердца. Степени тяжести порока. Клиника, диагностика. Показания и противопоказания к операции, методы операции.
- •88. Ишемическая болезнь сердца. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения, показания к операции, результаты лечения.
- •89. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (закрытые и открытые, комиссуротомия и протезирование клапанов, пластические операции на клапанах, искусственные клапаны).
- •Механические искусственные клапаны сердца
- •Лепестковый клапан
- •Осесимметричные клапаны
- •Клапаны с поступательным движением запирающего элемента
- •Поворотно-дисковый клапан
- •Двустворчатый клапан
- •90. Постинфарктная аневризма сердца. Классификация, частота, клиника, диагностика, показания и противопоказания к операции. Принципы хирургического лечения.
- •91. Коарктация аорты. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения.
- •92. Анатомические сведения о сосудистой системе. Современные методы исследования больных с заболеваниями сосудов (инвазивные и неинвазивные).
- •1. Электрокадиография (экг) электрофизиологическое картирование сердца
- •1.1 Экг картирование
- •1.2 Холтеровское мониторирование
- •1.3 Велоэргометрия и тредмил-тест
- •2. Ультразвуковое и эхокардиографическое исследование сердца и сосудов
- •3. Допплерографическое (допплеровское) исследование сердца и сосудов
- •4. Дуплексное исследование сосудов и сердца
- •5. Триплексное исследование сосудов
- •6. Рентгенологическое исследование сердца и сосудов
- •6.1 Ангиокардиография
- •6.2 Вазография
- •6.3 Коронография
- •7. Радиоизотопные методы исследования сердца
- •8. Фонокардиография (фкг)
- •9. Электрофизиологическое исследование сердца и сосудов (эфи)
- •93. Заболевания артерий. Классификация заболеваний.
- •Отложение кальция
- •Поражение сосудов сердца
- •Поражение сосудов ног
- •Поражение сосудов мозга
- •Поражение почечных сосудов
- •Диагностика и лечение
- •Хирургическая коррекция
- •Лечение
- •Оперативные вмешательства на позвоночной артерии
- •Признаки синдрома Лериша
- •Лечение синдрома Лериша
- •96. Методы операций при окклюзирующих заболеваниях сосудов: эндартерэктомия, резекция артерии с протезированием, шунтирования, катетерная дилатация. Показания, результаты.
- •Эндартерэктомия
- •Предоперационное обследование
- •Показания к операции и сроки её выполнения
- •Методика проведения Анестезия и интраоперационный мониторинг
- •Техника выполнения операции
- •Резекция сосуда с протезированием
- •Постоянное обходное шуитирование
- •В каких случаях выполняется баллонная дилатация?
- •В каких случаях баллонная дилатация противопоказана?
- •Возможности имплантации
- •Опасна ли баллонная дилатация?
- •97. Облитерирующий атеросклероз. Диагностика, дифференциальная диагностика, консервативное лечение. Показания к оперативному лечению.
- •Симптомы облитерирующего атеросклероза
- •Диагностика облитерирующего атеросклероза
- •Лечение облитерирующего атеросклероза
- •Дифференциальный диагноз
- •98. Облитерирующий тромбангиит. Этиология, патогенез. Формы течения (болезнь винивартера, бюргера). Патологическая анатомия. Клиника, стадии заболевания.
- •Патология сосудов
- •После кратковременного отдыха боли исчезают, но вновь возобновляются при движении. Мигрирующий флебит как начало тромбангиита
- •Если болезнь в легкой форме
- •Классификация тромбангиита
- •В 15% случаев наблюдается смешанное поражение. Стадии болезни Бюргера
- •99. Облитерирующий тромбангиит. Диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы консервативного лечения. Диагностика
- •Консервативное лечение
- •100. Неспецифический аортоартериит. Клиника, диагностика, принципы лечения и их результаты.
- •Классификация неспецифического аортоартериита
- •Диагностика неспецифического аортоартериита
- •Лечение неспецифического аортоартериита
- •101. Аневризмы грудной и брюшной аорты. Классификация, диагностика, лечение. Экстренные операции при разрыве аневризмы.
- •18.8.1. Аневризмы аорты
- •102. Заболевания вен нижних конечностей. Классификация. Пороки развития (болезнь паркса, вебера, клиппель-треноне). Клиника, диагностика, лечение.
- •Классификация
- •Хроническая венозная недостаточность
- •103. Заболевания вен нижних конечностей. Методы определения проходимости глубоких вен, оценка состояния клапанного аппарата поверхностных и коммуникантных вен. Определение проходимости глубоких вен
- •Методы исследования
- •104. Синдром педжета-шреттера. Причины развития тромбоза, клиника, диагностика, лечение.
- •105. Варикозная болезнь нижних конечностей. Этиология, патогенез, патологическая анатомия. Клиника заболевания в зависимости от стадии заболевания. Диагностика.
- •106. Варикозная болезнь нижних конечностей. Показания и противопоказания к операции. Виды операций и методы перевязки коммуникантных вен. Причины рецидива варикозной болезни.
- •107. Осложнения варикозной болезни нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение.
- •108. Лечение трофических язв и гангрены. Профилактика, трудоустройство больных. Трофическая язва
- •Причины возникновения заболевания
- •Симптомы
- •Диагностика
- •110. Артериальные тромбозы и эмболии. Методы диагностики. Консервативные и оперативные методы лечения. Постишемический синдром и его профилактика.
- •113. Тромбоэмболия легочной артерии. Причины развития, клиника, диагностика, лечение. Показания к эмболэктомии.
- •114. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Виды оперативных вмешательств.
- •115. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Патогенез, клиника, течение. Стадии болезни.
- •Клиника
- •116. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Диагностика, лечение. Виды операций. Диагностика
- •Лечение
- •Консервативное лечение острых нарушений мезентериального кровообращения
- •117. Портальная гипертензия. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.
- •118. Портальная гипертензия. Симптоматическое лечение. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Принципы хирургического лечения. Эндоваскулярные вмешательства.
- •119. Портальная гипертензия. Синдром бадда-киари. Клиника, диагностика, лечение.
- •Клиника и осложнения
- •Диагностика
- •121. Анатомо-физиологические сведения о селезенке. Классификация заболеваний. Синдром гиперспленизма.
- •122. Повреждения селезенки. Клиника, диагностика, лечение. Показания к спленэктомии.
- •Спленэктомия
- •123. Инфаркт селезенки. Клиника, диагностика, лечение.
- •124. Кисты селезенки. Клиника, диагностика, лечение.
- •125. Анатомические данные о забрюшинном пространстве. Гнойно-воспалительные заболевания. Классификация, этиология, клиника диагностика, лечение.
- •126. Повреждение тканей забрюшинного пространства. Причины, виды повреждений. Клиника, диагностика, лечение.
- •127. Опухоли забрюшинного пространства. Классификация. Гормонально неактивные опухоли. Клиника, диагностика, лечение.
- •128. Гормонально активные опухоли забрюшинного пространства. Патологическая анатомия. Клиника, диагностика, лечение.
57. Легочные кровотечения. Причины, клиника, диагностика, первая помощь, лечение.
! Из интернета:
Под легочным кровотечением (ЛК) понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути.
Классификация
В клинической практике ЛК подразделяют в зависимости от количества потерянной больным крови, характера и интенсивности кровотечения.
В зависимости от количества и темпа кровопотери выделяют следующие ЛК:
• малые (100–300 мл);
• средние (300–700 мл);
• обильные (профузные; >700 мл крови в сутки).
В зависимости от интенсивности различают ЛК:
• массивные (профузные) опаснее, при которых за 1 раз выделяется 100–500 мл крови (или ≥600 мл крови в сутки);
• умеренные (около 100 мл крови в сутки).
Наиболее типичным является продолжающееся кровотечение, когда темпы кровопотери после начала ЛК по нарастающей увеличиваются. Состоявшееся ЛК, по сути, является благоприятным вариантом продолжающегося ЛК, когда через какое-то время после его начала кровотечение удается остановить с помощью каких-либо методов, либо оно прекращается самостоятельно. Рецидивирующее ЛК характеризуется возобновлением кровопотери через определенные промежутки времени. Существует также ложнорецидивирующее ЛК, при котором кровотечение внутрь бронхиального дерева не останавливается, однако выход крови наружу происходит периодически, создавая иллюзию рецидивирующего ЛК. Наиболее опасным для жизни пациента является асфиктическое ЛК, которое приводит к быстрой значительной кровопотере, практически мгновенному заполнению кровью трахеобронхиального дерева.
Этиология
• неспецифические (бактериальные, вирусные, грибковые) поражения легких и бронхов: пневмония, особенно деструктивная, бронхолегочный аспергиллез, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, бронхиолит, пневмосклероз и др.;
• специфические поражения легких при туберкулезе (инфильтративный, фиброзно-кавернозный, цирротический, казеозная пневмония, посттуберкулезные изменения в легких), сифилис;
• злокачественные (рак легких) и доброкачественные (аденома бронха, сосудистые опухоли) новообразования;
• инфаркт легкого при митральном стенозе, хронической сердечно-сосудистой недостаточности;
• бронхолитиаз;
• атеросклероз ветвей легочных или бронхиальных артерий;
• аспирация остроконечных или плотных инородных тел в бронхи, вызывающая повреждения сосудов или эрозию их стенки вследствие развития пролежней;
• длительное нахождение в паренхиме легкого инородных тел огнестрельного происхождения;
• закрытая травма легкого с компрессией грудной клетки и контузией или разрывом легочной паренхимы, сопровождающаяся повреждением сосудов;
• торакальные оперативные вмешательства, провоцирующие ранние и поздние послеоперационные ЛК;
• повреждение бронхов и легких при вдыхании отравляющих веществ в газообразном виде;
• манипуляции при проведении бронхоскопии (биопсия васкуляризированной опухоли, экстракция вклиненного инородного тела).
Патогенез
При каждом заболевании свой патогенез, например туберкулез – распад и т.д
Основные факторы патогенеза ЛК можно разделить на 3 группы:
• морфологические (сосудистые);
• гемодинамические;
• коагулопатические.
Представленная классификация имеет значение при выборе тактики лечения соответствующих категорий больных. Так, при развитии некроза или аневризматического расширения стенки сосуда в дальнейшем происходит ее разрыв. Гемодинамический фактор при заболеваниях органов дыхания выражается в наличии повышенного (в 3–5 раз) давления в малом круге кровообращения, а также повышении артериального давления (АД), что приводит к разрыву патологически измененных стенок сосудов. Нарушение свертывающей системы крови проявляется в первоначальной гипокоагуляции с последующим длительным повышением активности фибринолитических факторов, что препятствует образованию полноценного тромба в месте дефекта сосудистой стенки. При этом имеет значение также нарушение протромбиносинтезирующей функции печени, наблюдаемое при хронических воспалительных процессах в органах дыхания (например при туберкулезе).
К факторам, часто способствующим возникновению КХ и ЛК, относятся неблагоприятные атмосферные воздействия (переохлаждение, перегревание, гиперинсоляция, резкие колебания атмосферного давления и температуры воздуха, его высокая положительная ионизация, пребывание в высокогорной местности), бесконтрольное применение антикоагулянтов и протеолитических ферментов, острое и хроническое алкогольное отравление, хроническая интоксикация, физические и эмоциональные перегрузки, пожилой возраст пациентов.
Клиническая картина
Чаще ЛК развивается у мужчин среднего и пожилого возраста. Обычно ЛК начинается с КХ, но кровотечение может возникнуть внезапно и даже профузно на фоне удовлетворительного состояния. Как правило, предвидеть возможность и время развития ЛК невозможно. При ЛК кровь откашливается, выделяется струйкой или синхронно с кашлевыми толчками. Обычно кровь откашливается больным через рот в чистом виде или вместе с мокротой, но иногда она может выделяться и через нос. Кровь имеет розово-красный цвет, пенистый характер, щелочную реакцию, не сворачивается. При длительной задержке крови в полости абсцесса или каверны цвет ее становится темно-коричневым, иногда ржавым. В начале развития ЛК у больного появляется ощущение першения в горле, иногда чувство сдавления и боль за грудиной, потом развиваются кашель с клокотанием в гортани, легкая одышка. Больной при этом чувствует запах и соленый привкус крови.
Диагностика
В диагностике ЛК и причин его развития большое значение имеют данные анамнеза пациента. При этом особое внимание обращают на наличие заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, крови, выяснение факторов, спровоцировавших развитие кровотечения. Получаемая от больного, его родственников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Сами пациенты редко могут точно определить источник ЛК, поэтому их субъективные ощущения следует оценивать с осторожностью.
данные физикального обследования пациента. Клиника профузных ЛК более показательна и включает в себя наличие симптомов, характерных для анемии и коллапса (резкая бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, адинамия, тахикардия, падение АД). У ряда пациентов с ЛК следует исключить кровотечение из носа, пищеварительного тракта и расширенных вен пищевода. Так, при кровотечении из носа кашель у больных отсутствует, кровь имеет темный цвет, стекает по задней поверхности глотки. Кровотечение из расширенных вен пищевода обычно профузное, возникает внезапно при отсутствии кашля, в анамнезе у пациентов имеется цирроз печени с развитием синдрома портальной гипертензии. Кровь из желудка выделяется при рвоте, имеет темный цвет (по типу кофейной гущи), в последующем у пациентов возможно появление мелены. С целью определения источника кровотечения в этом случае показана фиброэзофагогастродуоденоскопия. Поскольку на практике врачам чаще приходится проводить дифференциальную диагностику ЛК и кровотечения из пищеварительного тракта, в таблице приведены основные критерии, которые могут облегчить подобную диагностику.
рентгенографии органов дыхания в двух проекциях, компьютерной томографии после остановки ЛК, ангиографии бронхиальных артерий и бронхоскопии
Так, если бронхоскопию при ЛК ранее считали противопоказанной, то в настоящее время она стала важнейшим методом диагностики и лечения ЛК, поскольку позволяет оценить состояние дыхательных путей, выявить источник кровотечения и определить бронх, из которого выделяется кровь.
Выявить источник кровотечения часто позволяет артериография. Для проведения бронхиальной артериографии под местной анестезией пунктируют бедренную артерию и по методу Сельдингера вводят специальный катетер в аорту и далее – в устье бронхиальной артерии. После введения рентгеноконтрастного раствора на снимках обнаруживают прямые или косвенные признаки ЛК: выход контрастированной крови за пределы сосуда, расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, аневризматические расширения сосудов (рис. 3), наличие анастомозов между бронхиальными и легочными артериями, тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий.
общего анализа крови и коагулограммы, позволяющие исключить причины, связанные с гипокоагуляцией и заболеваниями крови. Иногда в мокроте, выделяемой больным с ЛК, при микроскопии могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что позволяет заподозрить у пациента туберкулез органов дыхания.
Лечение
Прежде всего пациента следует убедить не обращать внимания на кровопотерю и инстинктивно не сдерживать кашель во избежание развития асфиксии и аспирационной пневмонии.
С целью создания лучших условий для откашливания крови больному во время транспортировки и последующего пребывания в стационаре следует находиться в сидячем или полусидячем положении.
Госпитализировать пациента с ЛК необходимо в специализированный стационар с наличием возможностей для проведения бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования сосудов и хирургического лечения заболеваний легких. В стационаре больному обеспечивают максимальный физический и психический покой, полусидячее положение, осуществляют контроль АД, аспирацию сгустков крови из дыхательных путей, ориентировочно определяют источник кровотечения по цвету откашливаемой крови (при кровотечении из бронхиальных артерий кровь алая, а из ветвей легочной артерии – темная). В качестве средства первой помощи при КХ может быть рекомендован прием раствора поваренной соли внутрь (1 столовая ложка на стакан воды) по 1 столовой ложке каждые 30 мин, пузырь со льдом на грудную клетку. При застойном ЛК, инфаркте легкого на верхние и нижние конечности накладывают жгуты с периодическим (каждые 1,5–2 ч) поочередным их снятием. При этом очень важно не пережать артерии.
Основные лечебные мероприятия при ЛК:
• снижение давления в малом круге кровообращения;
• повышение свертываемости крови и ингибирование протеолиза;
• уменьшение проницаемости сосудистой стенки;
• восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) при профузных кровотечениях.
Методы остановки ЛК на госпитальном этапе:
• фармакологические;
• эндоскопические;
• рентгено-эндоваскулярные;
• хирургические.
К фармакологическим методам относят управляемую артериальную гипотензию, которая эффективна при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения – бронхиальных артерий. Снижение систолического АД до 85–90 мм рт. ст. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения. С этой целью используют один из следующих лекарственных препаратов: арфонад – 0,05–0,1% раствор в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида в/в капельно (30–50 капель в 1 мин); нитропруссид натрия – раствор 0,25–10 мкг/кг/мин – в/в; пентамин – 0,5–1 мл 5% в/м или 1–2 мл подкожно либо бензогексоний по 0,1–0,2 г 2 раза в сутки (при систолическом АД ≥80 мм рт. ст.); нитросорбид – 0,01 г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, рамиприл, периндоприл). Дополнительный положительный эффект может оказать введение 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида в/в или подкожно либо 2–4 мл 2% раствора дротаверина гидрохлорида в/м. В случаях кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением эуфиллина (5–10 мл 2,0% раствора эуфиллина разводят в 10–20 мл 40% раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4–6 мин).
При резком приступе кашля, способствующем повышению давления в малом круге кровообращения, показаны противокашлевые средства: кодеин 0,01–0,03 г 3 раза в день или либексин 0,1–0,2 г 2–3 раза в день; глауцина гидрохлорид 0,05 г 2–3 раза в сутки; дионин 0,01 г 3 раза в день и др.
С целью усиления свертываемости крови (под контролем показателей тромбо-, эласто- и коагулограммы) при ЛК можно в/в капельно вводить ингибиторы фибринолиза – кислоту аминокапроновую 5% 100 мл в/в со скоростью 20–25 капель в 1 мин или по 2 г 3–4 раза в сутки, контрикал (трасилол) 10 000–30 000 ЕД в/в капельно, амбен – 1% раствор 5 мл в/в струйно. С гемостатической целью также могут быть использованы дицинон – 12,5% 2–4 мл в/в или в/м, фибриноген – в/в 1–4 г в виде 0,3% раствора, растворы желатина (гелофузин) 1 000 мл в/в, викасол 1% 1–2 мл в/м или 0,015 г 2–3 раза внутрь, концентрированный раствор сухой плазмы (в половинном разведении) 75–150 мл в/в капельно. Однако при этом следует отметить, что часто рекомендуемое внутривенное введение хлорида кальция, применение дицинона, викасола, по мнению ряда авторов, не имеет существенного значения для остановки ЛК.
Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки, развитие которой также играет роль в патогенезе ЛК, применяют кальция глюконат – 10% раствор по 10 мл в/в, кислоту аскорбиновую – 5–10% раствор по 5 мл в/в или по 0,03–0,1 г внутрь 3–5 раз в день, антигистаминные препараты I поколения (супрастин 2% раствор 1 мл в/м или в/в или пиполфен 2,5% раствор 2 мл в/м или в/в), глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг в/м или в/в), невысокие дозы гепарина (5–10 тыс. ЕД в/в). Ряд авторов рекомендуют также проведение пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 1 г в день на протяжении 3 дней, затем – пероральный прием метилпреднизолона.
При малой и средней степени ЛК фармакологические средства (при правильном их применении) позволяют остановить ЛК у 80–90% пациентов. При отсутствии положительных результатов от вышеописанной терапии возможны наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума.
К эндоскопическим методам остановки ЛКотносится бронхоскопия с прямым воздействием на источник кровотечения (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция) или с окклюзией бронха, в который поступает кровь. Прямое воздействие на источник кровотечения особенно эффективно у пациентов с новообразованиями бронха. Окклюзия бронха с помощью поролоновой губки, силиконового баллонного катетера, марлевой тампонады может быть применена при массивном ЛК. Продолжительность такой окклюзии может варьировать, но обычно составляет 2–3 дня. Окклюзия бронха позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно останавливает ЛК. При необходимости последующего оперативного вмешательства окклюзия бронха дает возможность увеличить время для подготовки к операции и улучшить условия ее выполнения. Бронхоскопию после остановки ЛК следует производить как можно раньше, лучше в первые 2–3 дня, что позволяет наиболее точно определить источник кровотечения, на который обычно указывает наличие остатков свернувшейся крови в сегментарном бронхе.
Бронхоскопия, как правило, не провоцирует рецидив ЛК.
Эффективным методом остановки ЛК является рентгено-эндоваскулярная окклюзия кровоточащего сосуда. Лечебную окклюзию бронхиальной артерии производят сразу же после бронхиальной артериографии и уточнения локализации источника кровотечения. При этом через катетер можно вводить кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а при наличии широкого сосуда – специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Кроме того, можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальной артерии.
В случае кровотечения из системы легочной артерии для временного гемостаза можно осуществить катетеризацию и временную баллонную окклюзию артерии.
Операции при ЛКмогут быть экстренными, срочными, отсроченными и плановыми. Экстренные операции производят во время кровотечения, срочные – после его остановки, а отсроченные или плановые – после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки. Примером показания к экстренной операции может быть КХ у больного с аневризмой аорты, что является признаком угрожающего ее разрыва. Если показания к операции установлены, то следует обращать внимание на ее своевременное выполнение. Выжидательная тактика нередко приводит к повторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, прогрессированию заболевания.
Операцией выбора при ЛК является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Значительно реже, главным образом в случаях кровотечения у больных с туберкулезом органов дыхания, могут быть использованы коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральная пломбировка), а также хирургическая окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий. Во время и после операции по поводу ЛК необходима бронхоскопия для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь способствует развитию аспирационной пневмонии.
Кроме того, оперативные вмешательства в этих случаях можно разделить на радикальные (практически всегда – анатомическая резекция легкого или пневмонэктомия) и паллиативные (различные варианты перевязки сосудов и окклюзии бронхов)..
После профузного ЛК при кровопотере до 10–15% ОЦК необходимо переливание плазмы (по 150–250 мл 2–3 трансфузии), коллоидных и кристаллоидных растворов, суммарный объем которых в 1,5–2 раза должен превышать объем кровопотери. В случаях кровопотери до 20–30% ОЦК с признаками гиповолемии осуществляется переливание эритроцитарной массы (по 150 мл 4–6 трансфузий), плазмы и коллоидных препаратов (раствор альбумина 20% 50–100 мл, гелофузина 1 000 мл, полиглюкина 400–1 200 мл). При кровопотере, превышающей 400 мл, показано переливание одногруппной свежецитратной крови.