15. Синдром компрессии органов шеи. Причины, клиника, диагностика, лечение. (взято из научной работы)

Пациенты с зобом могут долгое время не обращаться к врачу, так как часто, на начальных этапах, зоб протекает практически бессимптомно. По мере увеличения своих размеров, щитовидная железа становится заметной и начинает давить на соседние органы (трахею, пищевод, кровеносные сосуды и нервы), что приводит к развитию механических симптомов зоба, а именно компрессионному синдрому (КС), который впоследствии значительно увеличивает риск развития осложнений основного заболевания, усложняет технику оперативного вмешательства и снижает качество жизни больных КС может проявляться в виде дисфагии; сдавления трахеи, ассоциированного кашля и стридора, трахеомаляции и асфиксии; синдрома верхней полой вены; синдрома Ортнера; синдрома Бернара-Горнера; компрессии диафрагмального нерва; лёгочно-сердечной недостаточности; церебральной ишемии; синус-тромбоза; отёка мозга; хилоторакса; венозного тромбоза; портальной гипертензии; варикозного расширения вен пищевода и кровотечения из них; некоторых других расстройств Симптоматика, связанная с компрессией трахеи, как правило, носила прогрессирующий характер и нарастала совместно со степенью увеличения щитовидной железы. Наиболее раннее ее проявление было у пациентов с зобом, затрагивающим одну долю щитовидной железы, что, возможно, связано с девиацией трахеи, менее выраженной при увеличение обоих долей. Одышка при физической нагрузке и покашливание сменялись одышкой в покое и/или стридором, вплоть до перехода в тяжелую дыхательную недостаточность у некоторых пациентов. Стоит отметить, что одышка и чувство удушья в большинстве случаев возникали в положение лежа, т. е. были позиционными и практически полностью регрессировали в вертикальном положение больного. Дисфагия преимущественно проявлялась по типу дискомфорта при глотании и аэрофагии из-за непрерывного раздражения структур шеи тканью щитовидной железы, однако в 1 случае ее степень была критической, пациентка испытывала сильную боль при глотании любой пищи. Наиболее яркие и быстроразвивающиеся симптомы дисфагии отмечались у пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы. Цереброваскулярные симптомы КС проявились по типу головной боли, у 2 пациентов был положителен знак Пембертона (original «Pemberton's sign»), в обоих случаях зоб имел загрудинную локализацию. Еще одним редким проявление КС явилось снижение наполнения пульса и величины артериального давления на левой руке относительно правой у одного пациента, зоб также был субстернальным. Синдром Ортнера был вызван в двух случаях злокачественным новообразованием щитовидной железы и в одном - зобом загрудинной локализации. Выводы 1. Развитие компрессионного синдрома является основной причиной обращения больных за медицинской помощью и требует более ранней верификации с целью предотвращения жизнеугрожающих осложнений и улучшения качества жизни пациентов. 2. Наиболее типичными проявлениями компрессионного синдрома по данным нашего исследования являются сдавление трахеи с ассоциированным кашлем, стридором и позиционной одышкой вплоть до удушья в положении лежа, дисфагия. 3. С увеличением степени компрессии возрастает число атипичных проявлений компрессионного синдрома (одышка в покое, головная боль, осиплость голоса, боль при глотании пищи, разница артериального давления, пульса и др.). 4. Наличие компрессионного синдрома у пациента является абсолютным показанием к операции на щитовидной железе. 5. Субтотальная резекция щитовидной железы или тире-оидэктомия являются наиболее оправданными оперативными вмешательствами при лечение больных зобом, осложненным компрессионным синдромом. 16. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ.

Различают первичные эпителиальные опухоли (различные формы рака), первичные неэпителиальные опухоли (злокачественная лимфома, саркома и др.) и вторичные опухоли (метастатические).

Рак. Наиболее часто встречающимся злокачественным новообразовани­ем щитовидной железы является рак, который составляет 0,4—2,0% всех злокачественных опухолей человека, диагностируется у 15—20% больных с узловым эутиреоидным зобом. Наблюдается в 2—4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболевае­мости раком щитовидной железы.

Источником развития являются фолликулярные А- и В-клетки (для па­пиллярного, фолликулярного, недифференцированного рака) и С-клетки (для медуллярного рака).

Установлено, что риск развития рака щитовидной железы значительно выше (группа риска) у женщин моложе 25 лет и старше 60, у мужчин, при семейном анамнезе медуллярного рака или синдрома МЭН-II, при облуче­нии головы и шеи.

Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM(UICC, 1997 г.)

Т — первичная опухоль.

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — опухоль не определяется.

Т1 — опухоль 1 см или меньше, ограниченная тканью железы.

Т2 — опухоль более 1 см, но не больше 4 см.

ТЗ — опухоль более 4 см, ограниченная тканью железы.

Т4 — опухоль любых размеров, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

N— регионарные лимфатические узлы.

NX— недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­лов.

N0 — метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Nla— метастазы только в лимфатические узлы пораженной стороны (ипсилатеральные).

N1b— двусторонние (билатеральные) метастазы, срединные или контра-латеральные шейные, или медиастинальные метастазы.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет отдаленных метастазов.

Ml— имеются отдаленные метастазы

Гистологическое типирование злокачественных опухолей щитовидной железы (UICC, 1997)

Различают четыре основных гистологических типа рака щитовидной же­лезы:

1. Папиллярный рак (включая варианты с микрофокусами фолликуляр­ного рака) 60—70%;

2. Фолликулярный рак (включая так называемый Хюртль-клеточный рак) 15-18%;

3. Медуллярный рак ~5%;

4. Недифференцированный (анапластический) рак 5—10%.

Папиллярный и фолликулярный рак относят к дифференцированным формам рака, которые характеризуются менее агрессивным характером те­чения заболевания и лучшим прогнозом.

Классификация рака щитовидной железы по стадиям (UIСС, 1997 г.)

Папиллярный и фолликулярный рак Пациенты моложе 45 лет

IСтадия — любая Т — любаяN— М О .

II Стадия — любая Т — любая N—Ml.

Пациенты 45 лет и старше

IСтадия - Т1 —N0 - М О .

II Стадия - Т2 - N0 - М О . ТЗ -N0 - М О .

3. Стадия — Т4 — N0 — М О . Любая Т —N1 — М О .

4. Стадия — любая Т — любая N—Ml.

Медуллярный рак

IСтадия — Т1 —N0 - М О .

II Стадия - Т2 — N0 - М О . ТЗ -N0 - М О .

Т4 - N0 - М О .

3. Стадия — любая Т — N1 — М О .

4. Стадия — любая Т — любая N—Ml.

Недифференцированный рак

IV Стадия — любая Т — любая N— любая М

(все случаи следует относить к IV стадии).