88. Ишемическая болезнь сердца. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения, показания к операции, результаты лечения.

– заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящим к нарушением функции сердца.

Факторы риска.:

- константные: возраст, пол – у ♂ до 55 лет в 3-4 раза выше забол-ть,семейный анамнез ИБС.

- модифицирующие: курение, АГ, гипергликемия, СД, ожирение, применение гормональных противозачаточных средств.

Классификация:

-Внезапная сердечная смерть (в результате асистолии и фибрилляции желудочков)

-Стенокардия: напряжения, стабильная, впервые возникшая, спонтанная,покоя.

-Инфаркт миокарда: крупноочаговый, мелкоочаговый

-Постинфарктный кардиосклероз

-Сердечная недостаточность

-Немая форма ИБС

- нарушения ритма

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят приступы загрудинных болей, которые прекращаются после приема нитроглицерина; нару­шение ритма, приступы сердцебиения. Клинические проявления весьма ва­риабельны. Согласно классификации Нью-Йоркской сердечной ассоциа­ции (NYHA), тяжесть загрудинных болей и течения хронической ишемической болезни сердца подразделяют на четыре класса.Iкласс — отчетливых симптомов болезни нет;П класс — появление стенокардии после тяжелой физической нагрузки; III класс — появление стенокардии после легкой фи­зической нагрузки; IV класс — стенокардия в покое. Пациенты, отнесенные кI—IIклассу, не испытывают тяжких приступов стенокардии, болезнь не мешает им вести нормальный образ жизни (стабильная стенокардия). В слу­чае нарастания класса болезни в течение короткого периода времени име­ется основание говорить о прогрессирующей стенокардии, которая сущест­венно ухудшает прогноз. В поздней стадии ишемия возникает в покое и ста­новится рефрактерной к применяемому медикаментозному лечению (нестабильная стенокардия). Прогноз при этой стадии болезни существенно ухуд­шается, возникает опасность инфаркта или внезапной смерти. У значитель­ной части больных болезнь развивается не по приведенным классам, а мо­жет сразу проявиться инфарктом или внезапной смертью. Иногда наблюда­ется бессимптомная ишемия миокарда, тогда болезнь распознается только в поздней стадии.

методы ds-ки. Нагрузочные ЭКГ пробы.

- ЭКГ: суточное мониторирование.

- ЭхоКГ: сократительная способность миокарда, диф.ds-ка болевого синдр.

- коронарная ангиография

- сцинтиграфия миокарда

Нагрузочные пробы:

- велоэргометрия: дозированное увеличение физ.нагр. с одновременной регистрацией ЭКГ и АД.

- стресс-эхоКГ: эхоКГ-оценка подвижности сегментов левого желудочка при ↑ ЧСС в результате добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием физ.нагр.

- тредмил-тест.

Профилактика:

- изменение образа жизни

- прекращение курения

- соблюдение диеты: жиры до 30%, насыщенные жиры 30%, ХС 300мг/сут, потребление фруктов, растительной пищи, круп, уменьшение употребление алкоголя и соли при повышенном АД.

- увеличение физической активности: 4-5 раз в неделю, плавание, бег, ходьба, танцы по 30-40 мин.

-Нитраты. М-м действия: (НГ – под язык – быстрое всасывание из-под язычной области, через 15 сек в крови, расслабление ГМК – изменение гемодинамики, особенно венозной крови – меньший возврат крови к сердцу – преднагрузка уменьшается - ↓ потребность миокарда в О₂. расширение сосудов сердца, имеющие мышечный слой, улучшение кровоснабжения в сосудах,.Для купирования приступа: нитроглицерин – 0.3-.0.6мг сублингвально. Изосорбид мононитрата – 10-40мг2-4 раза в сутки до предполагаемой нагрузки (ретардные – 40-120мг 1-2 раза за 30-40 мин до предполагаемой нагрузки).

-β- АДРЕНОБЛОКАТОРЫМ: м-м действия::↓ все показатели сердца - ↓ МОК - ↓ ЧСС (увеличивается время диастолы – питание миокаода улучшается) - ↓ работа сердца - ↓ потребность в кислороде. Используют кардиоселективные β-блокаторы: Атенолол, Бисопролол, Метопролол.

-БЛОКАТОРЫ Са КАНАЛОВ:стабилизация атеросклеротической бляшки, расширение сосудистой стенки. Препараты: нифедипин, верапамил, дилтиазем.

- МЕТАБОЛИТЫ: переключают окисление НЭЖК на гликолиз в миокарде: милдронат,предуктал.

- СТАТИНЫ: симвостатины, аторвастатин.

Лечение.

Хирургическое лечениепоказано при стенозе главного ствола левой коронарной артерии на 75%, при стенозе 2—3 ветвей артерии и кли­нических проявлениях поIII—IVклассуNYHA, снижении фракции выбро­са левого желудочка менее 50%.

Неотложным показанием к операции реваскуляризации миокарда явля­ется нестабильная "предынфарктная ангина", не поддающаяся консерватив­ному лечению, а также резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межжелудочковой ветви левой ве­нечной артерии, так как закупорка их сопровождается обширным инфарк­том миокарда. При стабильной стенокардии, поддающейся медикаментоз­ному лечению, операцию производят в плановом порядке. Результатом опе­рации является восстановление коронарного кровообращения, у 80—90% больных после операции исчезают явления стенокардии, резко снижается опасность возникновения инфаркта миокарда.

Рис. 17.6. Аортокоронарное шунтирование.

1 — аортокоронарное шунтирование веной; 2 — правая коронарная ар терия; 3 — левая коронарная артерия; 4 — огибающая ветвь (ramuscircumflexus); 5 — межжелудочковая ветвь (ramusinterventricularus).

Основным способом хирургического лечения атеросклеротических пора­жений венечных артерий является аортокоронарное шунтирование (bypass— байпас). Операция заключается в создании одного или нескольких анастомозов между восходящей аортой и венечной ар­терией и ее ветвями дистальнее места окклюзии (рис. 17.6). В качестве шунта используют участок вены голени (v.saphenamagna). В 1964 г. В. И. Колесов впервые сделал анастомоз между внутрен­ней грудной и коронарной артерией ниже ее су­жения (коронарно-маммарный анастомоз). Эта операция при определенных показаниях произ­водится в ряде учреждений. В настоящее время мобилизованные участки артерий (a.thoracicain-terna,a.epigastricaи др.) нередко используются для ангиопластики. По ряду показателей ангиопластика с применением артерии превосходит аортокоронарное шунтирование с применением сегмента вены. Предпосылками для успешной реваскуляризации миокарда являются: 1) стеноз венечных арте­рий (50% и более) при хорошей проходимости их периферических отделов; 2) достаточный диаметр (не менее 1 мм) периферического участка венечных артерий; 3) сохранение сократительной способности миокарда ("живой" миокард) листальнее стеноза артерий.

В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгенохирургии для лечения сужений венечных сосудов стали применять их дилатацию с помо­щью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет артерии. Наполняя баллон контрастным веществом, добиваются растяжения сужен­ного сегмента просвета артерии и восстановления ее проходимости. Достиг­нутый при дилатации успех можно закрепить установкой стента.

Выбор метода операции зависит от характера поражения коронарных ар­терий и состояния пациента по NYHAклассу. Делаются попытки разруше­ния атеросклеротической бляшки лучом лазера. При развитии у больного предынфарктного состояния вследствие тромбоза суженной венечной арте­рии для обнаружения локализации тромба выполняют экстренную коронарографию. Затем в венечную артерию к месту ее закупорки вводят через ка­тетер стрептокиназу. Таким путем добиваются реканализации венечной ар­терии, уменьшения зоны ишемии. Впоследствии выполняют аортокоронарное шунтирование в плановом порядке.