113. Тромбоэмболия легочной артерии. Причины развития, клиника, диагностика, лечение. Показания к эмболэктомии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики.

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

-тромбоз глубоких вен(ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийсятромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени

-тромбоз нижней полой вены и ее притоков

-сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фазаревматизмас наличиеммитрального стенозаимерцательной аритмии,гипертоническая болезнь,инфекционный эндокардит,кардиомиопатиии неревматическиемиокардиты)

-септический генерализованный процесс

-онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы,желудка,легких)

-тромбофилия(повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)

-антифосфолипидный синдром— образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА - это:

-длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей),хроническая сердечно-сосудистаяидыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.

-прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);

-злокачественные новообразования - некоторые виды гемобластозов, истиннаяполицитемия(большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);

-длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;

-варикозная болезнь(при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);

-нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение,сахарный диабет, тромбофилия);

-хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);

-артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты,инфаркты;

-травмы спинного мозга, переломы крупных костей;

-химиотерапия;

-беременность, роды, послеродовый период;

-курение, пожилой возраст и др.

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

-массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)

-эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии

-эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

-малую (поражены менее 25% легочных сосудов) - сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально

-субмассивную (субмаксимальную - объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена

-массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) - наблюдается потеря сознания, гипотония,тахикардия, кардиогенный шок,легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность

-смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

-острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс,фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут,инфаркт легкихне успевает развиться.

-острым, при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.

-подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.

-хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмониии др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый:

-острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.

-острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией.

-острое легочное сердце. Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.

-острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме - отек мозга, мозговые кровоизлияния. Проявляетсяголовокружением, шумом в ушах, глубокимобморокомс судорогами, рвотой,брадикардиейили коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы,полиневриты,менингиальные симптомы.

2. Легочно-плевральный:

-острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.

-умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.

-инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

3. Лихорадочный синдром - субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.

4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Осложнения ТЭЛА. Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика ТЭЛА. В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

-тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики

-общий и биохимический анализы крови,мочи, исследованиегазового состава крови,коагулограммуи исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)

-ЭКГв динамике (для исключения инфаркта миокарда,перикардита, сердечной недостаточности)

-рентгенографию легких(для исключенияпневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей,переломов ребер, плеврита)

-эхокардиографию(для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца)

-сцинтиграфиюлегких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА)

-ангиопульмонографию(для точного определения локализации и размеров тромба)

-УЗДГ вен нижних конечностей, контрастнуюфлебографию(для выявления источника тромбоэмболии)

Лечение ТЭЛА. Пациентов с ТЭЛА помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.

С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода. Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.

В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургамипроводится хирургическаятромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

Прогноз и профилактика ТЭЛА. При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%.

Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА.

Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

Показания к эмболэктомии определяются степенью ишемии и состоянием пациента. Нарушения чувствительности, парез мышц не являются определяющими симптомами при решении вопроса о показаниях к эмболэктомии или первичной ампутации. Основное значение имеет мышечная контрактура, которая в большинстве случаев исключает возможность сохранения конечности и затрудняет выздоровление больного. Операция проводится под местным обезболиванием, наркозом или эпидуральной анестезией. Выбор хирургического вмешательства зависит от места окклюзии. Применяется прямая или непрямая эмболэктомия.

Непрямая эмболэктомия осуществляется баллонным катетером, который впервые был предложен американским хирургом Фогарти (T.J. Fogarty) в 1963 г. Эмболэктомия из бедренной и подвздошной артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболэктомии из бифуркации аорты применяют двусторонний бедренный доступ.

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям используются при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола, при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошных артерий, и при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аортоподвздошного сегмента. Смертность после эмболэктомии из бифуркации аорты непрямым методом на 50% ниже по сравнению с прямой эмболэктомией. Для эмболэктомии из подколенной артерии оптимальным является тибиомедиальный доступ в верхней трети голени. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктомии из артерий верхней конечности используется доступ в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий и из обеих артерий предплечья. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча применяется при необходимости ревизии глубокой артерии плеча. Обнажение лучевой и локтевой артерий производят через отдельные разрезы в проекции этих сосудов. Для эмболэктомии из подмышечной артерии наиболее часто используется субпекторальный доступ к дистальной порции этой артерии, так как эмболы локализуются, как правило, в области отхождения подлопаточной артерии. Кожный разрез делают по нижнему краю большой грудной мышцы. Доступ к подключичной артерии осуществляют параллельно и на 1 см выше ключицы, начиная от уровня грудино-ключичного сустава. Этот же доступ можно использовать и для резекции добавочного шейного ребра в случаях, когда оно служит причиной эмболии.

Противопоказания к операции: предагональное состояние больного, крайне тяжелое состояние пациента с легкой или средней степенью тяжести ишемии конечности, пожилой и старческий возраст при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и с легкой степенью ишемии.

В этих случаях проводится консервативная терапия. Наличие признаков гангрены (ишемия III Б степени по классификации И.И. Затевахина и соавт., 2004 г.) является показанием к экстренной первичной ампутации конечности. При начинающейся гангрене верхних конечностей не следует спешить с ампутацией до появления демаркационной линии. При субфасциальном отеке мышц даже после успешной эмбол- и тромбэктомии с целью декомпрессии и улучшения кровотока в мышцах необходимо сделать фасциотомию. В отношении срочности эмболэктомии следует руководствоваться следующими принципами: при средней и тяжелой степени ишемии тканей операция должна выполняться в экстренном порядке; максимальный срок задержки операции не должен превышать 1,5-2 ч; при легкой степени ишемии эмболэктомию можно отсрочить на 12-24 ч и провести детальное обследование больного. Эмболэктомия должна обязательно сочетаться с удалением вторичного тромба. Для удаления тромботических масс из подколенных и берцовых артерий у отдельных больных можно применить метод ретроградного промывания через артериотомическое отверстие в задней большеберцовой артерии, выделенной за медиальной лодыжкой. Контроль проходимости дистальной части артерии является важным этапом операции, так как неполное удаление тромботических масс или «этажных» эмболов из дистального сосудистого русла у большинства больных служит причиной повторного тромбоза и развития хронической ишемии конечности. Вторичный дистальный тромбоз наблюдается у 25% больных с артериальными эмболиями. Наличие хорошего ретроградного кровотока (симптом Кенона-Генлея-Лексера) не всегда является достоверным показателем проходимости дистальных сосудов. В этих случаях целесообразно произвести интраоперационную ангиографию.