3. Дифтерия. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клинические формы

Этиология и патогенез.

Возбудитель — Corynebacterium diphtheriae, токсигенные штаммы, способные образовывать экзотоксин, играющий основную роль в патогенезе заболевания.

Источник - больной или бактерионоситель,

передача — воздушно-капельная или через загрязненные предметы. Больной выделяет возбудителя в течение 2 нед, иногда дольше, при применении антибиотиков этот период сокращается до 3—5 дней. Хроническое носительство не является исключением. Инкубационный период составляет 2—5 дней, реже больше.

Клиническая картина.

Дифтеритическое (пленчатое) воспаление в месте локализации процесса и токсические проявления, связанные с выделением возбудителем экзотоксина. Дифтерия зева. разделяется на локализованную (островчатая и пленчатая), распространенную, субтоксическую, токсическую I, II, III степени и гипертоксическую формы.

Локализованная форма - налеты не выходят за пределы миндалин, плотно спаяны с подлежащей тканью; образуется кровоточащая поверхность при попытке их удаления. Интоксикация умеренная, температура тела до 38 °С, иногда болезненность при глотании. Распространение налетов за пределы миндалин сопровождается большей интоксикацией и повышением температуры тела.

Ранними признаками токсической формы являются высокая температура тела, быстрое распространение налетов, отек слизистой оболочки зева и подкожной клетчатки шеи в области лимфатических узлов: при I степени отек достигает середины шеи, при II распространяется до ключиц, при III — ниже ключиц.

Дифтерия гортани (круп) встречается чаще у детей 1—3 лет, сопровождается пленчатыми наложениями в гортани, иногда нисходящими в трахею; это вызывает осиплость голоса, афонию, лающий кашель, прогрессирование стеноза дыхательных путей, что и определяет тяжесть болезни.

Дифтерия носа проявляется в виде пленчатой или катарально-язвенной формы, обычно без выраженной интоксикации. При дифтерии другой локализации появляются налеты и отек в месте поражения.

Осложнения: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, миокардит, развивающийся на 6—10-й день болезни, тромбоцитопения. Параличи вследствие неврита развиваются в раннем и позднем периодах болезни. Чаще наблюдаются паралич мягкого неба и аккомодации, реже — распространенные параличи (полиневрит) вплоть до паралича дыхательных мышц центрального происхождения. Нередко возникает токсическое поражение почек.

Диагноз. Подозрение на дифтерию возникает при пленчатом воспалении любой локализации, что требует бактериологического исследования мазка из зева, носа или другого очага и госпитализации в диагностическое отделение. При подозрении на токсическую форму лечение сывороткой начинают сразу.

Лечение.

1. Для ликвидации интоксикации вводят противодифтерийную сыворотку в ранние сроки.

2. При токсических формах проводят плазмаферез, гемосорбцию.

3. Нарушения гемодинамики корригируются внутривенными инфузиями,

4. для предупреждения ДВС-синдрома и тромбозов вводят антикоагулянты, по показаниям применяют сердечные средства, кортикостероидные препараты, при бактериальных осложнениях проводят антибиотикотерапию.

5. При крупе нарастающие бледность, цианоз, выпадение пульса являются показаниями к интубации или трахеотомии.

6. При симптомах полиневрита назначают стрихнин внутримышечно в течение 4—6 нед.

7. Антибактериальная терапия (эритромицин внутрь, пенициллин внутримышечно в течение 10— 14 дней) рекомендуется для сокращения срока бациловыделения; те же препараты используются у носителей.

Выписка из стационара по выздоровлению больного осуществляется после двукратного отрицательного результата посева.

Средние дозы сыворотки, применяемой в лечебных целях при разных формах дифтерии

 

Форма дифтерии	Лечебная доза, ME
	первая	курсовая
Локализованная зева:
островчатая	10-15	10-20
пленчатая	15-30	20-40
Распространенная зева	30-40	50-60
Субтоксическая	40-50	60-80
Токсическая:
I степени	50-70	80-120
II степени	60-80	150-200
III степени	100-120	250-350
Гипертоксическая Локализованная носа	100-120 15-20	Не более 450 20-40
Локализованный круп	15-20	30-40
Распространенный круп	30-40	60-120
Редкие локализации	10-15	20-30

 

Профилактика. Основное — плановая активная иммунизация. Выявление носительства с помощью бактериологического обследования лиц, бывших в контакте с заболевшим.

Билет 2