2. Ревматоидный артрит у детей. Клиника, диашостика, лечение.

Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного и ревматического артритов.

Признак	Ревматоидный артрит	Ревматизм
Боли в суставах	Постоянные, разной интенсивности	Интенсивные в острой фазе
Утренняя скованность движений	Выражена	Отсутствует
Признаки воспаления суставов	Постоянно выражены	Выражены в острой фазе
Подвижность суставов	Ограничена постоянно	Ограничена в острой фазе
Поражение сердца	Миокардиодистрофия	Ревмокардит или порок сердца
Течение болезни	Прогрессирующее	Артрит быстро купируется
Атрофия мышц	Выражена, прогрессирует	Отсутствует
Рентгенография суставов	Остеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы	Нет изменений
СОЭ	Повышена	Повышена в острой фазе
Гипергаммаглобулинемия	Характерна	Только в острой фазе
Титр АСЛ-О, АСЛ-S	Менее 1:250	Более 1: 250
Ревматоидный фактор	Положительный при серопозитивном варианте РА	Отрицательный
Эффект от применения салицилатов	Слабо выражен	Хороший

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ

А «Большие»

1. Суставной синдром

2. Утренняя скованность

3. Ревматоидные узелки

4. Боль и ограничение в шейном отделе позвоночника

5. Увеличение подмышечных и локтевых периферических лимфоузлов

6. Глазные симптомы (увеит, дистрофия роговицы

7. Рентгенограмма суставов: остеопороз, разрушение хряща, костей

8. Ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости в высоких титрах

9. «Фагоциты синовиальной жидкости»

Патоморфологические изменения синовиальной оболочки

Б «Малые»

1. РА у других членов семьи

2. Возраст до 5 лет

3. Лихорадка

4. Аллергическая сыпь

5. Вегетативные расстройства, потливость, тахикардия

6. Увеличение печени, селезенки

7. Полисерозит

8. Ревматоидный фактор в невысоких титрах

9. Изменения биохимического анализа крови: С-РП, диспротеинемия, серомукоид, ДФА

10. Изменение общего анализа крови: анемия, нейтрофилез, лейкоцитоз

Воспалительные изменения синовиальной жидкости

При наличии 7-8 признаков (4-5 главных и 3 второстепенных) устанавливается диагноз : РА классический

Заболевание, имеющее в своей основе иммунопатологические процессы и характеризующееся у большей части больных затяжным или хроническим течением с системным поражением соединительной ткани, преимущественно опорно-двигательного аппарата; могут вовлекаться в патологический процесс также различные органы и системы. Заболевают дети любого возраста, чаще до 7 лет, мальчики — в 1,5—2 раза реже, чем девочки.

Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. Отмечают участие инфекционного агента, возможно, вирусов и в их числе вируса Эпстайна— Барра, а также некоторых бактериальных агентов и микроплазм.

Патогенез изучен не полностью. В развитии заболевания имеет значение исходная реактивность организма, определяемая возрастом, полом, наследственной предрасположенностью к ревматоидному артриту и др. Ведущим звеном патогенеза являются иммунопатологические процессы, развивающиеся вследствие дисрегуляции клеточного и гуморального иммунитета. Наблюдаемое снижение супрессорной активности Т-лимфоцитов приводит к повышению стимулирующего действия на антителопродуцирующую способность В-лимфоцитов и к развитию гипериммуноглобулине-мии, свойственной ревматоидному артриту. В схематическом виде развитие ревматоидного синовита может быть представлено следующим образом. В ответ на воздействие предполагаемого инфекционного агента в суставе развивается аутоиммунное воспаление, сопровождающееся гиперпродукцией иммуноглобулинов, которые вследствие агрегации приобретают свойства аутоантигенов. В результате плазматические клетки синовиальной ткани, лимфатических узлов и селезенки продуцируют аутоантитела к антигенным детерминантам, в частности к собственным иммуноглобулинам, с последующим образованием при участии комплемента иммунных комплексов. Эта реакция сопровождается циркуляторными и вне- и внутрисосудистыми расстройствами и повышенной агрегацией форменных элементов крови, выделением вазоактивных аминов, цитотоксических факторов из лимфоцитов при дальнейшей активации комплемента и его компонентов, вызывающих цито- и хемотоксический эффект. Как следствие последнего в полость сустава мигрирует большое количество нейтрофилов, а также макрофаги, осуществляющие фагоцитоз иммунных комлексов, который сопровождается высвобождением лизосомаль-ных ферментов — гидролаз (коллагеназы) и катепсина. Последние способствуют повреждению суставных тканей и активации медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, кининов, простагландинов и др.). Простагландины и коллагеназа выделяются также синовиальными клетками под влиянием лимфокинов сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Повреждение в результате воспаления тканей суставов, накопление в них и в синовиальной жидкости агрегированных иммуног-лобулинов, антител к таким антигенам, как коллаген, ядерные клетки, протеогликаны, стимулируют углубление иммунопатологического процесса, усиливают плазмо- и лимфоцитарную инфильтрацию синовиальной оболочки, способствуя тем самым переходу процесса в хронический. В этом же направлении действует и длительно персистирующий в суставах возбудитель.

В патогенезе системных проявлений при ревмато-идном артрите ведущее значение имеют распространенные васкулиты и связанные с ними микроциркуляторные нарушения, а также повреждение тканей сенсибилизированными лимфоцитами и иммунными комплексами. Повреждающая роль образующегося при этом заболевании ревматоидного фактора обсуждается в литературе. У детей он обнаруживается в крови реже, чем у взрослых, а в синовиальной жидкости почти с той же частотой.

Клиническая картина. Различают две основные формы ревматоидного артрита: суставную и суставно-висцеральную — и несколько вариантов в рамках каждой из них. У большинства детей (почти у 33) имеет место суставная форма, чаще с медленно прогрессирующим течением, при которой поражаются в основном суставы. Заболевание развивается исподволь, сопровождается неяркими вспышками обострения без выраженной температурной реакции, без признаков поражения внутренних органов или при слабо выраженных таких признаках, с редким появлением аллергической сыпи и других симптомов аллергического состояния. Изменения в суставах при этой форме носят характер подострого моно- или олигоартрита, реже — полиартрита. Чаще вовлекаются коленные, затем голеностопные, мелкие суставы кисти, лучезапястные, локтевые и сравнительно редко — все остальные суставы, включая шейный отдел позвоночника. Типична асимметрия в поражении суставов. Местные явления характеризуются изменением формы сустава за счет воспаления периартикулярных тканей и выпота в полость сустава, повышением температуры кожи над суставом, ограничением функции, гипотрофией мускулатуры соответствующей конечности, умеренными или слабыми болями. Контрактуры суставов развиваются часто, но в большинстве случаев они нестойкие, редко возникают анкилоз, подвывихи и вывихи. Наблюдается нарушение роста отдельных частей скелета (удлинение или укорочение, дисплазия нижней челюсти и т. п.).

Сравнительно часто при этой форме развивается ревматоидный увеит (у 20 % детей). В процесс вовлекаются оболочки глаза, светопреломляющие среды и сосуды в области ресничного тела и радужки — возникает ирит или иридоциклит, реже — хориоидит или поражение всех трех частей сосудистой оболочки — увеит. В качестве вторичных проявлений присоединяются лентовидная дистрофия роговицы и помутнение хрусталика (осложненная катаракта). Триаду симптомов : (иридоциклит, катаракта, лентовидная дистрофия роговицы) считают типичной для детского ревматоидного артрита и при ее наличии диагностируют это заболевание даже при отсутствии суставных явлений. Увеит может присоединиться в любой фазе ревматоидного артрита и в любой срок от начала последнего, нередко до развития суставных изменений. Течение увеитавялое, почти бессимптомное, что объясняет запоздалую диагностику, а у ряда больных ведет к значительному снижению зрения или полной слепоте.

Течение суставной формы, за исключением случаев развития ревматоидного увеита, относительно благоприятное. Болезнь прогрессирует медленно и, как правило, не приводит к тяжелой инвалидности. Функциональный исход хуже у больных с первоначальным вовлечением в процесс нескольких суставов (полиартрит), особенно при последующем поражении тазобедренных суставов.

Картина периферической крови указывает на воспаление различной степени выраженности в зависимости от активности процесса (высокая, средняя, низкая). Преобладают нерезкие отклонения биохимических и иммунологических показателей крови.

Суставно-висцералъная форма с быстро прогрессирующим течением (болезнь Стилла) — самая тяжелая форма ревматоидного артрита у детей; встречается реже, чем суставная. Она характеризуется острым началом и бурным развитием, высокой лихорадкой в начальной фазе и при обострениях, массивным суставным синдромом, аллергическими сыпями, трофическими расстройствами, выраженной реакцией лимфоидных органов и печени, висцеритами (миокардит, перикардит, эндокардит, панкардит, аортит, амилоидоз почек и других органов; пневмонит, плеврит и др.). Сравнительно редко (у 3 % детей) развивается увеит. У 5—8 % детей определяются ревматоидные узелки.

Нарушения в опорно-двигательном аппарате являются ведущими. Поражение суставов множественное, симметричное, иногда с вовлечением почти всех суставов, включая позвоночник (шейный отдел), височно-челюстные, грудиноключичные, тазобедренные, мелкие суставы кистей, стоп, все крупные суставы. Воспалительный процесс в суставах обычно сильно выражен: боли, местное повышение температуры, гиперемия кожи над некоторыми суставами, значительное ограничение функции, накопление экссудата, интра-артикулярная нежная крепитация. Как следствие грубых анатомических изменений суставных поверхностей, периартикулярных тканей и атрофии мускулатуры часто формируются подвывихи, вывихи, множественные контрактуры, анкилозы, ведущие у некоторых больных к глубокой инвалидности с полной утратой способности к передвижению и самообслуживанию.

Наблюдаются скованность в пораженном суставе утром, отставание в массе тела и росте.

Гематологические сдвиги: выраженная или умеренная гипохромная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, значительно увеличенная СОЭ. Отмечается диспротеинемия с увеличением уровня всех классов иммунных глобулинов, дисмукопротеинемия, наличие С-реактив-ного белка, циркулирующих иммунных комплексов.

Другие варианты суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита: амергосептический синдром, ревматоидный артрит с ограниченными висцеритами — имеют некоторое своеобразие в клинической картине. При аллергосептическом варианте симптомы аллергического характера (кожная сыпь) доминируют над суставными. При варианте с ограниченными висцеритами определяется наряду с суставными явлениями поражение той или иной системы или отдельных органов, ретикулоэндотелиальной системы, сердца или почек, легких и др.

Диагноз. Затруднителен в связи с пестротой клинических симптомов и вариабельностью течения. Ставят диагноз по совокупности клинических признаков и данных инструментальных и лабораторных исследований.

Определенную ценность представляет рентгенография суставов, с помощью которой выявляются остео-пороз суставных концов костей различной степени выраженности, уплотнение мягких тканей сустава, расширение суставной щели при обильном экссудативном выпоте или ее сужение вследствие тяжелого поражения хрящей, изъеденность суставных поверхностей, краевые узуры, костные разрастания, субхондральные кистовидные просветления, вывихи, подвывихи, анкилозы и др.

Большое значение имеют изменения синовиальной жидкости (в тех случаях, когда ее удается получить). Суставная жидкость сниженной вязкости, содержание белка в ней повышено; цитоз у многих больных достигает несколько тысяч клеток в 1 мкл (в норме цитоз до 180 клеток в 1 мкл) с преобладанием у % больных полинуклеаров; у 70 % детей в жидкости определяется ревматоидный фактор (в крови он выявляется в несколько раз реже).

Другие лабораторные тесты, такие, как протеино-грамма, уровень иммунных глобулинов, комплемента, определение мукоидных соединений в сыворотке крови, изменения гемограммы, представляют меньшую диагностическую ценность.

Неодинаковую значимость для диагностики имеют и различные клинические симптомы. Наличие у больного определенного количества главных или второстепенных признаков (критериев) позволяет поставить диагноз ревматоидного артрита различной степени вероятности: «классический», «определенный», «вероятный». Главными («большими») критериями являются: поражение сустава (суставов), ощущение скованности в нем по утрам, ревматоидные узелки, боли и ограничение движений в шейном отделе позвоночника, увеличение подмышечных и локтевых лимфатических узлов, триада глазных симптомов, рентгенологические признаки, ревматоидный фактор в синовиальной жидкости и (или) в сыворотке крови в высоких титрах, наличие «рагоцитов» в синовиальной жидкости, характерные патоморфологические изменения синовиальной оболочки.

Дифференциальный диагноз проводят со многими заболеваниями, сопровождающимися суставным синдромом той или иной степени выраженности или сходными общими и висцеральными проявлениями.

Острый артрит с лихорадкой, сыпью, общими симптомами дифференцируют от ревматического артрита, реактивных артритов при кишечной и урогенитальной инфекциях, а также от остеомиелита, сепсиса, различных инфекционных экзантем. В распознавании ревматоидного увеита, помимо характерной для него клинической картины, помогает выявление носительства DRS-антигена в отличие от больных реактивным артритом кишечного происхождения, у которых определяются антигены HLA-B27

Ревматоидный моноартрит дифференцируют от туберкулеза сустава, остеохондропатии, в основном тазобедренного сустава — болезни Пертеса, от опухолевых процессов, посттравматического синовита и др.

Лечение. Используют средства и методы воздействия, направленные на подавление воспалительных и иммунопатологических нарушений, восстановление функции опорно-двигательного аппарата и других систем и органов. При всех вариантах клинического течения применяют сочетание нестероидных противовоспалительных препаратов и средств так называемого базисного действия. Из противовоспалительных препаратов назначают производные салицилатов, пиразолона, индола, пропионовой и фенилуксусной кислот, из базисных препаратов — хинолиновые производные, препараты золота, D-пеницилламин, цито-статические средства. Из противовоспалительных препаратов наиболее эффективен и наименее токсичен диклофенак-натрий (вольтарен, ортофен), назначаемый из расчета 2—3 мг/кг в сутки. На втором месте по эффективности стоит индометацин (метиндол) в такой же суточной дозе. Все другие препараты этой группы оказывают меньшее противовоспалительное действие и рекомендуются больным с невысокой активностью болезни. Медикаментозное лечение проводится длительно — до стихания симптомов или их ликвидации. Наиболее мощное, подавляющее активность процесса действие оказывают глюкокортикоиды. Ввиду часто возникающего «синдрома рикошета или отмены» и серьезных побочных действий их назначают больным ревматоидным артритом по строгим показаниям: только при суставно-висцеральной форме в активной фазе, наличии висцеритов и при неэффективности другой терапии. Суточная доза — 0,5 мг/кг. Длительность курса лечения индивидуальна.

Базисные препараты подбирают индивидуально с учетом формы и фазы болезни, наиболее токсичные из них — цитостатические средства (хлорбутин, цик-лофосфан) — строго дифференцирование при недостаточной результативности всей предшествующей терапии. Хлорбутин применяют внутрь в суточной дозе 0,05—0,1 мг/кг, продолжительность курса не менее 3 мес под регулярным контролем гемограммы. Цик-лофосфан назначают внутрь или внутримышечно в дозе 1—3 мг/кг в сутки. На фоне глюкокортикоидов и цитостатических средств вводят парентерально или дают внутрь антибиотики широкого спектра действия, преимущественно полусинтетические пенициллины, с целью предупреждения гнойных осложнений. D-пеницилламин (купренил) показан при обеих формах ре-вматоидного артрита в активной фазе и при отсутствии изменений в моче и аллергической реакции на пенициллин; применяют в постепенно повышаемой суточной дозе начиная со 150—300 мг (до 750 мг). По достижении эффекта дозу снижают до поддерживающей (150 мг), применяемой длительно.

Применение при ревматоидном артрите метотрек-сата и салазопиридазина находится в стадии изучения. Левамизол сейчас не используется ввиду неперспективности.

Одновременно с медикаментозной терапией проводят сеансы ЛФК и массажа по показаниям, ортопедические мероприятия, физиотерапию суставов (УЗ с гидрокортизоном, электрофорез лекарственных средств, индуктотермия, синусоидальные модулированные токи, электромагнитные волны, лазерное излучение и др.).

При всех вариантах заболевания больным с экссу-дативными явлениями в суставах показано внутрисуставное введение гидрокортизона, циклофосфана и других препаратов с интервалом в 6—7 дней (несколько введений) при соблюдении строгой асептики. Назначают также компрессы с димексидом (25—40 % раствор) или его аппликации в виде гелей, содержащих противовоспалительные препараты. Лечение больных с поражением глаз осуществляет окулист.

В фазе стихания процесса показано санаторно-курортное лечение. Оперативные вмешательства на суставах производят по соответствующим показаниям. Эффективно длительное непрерывное, комплексное поэтапное лечение (стационар, санаторий, поликлиника).

Прогноз. При суставной форме в основном благоприятный. При болезни Стилла серьезный в связи с развитием инвалидности и у рада больных — амилоидоза внутренних органов с возможным летальным исходом.