Захв_пародонта_Данилевський

Рис. 96. Определение стойкости капилляров:

А — вакуумный аппарат; Б — вакуумная гематома

определением, и гидрохлорид бензидина. В 3 мл слюны эритроциты гемолизуют сапонином и центрифугируют 20 мин при 3000 об/мин. Надосадочная жидкость после центрифугирования содержит растворенный гемоглобин. В пробирку к 2 мл ацетатного буфера добавляют 1 мл перекиси водорода и 1 мл бензидина, а затем 0,05 мл надосадочной жидкости и отстаивают 1 мин. После этого пробирку помещают в кювету и колориметрируют на ФЭК-56 при светофильтре № 6. Плотность измеряют 3—4 раза и регистрируют максимальное показание. По величине оптической плотности определяют количество растворенного гемоглобина в граммах на 1 л по калибровочной кривой.

Определение стойкости ка-

пилляров (В.И.Кулаженко, 1960) используют для изучения характера внутритканевого кровоизлияния вследствие повреждающего действия отрицательного давления. Появление кровоизлияния определяется нарушением проницаемости капилляров. При оценке результатов учитывают величину отрицательного давления и скорость образования гематомы. Метод основан на учете времени образования гематом. Изогнутую стеклянную или пластмассовую трубочку диаметром 6—7 мм, соединенную с вакуумным аппаратом, прикладывают к слизистой оболочке в области подвижной части десны. После присасывания трубочки динамику образования гематомы контролируют визуально. Трубочку снимают после уравновешивания давления в системе аппарата и окружающего воздуха.

В нормальных условиях у здорового человека в возрасте 20—40 лет

Рис. 97. Исследование десневой жидкости:

А— введение полосок в карман (интрасулькулярный метод)

Б— экстрасулькулярный метод

при разрежении 720—740 мм рт.ст. (остаточное давление 20—40 мм рт.ст.) вакуумная гематома в слизистой оболочке образуется в течение 50—80 с. При заболеваниях пародонта с выраженным воспалительным компонентом колебания довольно значительны: от 15—25 с при гингивите до 5—10 с при генерализованном пародонтите. При пародонтозе время образования гематомы остается довольно высоким и зависит от характера проявлений в тканях пародонта. Вакуумные гематомы, помимо диагностического значения, оказывают терапевтическое действие, сходное с эффектом аутогемотерапии: стимулируют ферментативную активность и регенерацию тканей пародонта. Метод позволяет определить тяжесть патологического процесса и контролировать эффективность проводимой терапии (рис. 96).

Исследование десневой жидкости проводят для определения факторов местного иммунитета. При интактном пародонте количество десневой жидкости в среднем равно 0,06 мг. В доклинических стадиях воспаления оно увеличивается в среднем до 0,18—0,3 мг. Подлежащую исследованию область осторожно очищают от зубного налета, изолируют ватными валиками от слюны и высушивают ватными тампонами или слабой струей воздуха. Затем полоски фильтровальной бумаги размером 15 х 4 мм вводят в карманы (десневые, пародонтальные) с вестибулярной поверхности 6114 и 4] 16 зубов на 3—5 мин (рис. 97). Количество десневой жидкости у каждого зуба определяют по

разнице массы сухой бумажной полости и пропитанной содержимым пародонтального кармана. Взвешивание производят на торсионных весах, вычисляя среднее количество на каждого обследованного.

Г.М.Барер и соавторы (1987) предложили использовать индекс десневой жидкости (ИДЖ), рекомендуя ее определение у 20 зубов, для сокращения времени — у 8 или даже у 6 зубов. Они же рекомендуют определять количество десневой жидкости по площади пропитывания полоски фильтровальной бумаги. Полученные показатели суммируют и для получения значения индекса (ИДЖ) делят на количество обследованных зубов.

В норме площадь пропитывания фильтровальной бумаги 0—0,5 мм2, масса при взвешивании — 0—0,1 мг, при хроническом катаральном гингивите соответственно 0,5—1 мм2 и 0,1—0,3 мг, при генерализованном пародонтите — 1 мм2 и более и 0,1 мг и более. Показатели величины десневой жидкости коррелируют с нозологической формой заболевания пародонта, тяжестью течения воспалительного или дистрофически-воспалительного процесса.

Изменение рН в пародонтальных карманах позволяет судить об интенсивности воспалительной реакции, гигиеническом состоянии полости рта, эффективности лечения. Используют рН-метры (рН-340)

снабором стеклянных электродов. Ориентировочные данные можно получить

спомощью индикаторной бумаги с цветными делениями — изменение интенсивности ее цвета отражает величину рН. При наличии воспаления и изъязвления ткани кислотность повышается до 4,6—5,1, а при эффективном лечении и соблюдении гигиены полости рта отмечается ощелачивание содержимого карманов (рН 9—11).

ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Для объективной оценки состояния пародонта был предложен ряд пародонтальных индексов. Они указывают на обратимые, необратимые и комбинированные процессы в пародонте.

Индексы, рассчитанные на одного больного, называются индивидуальными, средние показатели для группы больных именуются групповыми индексами. Их можно подразделить (F.Carranza, 1990) на группы, исходя из определяемых показателей :

1.Индексы, определяющие степень воспаления десны.

2.Индексы, определяющие степень деструкции пародонта.

3.Индексы, определяющие количество бляшек.

4.Индексы, определяющие количество зубного камня.

К индексам, определяющим степень воспаления десны, относят индекс ПМА (РМА), пародонтальный индекс ПИ (PI), гингивальный индекс, индекс кровоточивости и др. Индексы, определяющие количество бляшек, — это гигиенические индексы, индекс зубного налета и т.д. Для определения количества зубного камня используют соответствующие компоненты гигиенических

ный в цифрах. J.С.Green и J.R.Vermillion (1960, 1964) предложили (рис. 98) упрощенный индекс гигиены полости рта — OHI-S (Simplified Oral Hygiene Index), который состоит из индекса зубного налета — DI-S (Simplified Debris Index) и индекса зубного камня — CI-S (Simplified Calculus Index). Для определения гигиенического индекса исследуют щечную и язычную поверхности всех первых моляров и губную поверхность первых верхних резцов. На всех поверхностях сначала определяют зубной налет, а затем зубной камень. Для определения индекса зубного налета (DI-S) используют следующую систему его определения: 0 — отсутствие зубного налета; 1 — зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 — зубной налет покрывает более 1/3, но не более 2/3 поверхности зуба; 3 — зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба. Полученную сумму индексов делят на количество обследованных зубов (рис. 99).

Индекс зубного камня (CI-S) определяют также, как и зубного налета, с учетом следующих оценок: 0 — нет камня; 1 — наддесневой камень покрывает менее 1/3 поверхности зуба; 2 — наддесневой камень покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба или имеются отдельные частицы поддесневого камня; 3 —наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба. Подсчет индекса аналогичен (рис. 100).

Гигиенический индекс S.P.Ramfiord (1959, 1967) служит для определения зубной бляшки на щечной, язычной и контактных поверхностях шести зубов 4116 и 6114. Для окрашивания автор использовал раствор бисмарка

коричневого. Оценку проводят следующим образом: 0 — зубной бляшки нет;

1— зубная бляшка есть на некоторых, но не на всех апроксимальных, щечных

•и язычных поверхностях зуба; 2 — зубная бляшка на всех апроксимальных, щечных и язычных поверхностях, но покрывает не более 1/2 зуба; 3 — зубная бляшка на всех апроксимальных, щечных и язычных поверхностях и покрывает более 1/2 зуба (рис. 101).

Индекс определяют путем деления суммы баллов на количество обследованных зубов. R.A.Shick и M.M.Ash (1961) модифицировали и упростили определение гигиенического индекса S.P.Ramfjord, исключив из подсчета контактные поверхности зубов (подсчет проводился только на губной и язычной поверхностях зубов).

В 1964 г. J.Silness и H.Loe предложили индекс бляшек, предназначенный для оценки наличия и количества зубной бляшки в пришеечной области. Исследуют либо все зубы, либо избранную группу зубов. Окрашивание при этом не производят, зубы просто высушивают воздухом. В каждом зубе определяют налет на дистальной, вестибулярной, медиальной и язычной поверхностях, проводя кончиком зонда в придесневой области.

Индекс бляшек (гигиенический индекс) определяется делением суммы кодов каждой из 4 поверхностей зубов на 4, а индекс индивидуума — делением суммы зубов на число обследованных зубов (рис. 102).

Критерии оценки следующие: 0 — отсутствие бляшек (налета) в пришеечной области; 1 — зубной налет на свободном десневом крае или в пришеечной области зуба определяется только при движении зонда по поверхности; 2 — умеренное накопление зубного налета в карманах или на маргинальном крае десны, видимое невооруженным глазом без зондирования; 3 — значительное скопление зубного налета (бляшек), заполняющее пространство между марги82

нальным краем десны и поверхностью зубов. Межзубные промежутки также заполнены налетом.

Для оценки гигиенического состояния полости рта Ю.А.Федоров и В.В.Володкина (1971) предложили гигиенический индекс (количественный и качественный), определяемый по интенсивности окраски вестибулярной поверхности шести нижних фронтальных зубов раствором Шиллера—Писарева. При этом зубной налет окрашивается в темно-коричневый цвет. Гигиеническое состояние полости рта оценивают по пятибалльной системе: окрашивание всей поверхности коронки зуба — 5 баллов, 3/4 поверхности — 4 балла, 1/2 поверхности — 3 балла, 1/4 поверхности — 2 балла, отсутствие окрашивания поверхности коронки зуба — 1 балл. Расчет проводится по формуле:

Индекс гигиены полости рта оценивают следующим образом: 1,1 — 1,4 балла — хороший уход (оптимальный); 1,5—1,8 — удовлетворительный; 1,9—2,5 — неудовлетворительный; 2,6— 3,8 — плохой; 3,9—5 — очень плохой. Индекс гигиены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует об отсутствии регулярного ухода за полостью рта. В норме гигиенический индекс не превышает

Качественную оценку гигиены полости рта проводят по следующей схеме: интенсивное окрашивание поверхности зуба - 3 балла, слабое - 2, отсутствует - 1 балл. Средний показатель качества очистки зубов (Кср.) определяют по формуле:

В норме этот показатель не превышает 1,1—1,5 балла.

Обратимые индексы позволяют оценить динамику заболевания пародонта. Они основаны на таких клинических признаках, как воспаление, подвижность зубов, кровоточивость, меняющиеся в процессе развития заболевания и под влиянием лечения. Одним из наиболее часто используемых индексов является предложенный I.Schour и M.Massler (1947, 1948) папиллярно-маргинально- альвеолярный - ПМА (РМА) индекс, который позволяет объективно оценить степень выраженности воспаления в десне. Десна подразделяется на три части: межзубные десневые сосочки (Р), маргинальная часть десны (М) и альвеолярная прикрепленная десна (А). Отсутствие или наличие воспаления в этих отдельных частях десны оценивается соответственно индексом 0 или 1 у каждого обследованного зуба. Полученные индексы суммируют и делят на количество обследованных зубов (рис. 104).

C.Parma (1960) предложил оценивать воспаление отдельного десневого сосочка в 1 балл, маргинальной части десны (как более тяжелое состояние) - в 2 балла и воспаление альвеолярной десны - в 3 балла. Общий индекс РМА затем выражается в процентах по формуле:

Количество зубов, в области которых подсчитывают индекс, зависит от возраста пациентов: в возрасте 6—11 лет количество зубов в норме 24; в 12—14 лет - 28; в 15 лет и старше - 28 или 30. Индекс РМА очень чувствителен к малейшим изменениям клинической картины заболевания и хорошо отражает его динамику или эффективность проводимого лечения.

Степень воспаления десны можно оценить с помощью гингивального индекса (Н. Loe, P. Silness, 1963). Определяют состояние десны с вестибулярной, язычной, медиальной и дистальной поверхностей. Каждую из сторон оценивают в баллах по следующим критериям: 0 — нормальная десна; 1 — легкое воспаление, легкое изменение цвета, легкий отек, нет кровоточивости при дотрагивании; 2 — умеренное воспаление, десна гиперемирована, отечна, кровоточит при прикосновении; 3 — тяжелое воспаление, выраженная гиперемия и отек, изъязвления, тенденция к спонтанному кровотечению. Сумму оценок делят на 4 и находят индекс у данного зуба. Этот индекс целесообразно определять у моляра, премоляра и резца на каждой половине челюстей. Индекс 0,1—1 соответствует легкому гингивиту, 1,1-2- гингивиту средней тяжести, более 2,1- тяжелому.

Шародонтальный индекс —ПИ, или РТ (A.L.Russel, 1956), учитывает ряд показателей: тяжесть гингивита, наличие пародонтальных карманов, подвижность зубов, деструкцию костной ткани и др. В зубной формуле напротив каждого зуба проставляют условные цифры, отражающие состояние тканей пародонта. При подсчете индекса сумму всех оценок делят на количество обследованных зубов: 0 — нет явных признаков воспаления, нарушения строения и функций пародонта; 1 — легкое воспаление десны, не окружающее зуб циркулярно; 2 — гингивит, воспаление десны вокруг зуба, но без видимого нарушения целостности прикрепленного эпителия (отсутствует пародонтальный карман); 4 —начальная степень резорбции вершин межальвеолярных перегородок, выявляемая при рентгенологическом обследовании; 6 — гингивит с образованием пародонтального кармана, без видимых нарушений функций пародонта, зуб неподвижен; 8 — выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, зуб легко подвижен, может быть смещен.

При определении индекса осматривают все зубы, кроме зубов мудрости, суммируют значения индексов и делят на количество обследованных зубов. Значения индекса в пределах от 0 до 0,1 —0,2 соответствуют клинически неизмененной десне; 0,1 — 1 — легкому гингивиту; 0,5—1,9 — начальной и I степеням генерализованного пародонтита; 1,5—4 — II; 4—8 — III степени генерализованного пародонтита. j

Для оценки наличия и степени тяжести заболевания пародонта целесообразно использование пародонтального индекса S.P.Ramfjord (1959). Исследуют ткани пародонта в области 6114 и 4116 зубов, десну вокруг каждого зуба высушивают тампоном и осматривают для выявления изменений цвета, формы, кровоточивости. Оценку проводят по следующим показателям: 0 баллов — воспаление отсутствует; 1 балл — воспаление от легкого до умеренного (не распространяется вокруг зуба); 2 балла — гингивит средней тяжести (охватывает всю десну вокруг зуба); 3 балла — тяжелый гингивит (выраженная гиперемия, кровоточивость и изъязвление десны). Пародонтальный карман глубиной 3 мм

85

улучшения (инструктаж по уходу за полостью рта с дальнейшим контролем); 2—3 балла — удаление зубных отложений и профессиональная гигиена полости рта; 4 балла — комплексное лечение заболеваний пародонта.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАРОДОНТА

Сосуды являются тем патогенетическим звеном заболеваний пародонта, в котором можно выявить малейшие начальные изменения. Эти изменения проявляются нарушением энергетических и обменных процессов, вплоть до глубоких облитеративных и склеротических явлений. Для оценки состояния сосудов используют ряд функциональных, биохимических и морфологических методов.

Стоматоскопия — один из вспомогательных методов осмотра слизистой оболочки полости рта. Проводится с помощью люминесцентного фотодиагноскопа. Визуально при 10 — 30-кратном увеличении обследуют десневые сосочки, десневой край, альвеолярную десну, выявляют наличие зубных отложений, оценивают йодную пробу, определяют состояние капилляров десны.

Капилляроскопия — метод исследования капилляров. Используют капилляроскоп М-70-А с осветителем при 28или 70-кратном увеличении (два сменных окуляра). Капилляры десны осматривают с помощью специальной приставки, плотно прижимающей защитное стекло к десне. Используется как эффективный метод для оценки сосудов в процессе лечения.

Биомикроскопия — прижизненное изучение состояния тканей пародонта с помощью увеличивающих оптических систем. Используют капилляроскоп, бинокулярный микроскоп МБИ-1, контактный микроскоп МЛК-1, щелевую лампу ЩЛ-56, применяемую в офтальмологической практике. Метод позволяет определить густоту (количество) капиллярных петель, число функционирующих капилляров, их форму, структуру, характер и скорость кровотока в капиллярах. По окраске окружающего фона косвенно судят о состоянии проницаемости капилляров.

Структуры капилляров в различных зонах неодинаковы. У десневого края и верхушек десневых сосочков капилляры имеют вид петелек, запятых. Венозный конец капилляра длиннее артериального. Большинство сосудов имеют яр- ко-розовую окраску, фон — нежно-розовый различной интенсивности.

Вприкрепленной десне капилляры длиннее, просвет их шире, ток крови равномерный, обычно более интенсивная окраска окружающего фона. Однако биомикроскопически невозможно выявить в этой зоне артериолы и венулы.

Вподвижной десне капилляры длинные, извитые, располагаются в виде сетей и сплетений.

Биомикроскопия слизистой оболочки десен здоровых людей позволила выделить три зоны. Первая зона характеризуется желто-розовым фоном, капилляры имеют правильную форму, артериальная часть капилляра тонкая, венозная — в 2 раза длиннее и толще, артериальная часть четко переходит

Рис. 106. Биомикроскопия (капилляроскопия) десны:

А— I зона; Б — 2 зона; В — 3 зона

ввенозную; субкапиллярная сеть не определяется. Вторая зона имеет бледнорозовый фон, капилляры тонкие, короткие. Артериальная часть капилляра тоньше венозной; слабо развита субкапиллярная сеть, ток крови ровный, непрерывный. Третья зона — на розовом, слегка синюшном фоне крупные капилляры, венозная часть удлинена и расширена, переходный отдел закруглен; ток крови непрерывный (рис. 106). С возрастом во всех зонах наблюдаются помутнение фона, увеличение числа капилляров в поле зрения, удлинение

иизвитость венозной части, расширение капилляров. При патологических изменениях в пародонте выявляются помутнение фона во всех зонах, прекапиллярный отек, нарушение ориентации в распределении капилляров, замедление кровотока и др.

Реография — бескровный метод исследования кровоснабжения тканей. Основан на регистрации электрического сопротивления тканей при прохождении через них токов высокой частоты. Для записи реопародонтограмм используют реографы и регистрирующие устройства «Элкар», «Салют», двухканальный реограф РПГ-2—02 и 6- канальный электрокардиограф. При использовании РПГ и электрокардиографа синхронную запись проводят во II стандартном положении обследуемого лежа. Оценивают реограммы по количественным и качественным показателям.

Качественные показатели: 1) характеристика восходящей части (крутая, пологая); 2) форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, куполообразная); 3) характеристика нисходящей части (плоская, крутая); 4) наличие и выраженность дикроты (отсутствует, сглажена, четко выражена, локализация в верхней, средней трети, ближе к основанию нисходящей

Рис.107.Реопародонтография(схема):

А— ЭКГ во II отведении; Б — реопародонтограмма: I — восходящая часть; 2 — вершина; 3, 6 — нисходящая часть; 4 — иниизура; 5 — дикротическая волна; 7 — период быстрого наполнения; 8 — период медленного наполнения

волны); 5) наличие и расположение дополнительных волн (количество, уровень по отношению к нисходящей части) и др. (рис. 107).

Количественные показатели: РИ — реографический индекс (выражают в омах); это отношение амплитуды РГ к высоте калибровочного стандартного импульса величиной 0,1 Ом;

а — время подъема восходящей части: расстояние по горизонтальной линии от точки начала подъема восходящей части до ее пересечения с основной амплитудой; отражает растяженность сосудистой стенки и позволяет судить об относительной скорости кровотока;

Р — время спуска нисходящей части кривой: расстояние от амплитуды точки окончания дикроты; отражает состояние венозного оттока;

у — период быстрого кровенаполнения: время от начала РПГ до амплитуды быстрого кровенаполнения; отражает максимальное растяжение артериол кровью при первом ударе пульсовой волны;

ИЭ — индекс эластичности: отношение амплитуды быстрого (а) и медленного (с) кровенаполнения, характеризует эластичность сосудов;

Рис. 108. Полярография:

А, Б — методика; В — полярограмма

ИПС — индекс периферического сопротивления: ДИ — дикротический индекс;

а, — время распространения пульсовой волны: расстояние от перпендикуляра, опущенного от зубца ЭКГ, до начала РПГ; при патологии возрастает;

ПТС — показатель тонуса сосудов: отношение периода восходящей части РПГ к длительности одной кривой.

При заболеваниях пародонта РИ снижается, показатель тонуса сосудов и их периферическое сопротивление возрастают, понижается эластичность сосудов, возрастают показатели состояния артериол (ДИ) и венул (ДС), ускоряется также время распространения волны.

Фотоплетизмография - метод изучения состояния кровообращения в тканях пародонта, основанный на регистрации оптической плотности ткани и ее светоотражения. Используют фотоплетизмографы типа ФП-1, ФП-7идр.

Анализ фотоплетизмограммы проводят аналогично анализу реограмм. Полярография тканей пародонта — определение кислородного балан-

са. Метод позволяет судить о характере окислительно-восстановительных процессов. Используют полярографы Р-60 в импульсном режиме подачи поляризующего напряжения. Метод основан на восстановлении кислорода на платиновом электроде, введенном в ткань десны. Степень кислородного баланса определяется величиной тока при постоянном напряжении, которая прямо

пропорциональна концентрации кислорода в тканях (рис. 108). По изменению высоты полярограммы судят о концентрации кислорода, состоянии микроциркуляции и транскапиллярного обмена, скорости усвоения кислорода клетками и тканями пародонта.

Термометрия межзубных сосочков и пародонтальных карманов проводится с диагностической целью и для контроля эффективности лечения. Используют портативный безынерционный термометр типа ТПМ, который снабжен датчиками различной конфигурации, или полупроводниковый термометр ТЭМП-1. Температура в пародонтальных карманах в зависимости от течения патологического процесса составляет 36,2—34,3 °С. Следует учитывать, что термометрические показатели зависят от топографо-анатоми- ческих зон, функциональной нагрузки челюстей. Температура десен повышается от резцов к молярам.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рентгенография — основной метод оценки состояния костной ткани. Он позволяет уточнить диагноз, провести дифференциальную диагностику, изучить степень распространенности процесса в костной ткани, его динамику, определить полноценность костного ложа, связочного аппарата, выбрать наиболее рациональные ортопедические конструкции, контролировать эффективность лечения.

Оценивая по рентгенограмме состояние костной ткани челюстей, следует учитывать большое количество вариантов строения альвеолярного отростка.

При анализе рентгенограмм следует обращать внимание на форму, высоту, состояние верхушки межальвеолярных перегородок, степень минерализации губчатого вещества, состояние кортикального слоя и др. Особый интерес представляет рентгенологическая структура межальвеолярных перегородок. Анатомическая структура и форма перегородок не являются стандартными, они имеют индивидуальные отклонения, различные варианты которых могут быть ошибочно приняты за патологические изменения. Наиболее часто вариабельность анатомического строения перегородок отмечается у детей и молодых людей. Эти вариации касаются формы, высоты и структуры верхушек перегородок, состояния кортикального слоя, а также степени минерализации всей перегородки. Чаще наблюдаются различия в строении перегородки между центральными резцами (рис. 109).

Вершина межальвеолярных перегородок на рентгенограммах нижней челюсти в боковой проекции у детей 4—5 лет располагается несколько выше эма- лево-цементного соединения, а у детей 6—7 лет даже несколько ниже в зависимости от сформированности корня зуба. Если коронка прорезалась неполностью, верхушка межальвеолярной перегородки значительно выше эмалево-цементного соединения.

По мере прорезывания коронки зуба и формирования корня высота

Рис. 109. Варианты формы верхушек межальвеолярных перегородок на рентгенограммах 1ЩТ2 зубов:

а — форма заостренного копья; б — полулунная форма; в — раздвоенная межальвеолярная перегородка; г — раздвоенная межальвеолярная перегородка с двумя выступами разной высоты

верхушки изменяется и устанавливается на уровне эмалево-цементного соединения (рис. 110).

Расположение верхушки ниже эмалево-цементного соединения на 1—2 мм в сменном прикусе нельзя рассматривать как атрофию перегородки, если компактный слой верхушки не поврежден. В возрастном аспекте также происходят изменения структуры губчатого вещества кости, характера петлистости костных балок, отмечается закономерность развития от крупнопетлистого рисунка к средне- и мелкопетлистому.

Основными рентгенологическими симптомами патологических изменений пародонта являются деструкция вершин межальвеолярных перегородок, остеопороз кости альвеолярного отростка, расширение периодонтальной щели, снижение высоты межальвеолярных перегородок и образование костных карманов. В области центральной перегородки у детей может наблюдаться утолщенная прерывистая или разволокненная полоска, идущая от верхушки перегородки до основания альвеолы; степень ее разволокнения зависит от характера течения дистрофически-воспали- тельного процесса. Это считается ранним признаком патологического процесса.

На внутриротовых рентгенограммах альвеолярных отростков периодонтальная шель проецируется в виде темной полоски равномерной ширины на протяжении всего корня. У несформированных зубов периодонтальная шель в области верхушек корней широкая или колбообразная в связи с неоконченным формированием верхушки корня и альвеолы. При пародонтите она расширена на разном протяжении. Кортикальный слой альвеолы проявляется на рентгенограммах в виде непрерывной белой каймы, наиболее четко выраженной в области вершин межальвеолярных перегородок. При анализе рентгенограмм обращают внимание на ее протяженность, толщину, непрерывность. У детей непрерывность кортикальной пластинки и равномерная толшина периодонтальной щели свидетельствуют об окончании формирования корня зуба.

При генерализованном пародонтите одними из ранних рентгенологи-

Рис.110. Возрастные колебания высоты межальвеолярных перегородок на рентгенограммах [456 (а, б) и | IV V 6 (в):

а — вершина выше эмалево-цементного соединения; б — вершина ниже эмалевоцементного соединения; в — вершина на уровне эмалево-иементного соединения

Рис. 111. Рентгенологические признаки заболеваний пародонта:

Рентгенограммы 21112; а — деструкция компактной пластинки; б — остеопороз; в — расширение периодонтальной шели у вершины межальвеолярных перегородок; г — резорбция межальвеолярных перегородок; д — рентгенограмма 654|: образование костных карманов; е — рентгенограмма области 321|: секвестрация костной ткани

Рис. 112. Ортопантомограмма челюстей. Пародонтоз, I степень. Горизонтальная резорбция кости

ческих признаков являются деструкция кортикального слоя (пластинки) в области вершин межальвеолярных перегородок, появление очагов остеопороза, изменение петлистости костных балок, тенденция к крупнопетлистому рисунку, расширение периодонтальной щели. В дальнейшем прогрессирование дистрофически-воспалительного процесса приводит к резорбции межальвеолярных перегородок, образованию костных карманов, при длительном гноетечении определяется секвестрация костной ткани. Резорбция кости межальвеолярных перегородок происходит с различной степенью интенсивности на разных участках челюстей, поэтому такой тип резорбции определяется как вертикальная резорбция альвеолярного отростка (рис. Ш).

Для пародонтоза характерны дистрофические процессы костной ткани: остеопороз, остеосклероз. Рентгенологически выявляют нарушение целости кортикального слоя (пластинки), равномерное снижение высоты межальвеолярных перегородок, горизонтальную резорбцию кости альвеолярного отростка, тенденцию к образованию мелкопетлистого рисунка костных балок, равномерное расширение периодонтальной щели, склерозирование полостей зубов, образование дентиклов, петрификатов, патологическую стираемость коронок зубов, гиперцементоз у верхушек корней. В дальнейшем отмечается склерозирование ментальных отверстий и нижнечелюстных каналов, дистрофические изменения в височно-нижнечелюстном суставе (рис.112).

При некоторых болезнях пародонта (эозинофильная гранулема, болезнь Леттерера—Зиве и др.) производят рентгенологическое исследование и других костей скелета (грудина, кости кисти, теменная кость и др.).

Рис.113. Схема внутриротовой контактной рентгенографии зуба

Рентгенография альвеолярных отростков проводится внутриротовым и внеротовым методами. Внутриротовой контактный метод позволяет получить более четкую структуру костной ткани на ограниченном участке альвеолярного отростка. Используется рентгеновская пленка размерами 2x3 см или 4x5 см, завернутая в черную и парафинированную бумагу. Рентгеновскую пленку квадратной формы применяют для рентгенографии зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти, прямоугольной формы — для рентгенографии зубов нижней челюсти. Пленку помещают в полость рта параллельно плоскости альвеолярного отростка, фиксируют пальцем больного, центральный рентгеновский луч условно направляют перпендикулярно биссектрисе утла, образованного осью зуба и поверхностью пленки (рис.113). Голова больного во время рентгенографии фиксируется на подголовнике. У детей и при повышенном рвотном рефлексе у взрослых рентгенографию зубов производят вприкус.

Для более точного измерения глубины пародонтальных карманов используют специальные градуированные штифты, введение в карманы рентгеноконтрастных вешеств и др. Калибровочные штифты изготовлены из металла (нержавеющей стали, серебра) или гуттаперчи и градуированы с интервалом 2 мм. Штифты вводят в пародонтальный карман до появления упругого сопротивления и производят рентгенографию. В качестве рентгеноконтрастных растворов применяют йодсодержащие растворы, сульфат бария с глицерином, препараты, содержащие окись цинка, порошок серебра и пр.

Для исследования зубов и тканей пародонта внутриротовым методом используют панорамную рентгенографию и ортопантомографию.

Увеличенная панорамная рентгенография позволяет устранить некоторые недостатки внутриротовой съемки. Принцип метода основан на получении идентичных стандартных рентгенограмм вследствие максимального приближения источника излучения к объекту. Особенностью аппарата для панорамной

Рис. 114. Панорамная рентгенография:

А - панорамная рентгенограмма зубов верхней челюсти; Б - аппарат «Панорекс»; В - подготовка к рентгенографии (схема): I - рентгеновская трубка; 2 - пленка; 3 — кассета

рентгенографии является наличие специальной рентгеновской трубки, тубус которой вводят во время съемки в полость рта больного. Этим достигается четкость изображения на рентгеновской пленке (рис. 114).

Рентгеновскую пленку размером 18x24 см помешают в эластичную пластмассовую кассету, имеющую усиливающий экран высокой разрешающей способности. Во время съемки больной фиксирует кассету руками в области средней или нижней трети лица. При данной методике изображения на рентгенограммах получаются увеличенными примерно в 2 раза. Панорамную