Захв_пародонта_Данилевський

патологического процесса, степень его развития, состояние иммунобиологических сил макроорганизма, биологические свойства микроорганизмов, вызвавших или осложнивших течение заболевания (обсеменность, вирулентность, вид и другие свойства микрофлоры). Очень важно учитывать спектр антимикробного действия отдельных препаратов. Различают антибактериальные вещества моноили полимикробного действия. Средства с широким спектром действия обычно более резко подавляют нормальную микрофлору организма, чаще и быстрее приводят к развитию различных дисбактериозов, в частности кандидоза (препараты тетрациклина). Полиеновые антибиотики одновременно действуют на бактерии и грибы (нистатин, леворин, декамин), известны препараты, действующие на бактерии и простейшие (мономицин, эритромицин и др.). Важно учитывать характер антимикробного действия препаратов: бактерицидное или бактериостатическое. Бактериостатические вещества обычно достаточно эффективны при легко протекающих заболеваниях пародонта, бактерицидные показаны при значительном ослаблении защитных сил организма.

Иногда отмечаются неэффективность лечения антибиотиками и развитие различных осложнений. Отсутствие лечебного эффекта либо проявление побочного действия антимикробных средств связано с неправильным определением показаний к назначению этих препаратов, а также нарушением правил их подбора. Широкое и часто нерациональное применение антибиотиков вызвало появление антибиотикоустойчивых форм микроорганизмов, изменило структуру возбудителей, что снизило эффективность антибиотикотерапии.

Выделяемые из пародонтальных очагов стрепто-, стафилококки, грамотрицательные палочки отличаются высокой степенью патогенности и множественной устойчивостью к применяемым антибиотикам (А.И.Марченко, Ю.В.Дяченко и др., 1977; Ю.В.Дяченко, 1982). Наибольший процент устойчивых штаммов выявляется к антибиотикам группы пенициллина, тетрациклина, левомицетина, стрептомицина.

В механизме устойчивости микроорганизмов к антибиотикам основное значение имеет энзиматическая инактивация их. Для усиления антимикробного действия антибиотиков целесообразным оказалось применение протеолитических ферментов. Энзимы не только снижают антибиотикорезистентность микрофлоры, но и значительно усиливают антимикробное действие антибиотиков при совместном применении. Этот факт объясняют способностью протеаз избирательно расщеплять нежизнеспособные ткани (некролитическое действие), что создает хорошие условия для воздействия антибиотика на микробную клетку.

Изучение антимикробного действия ряда антибиотиков (микроцида, стрептомицина) в сочетании с трипсином, химотрипсином, кристаллической проназой, террилитином на культуру золотистого стафилококка, выделенного из пародонтальных карманов, показало, что антимикробный эффект сочетания значительно превышает действие одного антибиотика (Н.Ф.Данилевский, Л.А.Хоменко, 1972). Эффективным оказалось сочетание химопсина с норсульфазолом и левомицетином. Более выраженное терапевтическое действие

2 9 8

оказывает комбинация протеолитических ферментов с антибиотиками аминогликозидной группы (неомицина сульфат, мономицин).

Одним из путей, предупреждающих развитие осложнений антибиотикотерапии, считается снижение дозы препарата. Вместе с тем она должна быть достаточной для достижения эффекта. Уменьшению бактериостатической концентрации препарата способствуют некоторые биологически активные вещества: метилурацил, пентоксил. Эти препараты снижают минимальную суббактериостатическую концентрацию левомицетина и стрептомицина для золотистого стафилококка в 5-8 раз. Для усиления и пролонгирования антибактериального действия применяются комбинации антибиотиков с сульфаниламидами, препаратами пиримидиновых оснований, витаминами.

Другой путь повышения эффективности антибиотикотерапии — комбинирование антимикробных средств, использование антибиотиков резерва. Эти препараты следует применять лишь при тяжелом течении острого язвенного, гангренозного гингивита, рецидивирующем абсцедировании при обострившемся течении генерализованного пародонтита.

Хорошее действие оказывает сочетание антибиотиков с кортикостероидными препаратами (например, тетрациклина с гидрокортизоном и другие сочетания; В.С.Иванов, 1998). Такие пасты и мази дополнительно комбинируются также с обезболивающими препаратами и вводятся в пародонтальные карманы. В связи с возможным привыканием к глюкокортикостероидам такие препараты не рекомендуется применять длительно, а только для купирования воспалительных явлений.

Хорошо себя зарекомендовали антибиотики, обладающие выраженным тропизмом к костной ткани (морфоцйклин, линкомицин), поэтому их применение целесообразно при наличии костных карманов, а также при анаэробной инфекции. Хорошо проникает в костную ткань также фузидин-натрий, который эффективен при стафилококковой инфекции, устойчивой к другим антибиотикам. Не утратили своего значения и такие антибиотики, как тетрациклины, рифамицин и др. Однако следует помнить, что применение антибиотиков группы тетрациклинов у детей в период морфогенеза и минерализации зубов может привести к гипоплазии твердых тканей зубов, окрашиванию коронки зуба («тетрациклиновые зубы»).

Сульфаниламидные препараты обычно применяют для введения в пародонтальные карманы, включают в лечебные пасты и повязки с целью расширения спектра их антимикробного действия. Их также вводят в состав комбинированных антимикробных препаратов типа ингалипта, триметазола. Для местного и общего лечения заболеваний пародонта применяются сульфадимезин, сульфапиридазин, сульфален, сульфадиметоксин, этазол; комбинированные препараты: бактрим (бисептол), ингалипт и др.

При лечении заболеваний пародонта большую популярность получили препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин, фурацилин - 0,02-0,05% растворы). По антибактериальной активности соединения этой группы близки к антибиотикам широкого спектра действия, а нередко даже превосходят их, характеризуются низкой токсичностью, мало связываются

2 99

с белками, к ним медленно развивается устойчивость микрофлоры. Одновременно нитрофураны вызывают некоторую активацию защитных сил организма, стимулируют фагоцитарное действие лейкоцитов. Показана высокая эффективность применения 0,1% раствора фурагина в сочетании с противовоспалительными препаратами (мефенамина натриевая соль, пиримидант).

Для антибактериального лечения заболеваний пародонта рекомендуются производные 8-оксихинолина: хинозол, хиниофон, нитроксолин (5-НОК) и др. Эти препараты сравнительно хорошо растворимы в воде, не оказывают местнораздражающего действия, обладают антибактериальной активностью. Кроме того, оказывают противогрибковое и антипаразитарное действие, тормозят клеточную пролиферацию. При сочетании 5-НОК с протеолитическими ферментами значительно повышается клиническая эффективность этой комбинации. Их применяют в виде 1—2% растворов для аппликаций, ирригаций в пародонтальные карманы, вводят в состав паст и лечебных твердеющих повязок.

Необходимость противогрибковой терапии обусловлена наличием грибковой флоры в пародонтальных карманах. С этой целью широко применяются противогрибковые полиеновые антибиотики: нистатин, леворин (5% нистатиновая, 5% левориновая мази, леворина натриевая соль — 100 000 ЕД на 5 мл дистиллированной воды —для аппликаций). Натриевые соли этих антибиотиков хорошо растворяются в воде и применяются в виде 0,5—1% растворов для аппликаций, инсталляций, орошений, электрофореза.

К противогрибковым препаратам относят также декамин — бичетвертичное аммониевое соединение. Он эффективен при местном применении против грибов рода Candida. Препарат мало растворим в воде. Применяют в виде мази (0,5—1%), которую вводят в межзубные промежутки, пародонтальные карманы под лечебную повязку. К бичетвертичным соединениям относится декаметоксин, обладающий антибактериальной, фунгицидной активностью. Применяют 0,01—0,02% растворы для полосканий полости рта и промывания пародонтальных карманов.

Противокандидозное действие оказывают 1—2% растворы анилиновых красителей, препараты йода (раствор Люголя в глицерине 1:1, 1% йодинол), 1—2% раствор натрия гидрокарбоната, 5% спиртовой раствор прополиса, соли жирных кислот — каприлат натрия и каприлат аммония. Последние применяют в виде 0,5—1% водных растворов. Эффективное действие оказывает клотримазол (канестен), применяемый в виде 1% раствора или 1% мази для введения в пародонтальные карманы. Противогрибковое действие оказывает также лютенурин — препарат растительного происхождения, представляет собой смесь дигидрохлоридов 2 алкалоидов, содержащихся в корневищах кубышки желтой.

Противопротозойные (антитрихомонадные) препараты применяются для подавления вегетирующей в пародонтальных карманах ротовой трихомонады. Метронидазол (трихопол) в виде 1% водной суспензии применяют для аппликаций, при наличии устойчивой трихомонадной обсемененности препарат назначают и внутрь. Высокоэффективным является использование метронидозола в виде геля для десен («Метрогил дента»). Применяются также тинидазол

(фасижин), 1% водный раствор трихомонацида, 2,5% суспензия нитазола и др. Противотрихомонадной активностью обладают растворы метиленового синего, ваготила, фуразолидона и др. Указанные препараты вводят в пародонтальные карманы под лечебную твердеющую повязку.

Заслуживают внимания антибактериальные препараты растительного происхождения. Показания кихиспользованию, методикаприменения, анализ клинической эффективности при лечении разнообразных заболеваний пародонта подробно рассмотрены в монографии Н.Ф.Данилевского, Т.В.Зинченко, Н.А.Кодолы (1984). При острых воспалительных и обострившемся течении дистрофически-воспалительных заболеваний пародонта эффективно применение средств, не обладающих дубящим действием: настоек чистотела, шалфея, софоры японской, зверобоя, листа крапивы и др. Для полосканий и инсталляций в пародонтальные карманы спиртовые растворы разводятся в воде

— 30—50 капель на 100 мл воды. Кроме того, при введении в пародонтальные карманы эти препараты целесообразно растворить в касторовом, пихтовом или других маслах, пихтовом бальзаме, 0,5% растворе уснината натрия и др.

Препараты из лекарственных растений, обладая, как и медикаментозные препараты, антибактериальным, противовоспалительным, вяжущим действием, выгодно отличаются от них отсутствием антигенных свойств. Эти средства готовят в виде отваров, настоек, получают из танинсодержащих растений.

Так, настойка календулы содержит кератиноиды, дубильные вещества и другие, оказывает антисептическое, противовоспалительное и слабое обезболивающее действие. Сальвин получают из листьев шалфея; он обладает противовоспалительным и дубящим свойствами, применяется в виде 0,1—0,25% водно-спиртового раствора для орошений, промываний пародонтальных карманов. Сангвиритрин (1% раствор) готовят из надземной части маклеи (бекконии) серцевидной и мелкоплодной. У него широкий спектр антимикробной активности — действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии, дрожжеподобные грибы и трихомонады.

Трава зверобоя содержит эфирные масла, витамины, танин и т.п.; листья шалфея — фитонциды, эфирные масла, танин и др.; кора дуба — галлотонин, углеводы, смолы и др.; цветки ромашки — эфирные масла, флавиновые соединения, которые оказывают противовоспалительное, противоаллергическое, слабое бактерицидное действие и ускоряют процесс регенерации эпителия.

Ромазулон содержит экстракт и эфирные масла ромашки, обладает противовоспалительным и дезодорирующим свойствами. Мараславин (вытяжка из полыни, гвоздики, черного перца и др.) подавляет рост грануляционной ткани в пародонтальных карманах, оказывает склерозирующее и сосудосуживающее действие. Применяются также юглон (0,2% спиртовой раствор), выделенный из зеленой кожуры грецкого ореха, лютенурин (0,2% раствор), полученный из кубышки желтой.

При хронических воспалительных процессах (хроническом течении генерализованного пародонтита) применяют в виде отваров или настоев растительные средства вяжущего действия: кору дуба, лист шалфея, траву череды и др. Для лечения продуктивных процессов десны (гипертрофического гингивита)

эффективно использование аппликаций (экспозиция 30 с — 1 мин) ваготила, бефунгина, чистотела, мараславина.

Применяются природные антимикробные препараты: новоиманин (0,1% спиртовой раствор зверобоя), натрия уснинат (0,5% раствор), выделенный из лишайника; хлорофиллипт (0,25% раствор), содержащий смесь хлорофилла из листьев эвкалипта, 0,2% раствор сангвиритрина, эктерицид, настойка софоры японской и др. Они действуют преимущественно на грамположительные микроорганизмы, в том числе на стафилококки, устойчивые к пенициллину; хлоргексидина биглюконат (0,05% раствор) оказывает бактерицидное, антисептическое и фунгицидное действие.

При поражении пародонта у больных сифилисом или туберкулезом возникает необходимость применения специфических средств для лечения этих инфекций. Наряду со специфической общей терапией больным сифилисом местно назначают средства направленного действия (на бледную спирохету), например, 10% взвесь осарсола в персиковом масле и др. Больным туберкулезом назначают 5—10% раствор изониазида (тубазида), 5% раствор салюзида, 3% раствор натрия пара-аминосалицилата (ПАСК) и др.

Стимуляция репаративных процессов в комплексном медикаментозном лечении занимает значительное место. Она включает средства патогенетической и симптоматической терапии и направлена на улучшение обменных процессов в пораженных тканях пародонта и стимуляцию репаративной регенерации. Стимулирующими свойствами обладают производные пиримидиновых оснований, витаминные препараты, средства растительного происхождения, оксигенотерапия. Подобное действие в определенной степени оказывают

инестероидные противовоспалительные препараты, кислота мефенаминовая

иее соли, пиримидант.

Препараты пиримидиновых оснований обладают анаболической и антикатаболической активностью. Они ускоряют процессы клеточной регенерации, стимулируют клеточные и гуморальные факторы защиты, лейкопоэз; обладают противовоспалительной активностью. Их применение значительно повышает активность антибиотиков и сульфаниламидных препаратов и предотвращает возможное побочное действие. Пиримидины снимают или значительно снижают такие отрицательные свойства антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, как угнетение защитных реакций организма, процессов регенерации, развитие аллергических реакций.

Из производных пиримидина широко применяется метилурацил (метацил). Этот препарат не оказывает местного токсического действия, ослабляет ведущие к некрозу экссудативно-альтеративные изменения в тканях, препятствует избыточному образованию и разрастанию грануляционной ткани. Применяется для ликвидации воспаления и стимуляции регенеративных процессов в тканях пародонта после кюретажа пародонтальных карманов. Обычно используется в комбинации с антибактериальными (антибиотики) препаратами в виде 10% эмульсии или пасты для аппликаций на десну и введения в пародонтальные карманы. После его применения в комплексном лечении в тканях пародонта нормализуется обмен гликогена, нуклеиновых кислот,

накапливаются нейтральные гликозаминогликаны, что свидетельствует о процессах рубцевания в соединительнотканной основе десны.

Аналогичным действием обладает пентоксил, но его местное применение осложняет довольно выраженный горький вкус.

Применение витаминных препаратов на основании многочисленных экспериментальных и клинических исследований можно считать патогенетическим лечением. Достаточно эффективны витамины С, Р, Е, К, А, группы В и др.

Витамин С обладает сильно выраженными восстановительными свойствами, участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, свертываемости крови и регенерации тканей. Одной из важных физиологических функций аскорбиновой кислоты является ее участие в синтезе коллагена и нормализации проницаемости капилляров.

Аскорбиновую кислоту вводят в состав различных паст с антибактериальными и противовоспалительными препаратами, применяют самостоятельно для введения в ткани пародонта путем электрофореза. Показана высокая эффективность сочетанного применения аскорбиновой кислоты с другими витаминами, что потенцирует их взаимное действие. Наиболее целесообразно применение витамина С в сочетании с рутином, кверцетином, галаскорбином. Галаскорбин является комплексным соединением натриевых солей аскорбиновой и галловой кислот, обладает С- и Р-витаминной активностью, вяжущим действием.

К группе витаминов Р относится ряд веществ — флавоноидов, обладающих способностью (особенно в сочетании с аскорбиновой кислотой) уменьшать проницаемость и ломкость капилляров. Совместно с аскорбиновой кислотой они участвуют в окислительно-восстановительных процессах, тормозят действие гиалуронидазы, обладают антиоксидантными свойствами. Витамин Р применяется в виде следующих препаратов: рутин, аскорутин, кверцетин, витамин Р. Их вводят в состав эмульсий, паст, возможно сочетанное введение водных растворов витамина Р с аскорбиновой кислотой путем электрофореза (5% раствор аскорбиновой кислоты и 1% раствор витамина Р).

Работами Н.Ф. Данилевского (1959—1968 и др.) убедительно показана роль витамина Е в патогенезе заболеваний пародонта. Под названием «витамин Е» известен ряд соединений (токоферолов), наиболее активным среди которых является а-токоферол. Витамин Е является природным антиоксидантом, участвует в биосинтезе гема и белков, пролиферации клеток, тканевом дыхании

идругих важнейших процессах клеточного метаболизма.

Вклинике применяется в виде 30% масляного раствора токоферола ацетата, который вводится в состав взвесей, эмульсий, паст, лечебных твердеющих повязок. В состав таких взвесей и паст включают антибактериальные, противовоспалительные, обезболивающие, кератопластические и другие препараты. Действие витамина Е усиливается при его сочетанном применении с другими витаминами, например с витаминами А и К(А.В.Борисенко, 1983).

Витамин К (противогеморрагический, или коагуляционный, витамин) участвует в образовании протромбина и способствует нормальному сверты-

В патогенетической терапии генерализованного пародонтита существенное значение имеет стимуляция репаративных процессов в костной ткани. С этой целью применяют биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, спленин и др.) в виде курса инъекций, введения в ткани пародонта путем электрофореза или фонофореза.

Стимулировать восстановительные процессы можно непосредственным введением (например, при хирургических вмешательствах) различных трансплантатов — аутокость, консервированная и лиофилизированная кость, консервированный хрящ, костный мозг и др.

Важным направлением в терапии дистрофических проявлений в пародонте является стимуляция остеобластической стадии репаративного остеогенеза. На этом принципе основано применение различных специфически действующих сывороток, например остеогенной цитотоксической сыворотки (Н.Ф.Данилевский и соавт., 1976).

Кератопластические препараты применяются для улучшения процессов эпителизации, которыми завершается регенерация и рубцевание пародонтальных карманов, язвенных поверхностей на слизистой оболочке десны. Подобными свойствами обладают и средства, стимулирующие репаративную регенерацию, но у ряда препаратов кератопластическое действие выражено особенно ярко.

В первую очередь это витамин А и ретиноиды. Они увеличивают количество митозов в эпителиальных клетках и таким образом стимулируют эпителизацию. Кроме того, витамин А рассматривается как натуральная составляющая часть эпителиальных клеток, которая поддерживает синтез РНК и сульфатированных гликозаминогликанов. Применяются 3,44% и 6,88% масляные растворы ретинола ацетата, ретинола пальмитата (в 1 мл 100 000 ME), а также комбинированные препараты, содержащие витамин А: аевит, аекол, винилин (бальзам Шостаковского); аэрозольные препараты — винизоль, лиоксазоль. Значительное количество ретиноидов содержится в препаратах растительного происхождения: в облепиховом масле, каротолине, тигазоне, масле шиповника. По химическому строению подобен витамину А цитраль — 1 % спиртовой раствор препарата обладает, кроме пластикостимулирующего, также дезодорирующим, гипосенсибилизирующим, анестезирующим действием.

Кератопластическим действием обладают некоторые анилиновые красители: 1% водный или глицериновый раствор метиленового синего, 0,1% раствор этакридина лактата; их применяют для введения в пародонтальные карманы, аппликаций на эрозивные и язвенные поверхности.

ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ ПОВЯЗКИ

В процессе местного лечения лекарственные вещества, введенные в пародонтальные карманы, быстро вымываются из них, что снижает лечебный эффект препаратов. Кроме того, после оперативных вмешательств, например кюретажа пародонтальных карманов, раневая поверхность практически не

защищена от травм при приеме пищи и инфицирования содержимым полости рта. Избежать этих недостатков можно путем использования пародонтальных повязок.

Лечебные пародонтальные повязки служат для депонирования лекарственных препаратов в десне, пародонтальных карманах, межзубных промежутках при медикаментозном лечении и после хирургических методов лечения заболеваний пародонта. Обычно они содержат различные лекарственные препараты, что расширяет возможности медикаментозного лечения.

Изолирующие пародонтальные повязки предохраняют ткани пародонта от экзогенных раздражителей: ротовой жидкости, травм во время приема пищи и др. Они должны быть твердеющими, но в то же время и эластичными, чтобы удерживаться в полости рта более суток, не сдавливая ткани. Нередко для этой цели используют эластичные оттискные массы. Клеевая повязка КЛ-3 представляет собой клеевую композицию на основе полиуретана, является нетоксичным биологически совместимым препаратом, аутостерильна. При нанесении на слизистую оболочку десны она полимеризуется с образованием пористой высокопластичной пленки.

Часто основу большинства лечебных повязок составляют оксид цинка, дентин, белая глина. Жидкие ингредиенты в различных прописях разные: гвоздичное, кукурузное, облепиховое масло, масло шиповника, масляные растворы витаминов А, Е. В лечебные повязки вводятся вещества с разным механизмом действия: витамины А, Е, С, Р, группы В, ферменты, глюкокортикостероиды, препараты пиримидиновых оснований, экстракты и вытяжки лекарственных трав, прополис, сульфаниламидные препараты, антибиотики и другие биологически активные препараты, оказывающие противовоспалительное, антимикробное, гипосенсибилизирующее, кератопластическое, болеутоляющее и стимулирующее регенерацию действие.

Лечебные пародонтальные повязки часто используют с целью пролонгирования действия лекарственных веществ на ткани пародонта. Их накладывают после удаления зубных отложений, аппликации и инстилляции медикаментозных средств, кюретажа пародонтальных карманов и других видов хирургических оперативных вмешательств на тканях пародонта. Лечебную повязку накладывают непосредственно после манипуляции, а после диатермокоагуляции и криодеструкции — через 2—3 дня после удаления зоны некроза. В зависимости от характера течения дистрофически-воспалительного процесса в пародонте, вида медикаментозной манипуляции или хирургического вмешательства применяют различные прописи повязок, которые могут сохраняться

вполости рта от нескольких часов до 3—4 сут.

Внашей клинике используются защитные лечебные пародонтальные повязки, порошок которых имеет 2 прописи. В состав первой входит оксид цинка (40 г), канифоль (45 г), танин (10 г), цинка ацетат (4,7 г), белая глина (2,5 г), сульфаниламидный препарат (2 г), измельченные асбестовые волокна (1 г), кислота аскорбиновая (0,1 г), витамин Р (-0,1 г). В состав второго порошка, кроме перечисленных веществ, перед употреблением добавляют ферменты

сантибиотиками (5 мг фермента и 100 000 ЕД стрептомицина).

Вкачестве жидкости используют гвоздичное масло, 30% масляный раствор токоферола ацетата, льняное или кукурузное масло в соотношении 1:1:1. Повязку по первой прописи применяют при хроническом течении, второй — при обострившемся течении генерализованного пародонтита.

Влитературе описаны и применяются различные прописи лечебных повязок, приводим некоторые из них:

1)спермацета — 2 г, парафина — 1 г, 0,5% масляные растворы витаминов

Аи Е в равных количествах до консистенции пасты; эластическая повязка;

2)оксид цинка и порошок искусственного дентина в равных частях, смешанные с нужной мазью (содержащей антибиотик, глюкокортикоид, метилурацил и др.); твердеющая повязка;

3)повязка с препаратами крови: оксида цинка и порошка дентина — по 5 г, биологического порошка ретраплацентарной крови — 2,5 г, гвоздичного масла — до консистенции пасты.

Этот список можно значительно расширить. В основном выбор прописи лечебной повязки зависит от конкретной клинической ситуации и часто определяется индивидуальным выбором врача-стоматолога. В настоящее время также предлагается ряд официнальных прописей пародонтальных повязок, производства разных фирм-производителей.

Лечебная пародонтальная повязка предохраняет ткани пародонта от внешних раздражителей, оказывает лечебное действие и пролонгирует контакт введенных под нее лекарственных веществ с тканями, создает благоприятные условия для заживления раны после оперативных вмешательств.

Техника приготовления и наложения большинства повязок имеет общие принципы. На стеклянной (бумажной) пластинке тщательно замешивают 5—6 капель жидкости и необходимое количество порошка до густой, но пластичной консистенции. Подготовленную пасту шпателем или гладилкой накладывают с язычной (нёбной), а затем и с вестибулярной стороны тонким слоем на высушенный десневой край и в межзубные промежутки. Поверхность повязки плотно прижимают лоскутом перчаточной резины или пальцами в перчатках со всех сторон и моделируют так, чтобы режущие края и жевательные поверхности зубов были свободны, а края повязки не доходили до подвижной части десны. Повязка твердеет 6—8 мин. Ускорить отвердение можно теплым воздухом (из компрессора стоматологической установки). Следует объяснить больному необходимость щадящего режима во время приема пищи, разговора, полоскания, что позволит сохранить повязку более длительно.

Экспериментально и в клинике подтверждена высокая эффективность пародонтальных, особенно лечебных повязок с такими биологически активными веществами, как витамины, ферменты, глюкокортикоиды, прополис, стафилококковый анатоксин и др. Под их влиянием снижается обсемененность пародонтальных карманов микроорганизмами, проявляется выраженное противовоспалительное действие, уменьшается кровоточивость, гноевыделение, стимулируются процессы регенерации и др.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В комплексном лечении заболеваний пародонта хирургические вмешательства занимают значительное место. Они приходят на смену консервативной терапии в тех случаях, когда возникает необходимость удаления патологического очага, а также при реконструктивных пластических операциях на пародонте и слизистой оболочке полости рта. Рациональное использование хирургических методов значительно повышает качество и эффективность лечения, снижает число рецидивов заболеваний пародонта (рис. 268). Они выполняются традиционным хирургическим методом или с использованием низких (криодеструкция) или высоких (диатермокоагуляция) температур.

Предложено довольно много различных методов оперативного лечения заболеваний пародонта. В основном их можно разделить на следующие группы:

I. Кюретаж: а) кюретаж;

б) открытый кюретаж; в) вакуум-кюретаж; г) криокюретаж.

II. Гингивотомия;

III.Гингивэктомия: а) простая; б) радикальная;

IV. Лоскутные операции:

а) корригирующие край десны (гингивопластика);

б) с применением средств, стимулирующих регенерацию кости (гингивоостеопластика).

V. Операции, формирующие преддверие полости рта (френулотомия, френулэктомия, пластика преддверия и др.).

Помимо методик собственно радикального хирургического лече-

КЮРЕТАЖ

карманов более 5 мм, значительная подвижность зуба, аномалия положения, острые инфекционные заболевания слизистой оболочки рта и общие заболевания.

Различают десневой (простой) и поддесневой кюретаж (рис. 269). Десневой кюретаж заключается в удалении патологически измененных мягких тканей

впределах эпителиального зубодесневого соединения без глубокого внедрения

всоединительнотканную основу десны. При поддесневом кюретаже удаляют часть соединительной ткани десны глубже зубоэпителиального соединения, твердые ткани зубов и обрабатывают гребень альвеолярной кости.

Кюретаж проводится набором специальных инструментов, в который входят зубоврачебные крючки различных форм и размеров, кюретажные ложечки, экскаваторы, напильники, рашпили и др.

Этапы кюретажа:

1)орошение полости рта слабыми растворами антисептиков;

2)обезболивание растворами анестетиков (аппликационное, а лучше инфильтрационное или проводниковое);

Рис. 272. Обработка десневой стенки при кюретаже:

А- удаление эпителия; Б - удаление эпителия и грануляционной ткани;

В— окончательный результат

6)удаление грануляций и вросшего в карман эпителия (деэпителизация кармана) - наиболее ответственный этап операции (рис. 271, 272). Он требует от врача особой осторожности и навыков. Вначале обрабатывают вестибулярную стенку кармана, затем боковые участки и оральную стенку. Обработку проводят маленькими кюретками и экскаваторами с острыми режущими гранями. Для этого кюретку, рабочая часть которой обращена к десне, вводят на всю глубину пародонтального кармана. Большим пальцем левой руки прижимают десну к кюретке и зубу и непрерывным движением кюретки по направлению к коронке зуба под контролем пальца срезают грануляции и эпителиальную выстилку пародонтального кармана. При этом необходимо хорошо фиксировать рабочую руку, избегая соскальзывания инструментов и повреждения здоровых тканей. В результате кюретажа внутренняя поверхность кармана превращается в операционную рану с остатками мягких тканей и обломков зубного камня;

7)промывание пародонтального кармана антисептическими растворами под давлением - вымывание остатков зубного камня, грануляций и др. Одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения. При этом необходимо сохранить кровяной сгусток, заполняющий бывший карман, что способ-

ствует быстрому заживлению раны и созданию оптимальных условий для рубцевания. После кюретажа карман можно заполнить эмульсией или пастой с биологически активными веществами, способствующими регенерации. Обработанную десневую стенку затем плотно прижимают пальцами

ктвердым тканям зубов и альвеолярной кости (закрытие кармана). Заканчивают кюретаж наложением лечебной повязки (рис. 273, 274).

Кюретаж рекомендуется проводить одномоментно, не чаще 2 раз

вгод. Более частый кюретаж ведет

кистончению стенки десны, ее атрофии с обнажением корней в межзубных промежутках. Одновременно можно обрабатывать пародонтальные карманы в области 3—4 зубов. Интервал между кюретажем составляет 2—3 дня. После операции рекомендуется тщательно соблюдать гигиену полости рта. Через 8-10 ч можно начинать периодические полоскания отварами лечебных трав (ромашка, шалфей и др.), пользоваться мягкой зубной щеткой

ине раздражающими противовоспалительными зубными пастами.

Кнедостаткам метода такого классического, или закрытого, кюретажа относится недостаточный обзор операционного поля, что затрудняет тщательную обработку альвеолярной

идесневой стенок пародонтального кармана. Это может привести к недостаточно полному удалению поддесневых зубных отложений, разрушенного цемента корня зуба, грануляций

ивросшего эпителия.

Успешно проведенный кюретаж позволяет ликвидировать пародонтальный карман, приводит к его рубцовому сморщиванию и врастанию

Рис. 273. Методика кюретажа пародонтального кармана:

А — направление движения инструмента при удалении грануляций; Б — положение кюретки при обработке карманов нижних зубов; В — промывание пародонтального кармана

соединительнотканных волокон, образующихся по мере организации кровяного сгустка и биологически активных веществ, в слой сохранившегося и новообразованного цемента. Некоторые авторы считают, что происходит образование так называемого вторичного прикрепления — плотного рубцового соединения соединительнотканных волокон десны и цемента корня.

Открытый кюретаж (Excisional new attachment procedure — ENAP) был предложен группой исследовате-

Рис. 274. Лечебная повязка лей в США сравнительно недавно — в 1975-1976 гг. (R.A.Yukna и соавт., 1976). Он представляет собой разновидность поддесневого кюретажа

(рис. 275). Этапы проведения кюретажа следующие:

1) проведение адекватного обезболивания (рекомендуется инфильтрационное или проводниковое). Выявление пародонтальным зондом наибольшей глубины кармана, которую отмечают точкой (протыканием зондом) на вестибулярной стенке кармана;

2)очень осторожно и тщательно скальпелем выполняют косой разрез десневой стенки от ее свободного края до дна кармана (на вестибулярной, оральной стороне и др.) таким образом, чтобы рассечь ее на две половины: внутреннюю и внешнюю. Целью такого разреза является полное иссечение внутренней части десневой стенки пародонтального кармана вокруг зуба;

3)удаление иссеченной ткани кюретками и тщательная обработка поверхности корня зуба (удаление поддесневых зубных отложений, размягченного цемента и т.д.) до плотной здоровой поверхности цемента. Обработка кюретками дна кармана и гребня альвеолярной кости;

4)промывание кармана растворами антисептиков и остановка кровотечения;

5)закрытие кармана легким прижиманием пальцами обработанной десневой стенки к поверхности корня и альвеолярной кости. При необходимости можно наложить швы через межзубные промежутки. Наложение защитной пародонтальной повязки.

Данная методика позволяет получить чистую резаную рану на внутренней поверхности десневой стенки пародонтального кармана, что облегчает ее заживление и дальнейшее рубцевание кармана.

Вакуум-кюретаж — удаление содержимого пародонтального кармана с помощью вакуума. Преимущество метода перед обычным кюретажем заключается в том, что он позволяет обработать более глубокие пародонтальные карманы при относительно бескровном операционном поле, визуально

314

контролировать полноту и качество кюретажа и главное — обработать дно пародонтального кармана и прилегающую костную ткань: освободить от очагов деструкции, скопления экссудата, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Вакуум-кюретаж можно проводить сконструированным для этих целей вакуум-аппаратом или слюноотсосом со специальными насадками (Н.Ф.Данилевский, А.П.Грохольский, В.Я.Даценко, 1968).

зается кровь, ротовая жидкость, отторгнутые частицы тканей и зубного камня. Избыточное давление позволяет орошать лекарственными растворами операционное поле. Выскабливание проводится полыми крючками различных формы и размеров (крючки-кюретки), которые во время работы закрепляются

в специальном держателе, соединенном с емкостью, где вакуум. Вакуум-кюретаж показан при глубине пародонтальных карманов свыше

5—7 мм, одиночном или множественном абсцедировании. При глубине кармана 5—7 мм для лучшего обозрения операционного поля предварительно проводят гингивотомию. Вакуум-кюретажу предшествует обязательное аппликационное обезболивание, а если он сочетается с гингивотомией, то применяется инфильтрационное или проводниковое.

Вакуум-кюретаж состоит из 3 последовательных этапов.

1-й этап — удаление поддесневого зубного камня и разрушенного цемента на поверхности корня зуба. Вначале обрабатывают пришеечную часть зуба, затем участки, расположенные ближе к верхушке корня, вплоть до дна пародонтального кармана. Очищенную от размягченного цемента поверхность корня можно дополнительно обработать скалерами, финирами. Заканчивают этот этап полированием обработанной поверхности.

2-й этап — обработка десневой стенки кармана: выскабливание разросшихся грануляций, тяжей эпителия и др. Для этого используют серповидные крючки и кюретки. Во избежание перфорации стенки выскабливание проводится под постоянным зрительным и тактильным контролем.

3-й этап — обработка дна пародонтального кармана и кости альвеолярного гребня. Со дна кармана грануляции удаляют острыми полыми насадками, альвеолярный край сглаживают фрезоподобными инструментами.

315

316

Поверхность межзубных перегородок высвобождают от участков кости, подвергшихся деструкции.

В результате проведенного лечения уменьшаются застойные явления в тканях пародонта. Одновременно в глубоких слоях пародонта и альвеолярной кости, освобожденных от экссудата, происходит мобилизация резервных капилляров, улучшается крово- и лимфообращение. В условиях пониженного давления в десне образуются микрогематомы, которые, рассасываясь, оказывают значительный стимулирующий эффект на процессы регенерации.

Вакуум-кюретаж пародонтальных карманов одновременно проводится не более чем у 3—4 однокорневых или у 2—3 многокорневых зубов одновременно. После вакуум-кюретажа глубокие пародонтальные карманы можно заполнить эмульсией или жидкой пастой. Для этого используют протеолитические ферменты, антибиотики, витамины и другие биологически активные вещества. Если вакуум-кюретажу предшествовала гингивотомия, лоскуты десны плотно укладывают по линии разреза и фиксируют органическим клеем. Заканчивают операцию наложением защитной пародонтальной повязки на2—3дня.

Применение вакуум-кюретажа в комплексном лечении генералиЗеванного пародонтита по сравнению с обычной методикой значительно повышает эффективность лечения, позволяет обработать более глубокие пародонтальные и костные карманы, снижает частоту рецидивов, особенно при абсцедировании.

Криохирургия, криокюретаж. Криохирургия — деструкция тканей пародонта при помощи низкой температуры. Преимущества метода — четкое ограниченное разрушение ткани, безболезненность операции, гемостатический эффект и др. В качестве замораживающей жидкости используют жидкий азот, фреон, углекислоту, кислород. В настоящее время в комплексном лечении генерализованного пародонтита применяются методы криообдувания и контактной криодеструкции, а также криокюретаж.

Криообдувание можно проводить при помощи автономных криозондов (В.А.Никитин, 1971; Н.Ф.Данилевский исоавт., 1975). Принцип действия этих аппаратов состоит в том, что при испарении заправленного в них жидкого азота образуется парожидкостная струя, которая вытекает из иглы и охлаждает ткани десны.

Для криокюретажа предложен специальный криозонд (Н.Ф.Данилевский и соавт., 1977), в котором хладагент охлаждает его рабочую часть, выполненную в виде плоскоовальной изогнутой лопатки, напоминающей гладилку. Для криодеструкции используют аппарат АКВ-1, который заполняют жидким кислородом перед операцией (рис. 277). Все эти аппараты требуют значительного расхода довольно дорогостоящих сжиженных хладагентов.

Значительно более экономична в этом отношении автономная стоматологическая установка, выпускаемая серийно — КУАС-01-МТ (рис. 278). Она представляет собой аппарат замкнутого цикла, работающий от обычной электросети. Наконечник установки снабжен специальными насадками,