Захв_пародонта_Данилевський

Рис. 253. Экстракоронковая лигатурная шина из композиционного материала

введены предварительное лигатурное связывание зубов, металлические полоски, балочки, проволока; специальные ткани «Ribbond», «Connect», ленты и скрученные нити-шнурки («GlasSpan»).

При изготовлении экстракоронковой комбинированной шины проводят предварительное лигатурное связывание включенных в шину зубов. Его выполняют по обычной традиционной методике лигатурного связывания. Затем такие зубы и лигатуру протравливают, обрабатывают адгезивом и покрывают композиционным материалом. Изготовленную шину обрабатывают и полируют (рис. 253).

Если планируется изготовление такой комбинированной шины из светоотверждаемых композиционных материалов, то более целесообразно несколько изменить порядок действий. Вначале включенные в шину зубы изолируют с помощью коффердама, а затем проводят лигатурное их связывание и формирование шины из композита. Такая последовательность действий вызвана тем обстоятельством, что ряд зубов (6—8 зубов), связанных предварительно лигатурой, невозможно изолировать с помощью коффердама.

Необходимо отметить, что даже при применении композитов такие экстракоронковые шины все-таки имеют достаточно значительный объем, что может иногда вызывать определенные неудобства у пациентов. В некоторых случаях (например, при глубоком прикусе) такую конструкцию шины изготовить на нижних фронтальных зубах довольно трудно, а иногда и невозможно, так как она препятствует привычному смыканию зубов. Несмотря на великолепные эстетические качества композиционных материалов, иногда довольно трудно замаскировать сравнительно тонким слоем композита лигатурную проволоку.

Выходом из такого положения, а особенно в случаях, когда замена временной шины на постоянную нежелательна вследствие косметических требований, может быть изготовление комбинированных внутрикоронковых шин.

В таких случаях предварительно препарируют шинируемые зубы. На язычной поверхности бором создают полости по форме планируемой шины шириной обычно 2—3 мм и глубиной 1 — 1,5 мм. Глубина препарируемых полостей

Рис. 254. Внутрикоронковая комбинированная шина:

А — препарирование ложа на язычной поверхности зубов для размещения шины; Б — обработка созданного ложа адгезивной системой и внесение небольшой порции композиционного материала; В — размещение армирующего элемента (проволока, балочки и т.д.) в отпрепарированном ложе; Г — заполнение созданного ложа композитом и обработка готовой шины

зависит от размера и толщины дополнительных фиксирующих элементов шины (лигатура, металлические балочки или проволока и т.д.). Избранный для фиксации элемент (например, металлическая проволока из нержавеющей стали толщиной 0,7—1 мм) припасовывается по длине и форме планируемой шины. Она должна свободно, не касаясь краев препарированных полостей, укладываться по всей длине шины. По бокам проволоки и над ней должно быть достаточно места (не менее 0,5—1 мм) для размещения композиционного материала.

Зубы изолируют коффердамом и выполняют кислотное протравливание отпрепарированных полостей. Затем их промывают водой и высушивают. На протравленные поверхности наносится и полимеризуется адгезивная система (в случаях обнажения при препарировании дентина его обрабатывают праймером). Подогнанную для шины проволоку (балочка, лигатура и др.) протравливают кислотой, промывают водой и высушивают. Затем на нее наносят тонкий слой адгезива и полимеризуют. Подготовленный таким образом фиксирующий элемент не должен быть чем-либо загрязнен до момента

Рис. 255. Возмещение небольших дефектов фронтального участка зубных рядов при шинировании:

А— состояниедо шинирования; Б — лигатурное связывание и припасовка искусственных зубов;

В— лигатурная шина с искусственными зубами; Г — окончательный вид шины-протеза

непосредственного использования. На дно подготовленных полостей укладывают и распределяют тонкий слой избранного оттенка композита. В него осторожно погружают подготовленную (покрытую полимеризованным адгезивом) проволоку. Полимеризацию (фиксацию формы) проводят с вестибулярной стороны зубов у каждого зуба, включенного в шину. Окончательную полимеризацию (тоже у каждого зуба) проводят с язычной (нёбной) стороны. Оставшееся пространство послойно и последовательно заполняют композиционным материалом и полимеризуют по общепринятой методике. Проводятся формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полировка шины (рис. 254).

При изготовлении такого типа шины из композиционных материалов химического отверждения зубы изолируют, подготовленные полости протравливают. Припасованный заранее отрезок проволоки обрабатывают травильным гелем и высушивают. Замешивают адгезивную систему и композиционный материал. В полости вносят тонкий слой адгезива, небольшое количество композита на дно, в него укладывают проволоку и полости с избытком заполняют композиционным материалом. Все это нужно проводить достаточно быстро — в течение 1 — 1,5 мин —до начала отверждения материала. В дальнейшем проводятся формирование, припасовка по прикусу и полирование шины.

Шины подобной конструкции очень надежны и эффективны при фиксации боковых зубов. Углубление для шины при этом создают на жевательных поверхностях зубов.

Комбинированные шины помимо фиксации подвижных зубов позволяют провести и возмещение небольших дефектов (1—2 зуба) зубных рядов. Утраченные зубы могут быть восстановлены из гарнитура искусственных пластмассовых зубов для съемных протезов или же изготовлены непосредственно на шине из композиционных материалов.

Перед шинированием подбирают из гарнитура и припасовывают искусственные зубы. В дальнейшем при лигатурном связывании зубов лигатуру продевают через проделанные в соответствующих местах искусственного зуба отверстия и он оказывается таким образом укрепленным в дефекте зубного ряда. Лигатуру на зубах и промежутки между искусственным зубом и зубами пациента закрывают композиционным материалом химического или светового отверждения (рис. 255).

На зафиксированном металлическом каркасе внутрикоронковой комбинированной шины недостающие зубы могут быть восстановлены из композиционного материала непосредственно в полости рта. В этих случаях предпочтительнее использовать светоотверждаемые композиты. Зубы изолируют коффердамом, подготавливают полости и металлический каркас шины (проволока, балочка и др.), который укрепляют композиционным материалом в полостях зубов. В промежуточной части такой шины-протеза отсутствующий зуб восстанавливают по обычной методике реставрации коронки зуба с использованием опаковых и эмалевых оттенков композита. Проводится формирование зуба и шины, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полирование (рис. 256).

По аналогичной методике можно восстановить небольшие дефекты (1—2 зуба) зубного ряда своеобразными мостовидными протезами во фронтальном участке зубного ряда и отсутствующие премоляры также при отсутствии заболеваний пародонта. В качестве металлического каркаса используют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,7—1 мм, балочки и др. Для предотвращения или уменьшения влияния вращающего момента нагрузки на искусственный зуб металлический каркас изготовляют из двух параллельных отрезков проволоки. На контактных поверхностях, ограничивающих дефект зубов, препарируют кубовидной формы полости размером примерно 2x2x2 мм. Положение облегчается наличием кариозных полостей на соответствующих поверхностях зубов. Из двух кусков проволоки припасовывают и формируют каркас протеза.

Рис. 256. Шина-протез фронтальных зубов из композиционных материалов

Рис. 257. Армированный мостовидный протез из композиционных метериалов:

А — подготовленные полости в зубах, ограничивающих дефект зубного ряда; Б — схема размещения в полостях каркаса из проволоки; В - окончательный вид изготовленного протеза

Зубы изолируют коффердамом, отпрепарированные полости протравливают, промывают водой и высушивают. На дно и стенки полостей зубов наносят адгезивную систему (праймер и адгезив) и полимеризуют. Металлический каркас протравливают кислотой (травильным гелем), высушивают, на него наносят и полимеризуют адгезив. На дно отпрепарированных полостей наносят и формируют небольшую порцию композиционного материала. На него осторожно укладывают металлический каркас, который должен занять заранее подготовленное ему место и положение. Уложенные порции композита полимеризуют обычным образом (фиксация формы

иокончательная полимеризация), при этом жестко фиксируется каркас протеза. Полости послойно заполняют композиционным материалом соответствующих оттенков. Каркас послойно покрывают композитом опаковых

иэмалевых оттенков, при этом формируют соответствующий зуб. Проводится формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полирование протеза (рис. 257).

Впоследнее время разработаны специальные ленты, нити, шнурки, которые используют для введения в состав композитных шин. Они изготовлены из прочных неорганических нитей, апретированных специальным образом для прочного соединения с органической матрицей композиционных материалов. Представителями таких систем являются «Ribbond», «Connect», «GlasSpan» и др. Они могут использоваться для изготовления различных конструкций экстракоронковых и внутрикоронковых шин, восстановления небольших дефектов зубных рядов в сочетании со светоотверждаемыми композиционными материалами.

Рис. 258. Шинирование зубов с использованием полосок «Ribbond»:

А — укладка отмеренной полоски «Ribbond» на язычной поверхности зубов; Б — припасовка полоски «Ribbond» в межзубные промежутки; В — вид припасованной полоски «Ribbond» на язычной поверхности зубов; Г - покрытие полоски «Ribbond» композиционным материалом

В системе «Ribbond», например, применяется специальная очень прочная лента шириной 2 мм. Для изготовления экстракоронковой шины зубы очищают, если нужно дисками и шлифовальными полосками, снимают безпризменный слой эмали. Необходимую длину полоски «Ribbond» отмеряют на зубах при помощи полоски из специальной фольги. Ее накладывают на язычную поверхность шинируемых зубов и осторожно вдавливают в межзубные промежутки. Необходимую длину отрезают, расправляют и по ней отмеряют нужную длину полоски «Ribbond». Ее отрезают специальными ножницами и помещают на чистую пластинку до момента использования.

Шинируемые зубы изолируют коффердамом, проводят кислотное протравливание поверхностей зубов, на которые будет накладываться шина. Промывают водой и высушивают. На протравленные поверхности наносят адгезив, разравнивают струей воздуха и полимеризуют. Для предотвращения затекания излишков композита в межзубные промежутки можно ввести (без расклинивания) клинья. Дальше наносят тонкий слой композиционного материала (предпочтительно жидкие композиты) по всей длине планируемой шины.

Приготовленную полоску «Ribbond» увлажняют адгезивом (избыток отжимают) и укладывают на соответствующие поверхности зубов. Придерживая (инструментом, пальцами в резиновых перчатках) один конец полоски в нужном положении инструментом (например, маленькой гладилкой), укладывают полоску в межзубные промежутки, плотно прижимают к поверхностям всех остальных зубов. В конечном счете полоска должна плотно прилегать к твердым тканям соответственно контурам зубов и заходить в межзубные промежутки. Края и концы полоски закрывают выдавленным композиционным

Рис. 261. Искусственный зуб, фиксированный на шнурке «Ribbond»

Рис. 262. Изготовление мостовидного протеза, армированного шнурком «GlasSpan»:

А — до протезирования; Б — подготовленные полости в опорных зубах; В — искусственный зуб, фиксированный на шнурке «GlasSpan»; Г — искусственный зуб, уложенный в подготовленное ложе; Д - готовый протез

ментами укладывают подготовленный шнурок. Светополимеризация аналогично у каждого зуба в течение 30—40 с. В дальнейшем послойно заполняют полости композиционным материалом. Затем выполняют формирование, припасовку, окончательную обработку и полировку шины (рис. 259).

Рис. 263. Временные несъемные шины на верхнюю челюсть:

А — проволочная шина; Б — кольцевая шина

Рис. 264. Временные несъемные шины на нижнюю челюсть:

А — шина на искусственных коронках с многозвеньевым кламмером; Б — проволочная шина, облицованная пластмассой или композитом

Вследствие значительной прочности ленты, шнурки «Ribbond» и «GlasSpan» используют в качестве основы для восстановления утраченных зубов. Они могут изготавливаться на фиксированной экстракоронковой или внутрикоронковой шине (рис. 260) или предварительно до шинирования на шнурке (рис. 261). Если шинирование зубов не проводится, то на контактных поверхностях зубов препарируют полости, в которые укладывают полоску или шнурок, как описано при шинировании. На полоске в месте дефекта зубного ряда послойно формируют искусственный зуб. Он также может быть предварительно изготовлен и припасован на шнурке. Формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полирование протеза (рис. 262).

В комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом большое значение имеет правильное, рациональное протезирование и постоянное

шинирование. Используются разнообразные конструкции съемных шин и протезов с различными шинирующими приспособлениями (типа многозвеньевых кламмеров и т.п.). Выбор конструкции шин и протезов зависит от ряда факторов и определяется ортопедами-стоматологами (рис. 263, 264).

Устранение травматической окклюзии. Выше было описано, что при заболеваниях пародонта и особенно при генерализованном пародонтите практически всегда развивается травматическая окклюзия. Она вызывает значительную перегрузку тканей пародонта, поэтому ее устранение является важным звеном комплексного лечения. К сожалению, этой составляющей комплексного лечения генерализованного пародонтита очень часто не уделяют должного внимания. Общепринято ошибочное, с нашей точки зрения, мнение, что лечение травматической окклюзии должно начинаться с временного шинирования зубов с последующим сошлифовыванием режущих краев или бугров шинированных зубов. Это очень неверно, поскольку шинирование производится при наличии уже довольно значительной подвижности зубов. В свою очередь она развивается на протяжении довольно длительного периода времени (часто несколько лет) вследствие прогрессирующего разрушения значительной части комплекса тканей пародонта. А в возникновении этой атрофии альвеолярной кости значительное место занимает как раз и травматическая окклюзия. Она возникает практически сразу при развитии первых симптомов заболевания. Поэтому выявлять и устранять травматическую окклюзию необходимо как можно раньше, не допуская развития выраженных ее форм: смещения, миграции зубов, нарушений прикуса и др.

Практически выявление и устранение травматической окклюзии должно проводиться сразу же в первое посещение больным стоматолога. Не следует полагаться на визуальное определение преждевременных контактов зубов и их перегрузки. Это очень часто может привести к ошибке. Более надежными и объективными методами ее выявления являются методики с применением копировальной бумаги, восковых пластинок, специальных вкладышей и др. Они позволяют не только надежно диагностировать сам факт травматической окклюзии, но и определить точки преждевременных контактов зубов и расположение травматических узлов.

Основными методами лечения и устранения травматической окклюзии являются ортопедические. Они сводятся к нормализации функциональной жевательной нагрузки на пародонт пораженных зубов. Выравнивание функцио- нально-силовых взаимоотношений, стабилизация зубов и зубных рядов, создание благоприятных условий для пародонта в комплексной его терапии достигаются различными способами и средствами. Если выявляется нарушение равномерности физиологической стираемости на окклюзионной поверхности зубов, то применяется избирательное пришлифовывание зубов. При наличии патологической подвижности пораженных зубов для ее устранения и создания относительного покоя тканям пародонта целесообразным является временное шинирование. Длительное существование травматической окклюзии сопровождается миграцией, наклонами, смещением зубов

в разнообразных направлениях. Для нормализации форм зубных дуг, выравнивания окклюзионных кривых зубного ряда целесообразно применение ортодонтических методов лечения. Наличие травматической окклюзии, вторичных деформаций и дефектов зубного ряда вследствие потери зубов требуют применения шинирования и рационального протезирования.

Наиболее широко применяемым и простым в исполнении является избирательное пришлифовывание зубов. Его цель состоит в устранении преждевременных окклюзионных контактов зубов и создании так называемой скользящей окклюзии. Это значит, что нужно достичь равномер-

ного распределения жевательного давления по всей длине зубных рядов и устранить препятствия для горизонтальных движений нижней челюсти. Обычно при генерализованном пародонтите вследствие ослабления пародонта зубы отклоняются при жевании и не происходит стирания бугров жевательных зубов. Эти бугры создают препятствия при горизонтальных движениях нижней челюсти и тем самым вызывают горизонтальную перегрузку этих зубов. Поэтому избирательное пришлифовывание зубов рекомендуется (В.Ю.Курляндский, 1956; Н.Ф.Данилевский и соавт., 1977—1999) проводить как можно раньше, еще до возникновения выраженных смещения и миграции зубов.

Основные принципы, которыми необходимо руководствоваться при проведении избирательного пришлифовывания твердых тканей коронок зубов:

сошлифовывание тканей в пределах толщины эмалевого слоя;

сошлифовывание твердых тканей на окклюзионной поверхности не производится в зубах, которые являются опорными, удерживающими межальвеолярное расстояние (межокклюзионное пространство) в центральной окклюзии;

зубы-антагонисты в центральной окклюзии должны сохранить множественный контакт.

Избирательное пришлифовывание рассматривается как одно из

важных вмешательств при профилактике и лечении болезней пародонта, особенно в начальной стадии развития травматической окклюзии. В связи

сэтим возникает необходимость четкого понимания закономерностей нормального расположения контактных точек (площадок) в центральной окклюзии при ортогнатическом прикусе как наиболее распространенном физиологическом прикусе.

Нельзя проводить избирательное пришлифовывание произвольно, просто исключая пораженные зубы из прикуса. Это приводит к перегрузке остальных зубов и дает лишь кратковременный эффект, поскольку отпрепарированные зубы спустя какое-то время обязательно вьщвинутся из альвеолы до их контакта

сзубами-антагонистами. При этом увеличится высота их клинической коронки и соответственно уменьшится длина корня зуба. Подобное состояние в дальнейшем снова приведет к перегрузке этих зубов. Поэтому нужно достичь не выключения пораженных зубов из прикуса, а равномерного распределения жевательной нагрузки на все зубы зубных рядов.

Устранение преждевременных контактов при жевательных движениях на 1—2 парах антагонистов не представляет сложности и проводится под контролем копировальной бумаги или регистрационного вкладыша. Выявленную травматическую окклюзию устраняют путем сошлифовки алмазными борами или карборундовой головкой точек преждевременных контактов в продолжение всего артикуляционного пути (рис. 265).

При сошлифовывании зубов нужно избегать сошлифовывания всей жевательной поверхности их коронок, что приводит к снижению высоты центральной окклюзии. Нужно помнить, что высоту прикуса удерживают нёбные бугры верхних боковых и щечные бугры нижних боковых зубов (премоляров и моляров). Щечные бугры верхних и язычные бугры нижних боковых зубов определяют направление движений нижней челюсти. При значительной выраженности этих бугров (например, отсутствие их стирания при генерализованном пародонтите) они могут препятствовать горизонтальным движениям нижней челюсти. Поэтому при избирательном пришлифовывании сошлифовывают именно эти бугры боковых зубов.

Точки преждевременных контактов определяются в положении центральной окклюзии (B.Jankelson, 1960), поскольку при остальных фазах жевания соприкосновение зубов осуществляется через пищевой комок. Первые точки соприкосновения бугорков жевательных зубов при движении нижней челюсти в положение боковой окклюзии сошлифовывают несколькими легкими прикосновениями карборундовой головки или алмазного бора в пределах полученных отметок, добиваясь скользящей артикуляции. При этом уменьшается горизонтальная составляющая, исключается травматическая окклюзия и сохраняется высота прикуса (рис. 266). Рекомендуют сошлифовывать окклюзионные скаты щечных бугорков верхних премоляров и моляров, окклюзионные скаты язычных бугорков соответствующих антагонистов на нижней челюсти, т.е. бугорков, не являющихся «опорными» в центральной окклюзии (рис. 267). Сошлифовывание резцов верхней челюсти проводят в губном

Рис. 267. Сошлифовывание точек преждевременных контактов жевательных зубов

направлении до полного одновременного соприкосновения верхних и нижних передних зубов режущими поверхностями в центральной окклюзии.

B.Jankelson (1960) различает три класса преждевременных контактов зубов. К I классу он относит преждевременные контакты на вестибулярных скатах щечных бугров нижних боковых зубов и вестибулярной поверхности передних нижних зубов. Ко II — контакты на оральных скатах бугров верхних боковых зубов и к III классу — преждевременные контакты на вестибулярных скатах нёбных бугров верхних боковых зубов. Избирательное пришлифовывание он рекомендует начинать с устранения преждевременных контактов I и II классов, а затем сошлифовывать контакты III класса. Х.А.Каламкаров

исоавторы (1983) предлагают выявлять и устранять преждевременные контакты не только в положении центральной окклюзии, но и в дистальной

ипередней окклюзиях.

Положительным результатом избирательного пришлифовывания считают создание одномоментного множественного точечного контакта при всех видах окклюзии. Устранение травматической окклюзии достигается созданием стабильной задней окклюзионной опоры, устранением преждевременных контактов, обеспечением плавных скользящих контактов при движении нижней челюсти. После сошлифовывания поверхность зубов полируют и 2—3 раза покрывают фторлаком.

При нормализации окклюзии в области групп зубов или зубного ряда необходимо предварительно изготовить диагностические модели; провести их изучение в артикуляторе. В дальнейшем, получив окклюдограмму больного, проводят коррекцию между зубами-антагонистами. Устранение перегрузки отдельных групп зубов, вызванной единичными искусственными коронками, пломбами, повышающими прикус коронками или мостовидными протезами с удлиненными звеньями, также как и при устранении травматической окклюзии, проводят в первые дни местного лечения. Своевременное выявление

и устранение травматической окклюзии, особенно при начальных степенях генерализованного пародонтита, способствует приостановке дальнейшего развития патологического процесса в пародонте.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Медикаментозное лечение заболеваний пародонта направлено на устранение симптоматического гингивита (катарального, язвенного, гипертрофического), пародонтального и костного карманов, подавление условно-патогенной микрофлоры, нормализацию состояния сосудистой системы, повышение местной сопротивляемости, устранение гипоксии, стимуляцию репаративных процессов в тканях пародонта.

При выборе средств медикаментозной терапии особое внимание следует обратить на форму симптоматического гингивита, характер течения воспалительного или дистрофически-воспалительного процесса в пародонте (острое, обострившееся или хроническое), степень развития генерализованного пародонтита, наличие содержимого и микробный состав пародонтальных карманов.

Противовоспалительное лечение. Терапия болезней пародонта включает этиотропное, патогенетическое и симптоматическое воздействие.

Этиотропное лечение заключается в выявлении и устранении повреждающих факторов, вызвавших воспаление. Значительные трудности возникают при определении и устранении эндогенных этиологических факторов, связанных с наличием заболеваний внутренних органов, нейроэндокринных изменений, системных заболеваний. В таких случаях проводят лечение, назначаемое и контролируемое терапевтом, эндокринологом, педиатром и другими специалистами.

Патогенетическаятерапияпредусматриваетмедикаментозноевоздействие на патофизиологические звенья воспалительного процесса. При выборе медикаментозных средств учитывают механизм развития и фазу воспаления.

Симптоматическая терапия заключается в воздействии определенными медикаментозными и другими средствами на отдельные симптомы заболевания, например боль, кровоточивость, гноевыделение из пародонтальных карманов и др. с целью их ослабления или полного устранения.

В ранней стадии воспаления пародонта показаны:

средства, обладающие способностью стабилизировать мембраны лизосом и тем самым препятствующие образованию медиаторов воспаления (производные мефенаминовой, салициловой кислот);

средства, ингибирующие действие гидролитических ферментов (трасилол, контрикал, пантрипин, амбен, кислота аминокапроновая);

средства, подавляющие действие медиаторов воспаления в связи с наличием функционального антагонизма: антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин и др.), антагонисты серотонина (кислота мефенаминовая, бутадион), ацетилхолина (димедрол, электролиты кальция и магния),

брадикинина (производные салициловой, мефенаминовой кислот, амидопирин);

препараты, стимулирующие образование противовоспалительных агентов: катехоламинов и стероидных гормонов (производные салициловой кислоты, мефенаминовая кислота, продигиозан, кальция пантотенат, кислота аскорбиновая, тиамина хлорид, пиридоксина гидрохлорид, витамин Р и др.).

Поскольку в развитии воспаления существенное значение имеют нарушения гемоциркуляции, их фармакологическая коррекция должна активно осуществляться и в следующих стадиях воспалительного процесса.

При остром воспалении (обострении дистрофически-воспалительного процесса) в пародонте фармакологическое воздействие должно быть направлено и на регуляцию внутрисосудистых нарушений микроциркуляции. С этой целью показаны препараты, ускоряющие кровоток, снижающие агрегацию форменных элементов крови и ее вязкость: низкомолекулярные декстраны, антикоагулянты и фибринолитические средства (гепарин, фибринолизин), антитромбоцитарные препараты (кислота ацетилсалициловая, мефенаминовая).

Для снижения повышенной проницаемости микрососудов применяют витаминные препараты (кислота аскорбиновая, витамин Р, токоферола ацетат), производные антраниловой кислоты (кислота мефенаминовая и ее соли, пиримидант), производные пиразолона (антипирин, анальгин), ингибиторы протеиназ (природные и синтетические: трасилол, контрикал, пантрипин, кислота аминокапроновая), вещества антимедиаторного действия (антигистаминные, антагонисты брадикинина, серотонина и др.).

Для стимуляции защитных механизмов, обеспечивающих купирование воспалительного процесса, назначают препараты, повышающие фагоцитоз (лизоцим, продигиозан, пиримидант, метилурацил, пентоксил, пирогенал, кислоту аскорбиновую, тиамина хлорид, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин и др.), обладающие дезинтоксикационным действием (антибактериальные препараты, протеолитические ферменты, лизирующие некротическую ткань, — трипсин, химотрипсин, террилитин), нормализующие физико-хими- ческие константы в воспаленной ткани, снижающие ацидоз, осмотическое давление, обмен электролитов (вещества осмотического действия — изотонические и гипертонические растворы натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, маннита).

Выраженным противовоспалительным, противоотечным, гипосенсибилизирующим, иммунодепрессивным действием обладают глюкокортикостероидные препараты. Их используют в виде аппликаций и в составе лечебных повязок, особенно в сочетании с антисептиками, антибиотиками, витаминами и другими препаратами, для комбинированного действия при прогрессирующих воспалительных и дистрофически-воспалительных процессах в пародонте с преобладанием экссудации, гноетечения и др. Наиболее часто применяют гидрокортизон, преднизолон, триамциналон, дексаметазон в виде официнальных мазей. В связи с возможным быстрым привыканием глюкокортикоиды не рекомендуются для длительного использования, обычно их применяют несколько дней для купирования острого или обострившегося дистрофически-

воспалительного процесса. Ряд исследователей указывают, что местное лечение гормональными препаратами снижает активность тканей пародонта в борьбе с микроорганизмами и угнетает защитные реакции организма.

Существенное значение в течении и исходе воспаления имеет нормализация обменных и трофических процессов в пораженной ткани. Эта задача решается несколькими путями:

а) улучшением транспорта питательных веществ к очагу воспаления (лидаза, ронидаза, димексид и др.);

б) повышением оксигенации тканей (кислородотерапия: экзогенное введение кислорода, гипербарическая оксигенация);

в) снижением энергетических затрат в зоне воспаления (жаропонижающие — препараты кислоты салициловой, кислоты мефенаминовой, пирозолона и др., локальная гипотермия).

В репаративной фазе острого воспаления показаны средства, стимулирующие восстановительные процессы. К ним относятся препараты кислоты мефенаминовой, производные пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил), эндогенные РНК, ДНК (нуклеинат натрия), витамины (ретинола ацетат, кислота аскорбиновая, токоферола ацетат, галаскорбин); вяжущие, дубящие средства, которые образуют коллоидные комплексы с белками, уплотняют поверхность десны, тормозят явления осмоса и экссудации (настои и отвары лекарственных растений - зверобоя, шалфея, ромашки, плодов черники, коры дуба и др.); фитонцидные препараты (фитодонт, гербадонт, ромазулан, сок каланхое, юглон, сальвин, мараславин); анилиновые красители, эфирные масла (биотрит, масло шиповника, облепиховое и др.).

Роль сенсибилизации в патогенезе воспалительных реакций обосновывает применение средств, влияющих на иммунокомпетентные системы (антигистаминные кортикостероидные препараты, производные салициловой кислоты, метилурацил, пентоксил, продигиозан, витамины и др.).

Этиологическое, патогенетическое и симптоматическое противовоспалительное лечение составляют взаимообусловленную цель лечебных мероприятий, представленных на схеме (см. с. 249). В зависимости от вида воспалительного процесса, степени распространения, характера течения, возраста больного и его общего состояния выбирается индивидуальная схема лечения. При этом значение каждого из компонентов комплексной терапии определяется фазой развития и характером патологического процесса в тканях пародонта.

Одной из особенностей острого течения катарального, язвенного и гангренозного гингивита или обострившегося течения генерализованного пародонтита является склонность больных к гиперергической реакции. Нередко такое состояние пародонта развивается на фоне сенсибилизации организма больного. Основным признаком гиперергической реакции является высокая степень экссудативных проявлений при катаральном или альтеративных — при язвенном воспалении (самостоятельном или симптоматическом). В динамике развития заболевания отмечают быстрый переход одной фазы в другую. Резко выражены нарушения основных функций организма, клинически

проявляющиеся общей интоксикацией, нарушением сна, аппетита, терморегуляции. При гиперергическом течении язвенно-некротического процесса отмечаются быстрое прогрессирование патологического процесса и распространение язвенно-некротических изменений, а также массивный некроз тканей.

Для снижения гиперергической реакции рекомендуются антигистаминные и ненаркотические аналгезирующие препараты, больным в тяжелом состоянии — ганглнеблокирующие средства. Показано эндогенное введение противовоспалительных средств (антибактериальные препараты, протеолитические ферменты, кальцийсодержащие вещества и др.). В некоторых случаях необходимо активизировать иммунологические процессы в организме и усилить местную реактивность тканей пародонта. Таким больным наряду с противовоспалительным и антибактериальным лечением показана комплексная стимулирующая терапия (лизоцим, продигиозан, метилурацил и др.). При тяжелом течении язвенного или ганфенозного гингивита (особенно у ослабленных детей) можно назначать переливание плазмы крови, дезинтоксикационные препараты (глюкоза, гемодез и др.).

Значительные достижения пародонтологии последних лет связаны с применением ферментных препаратов. Благодаря непосредственному неполитическому и муколитическому действию ферментов местно в очаге поражения улучшается дренажная функция, увеличивается проницаемость тканей, создаются условия для самоочищения очага воспаления, ускоряются процессы регенерации тканей. Не менее важное значение имеют противовоспалительные и противоотечные свойства протеолитических ферментов, наиболее выраженные при их парентеральном введении, о чем свидетельствуют экспериментальные и многочисленные клинические наблюдения (Н.Ф.Данилевский, Л.А.Хоменко, 1972).

При лечении заболеваний пародонта используются следующие ферменты: протеолитические (протеазы) - расщепляющие белки; нуклеазы - расщепляющие нуклеиновые кислоты; расщепляющие гликозаминогликаны — гиалуронидаза; кининогеназы, калликреины - активирующие каллекреин-кинино- вую систему. Из протеолитических ферментов в пародонтологии широко используются трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин и др.

Местно ферменты применяют при наличии пародонтальных карманов с серозно-гнойным экссудатом. При обострении дистрофически-воспалитель- ного процесса тканей пародонта, сопровождающегося выраженной серозногнойной экссудацией и абсцедированием, наиболее успешным является комбинированное введение ферментов как местно, так и парентерально. Попадая в пародонтальный карман, ферменты оказывают литическое действие на гнойный экссудат, разжижают и расщепляют продукты распада белков и жизнедеятельности микроорганизмов, улучшают отток секрета, уменьшают застойные явления в лимфатических и кровеносных сосудах, создают неблагоприятные условиядля жизнедеятельности микрофлоры пародонтальных карманов.

Ферменты самостоятельно, а также в сочетании с витаминами Е,С,Р, сульфаниламидными препаратами и отдельными совместимыми антибиотиками применяются в виде растворов или входят в состав эмульсий и паст.

Протеолитические ферменты растворяют в дистиллированной воде, изотоническом растворе хлорида натрия, буферных растворах или в 0,25-0,5% растворах новокаина. Для местного применения 1 мг трипсина или химотрипсина растворяют в 1 мл растворителя. Растворы ферментов готовят непосредственно перед употреблением, поскольку они сохраняют активность (даже при хранении раствора в холодильнике) не более суток. Можно использовать ферменты в составе масляных эмульсий, которые готовят на 30% масляном растворе токоферола ацетата, персиковом, сливовом, оливковом и других маслах. Эмульсии ферментов в маслах готовятся в соотношении 5 мг фермента на 1 мл масла. В состав эмульсии можно ввести сульфаниламидные препараты (0,1 мг препарата на 5 мг фермента), аскорбиновую кислоту, витамин Р.

Для проявления антимикробного действия ферменты целесообразно сочетать с антибиотиками. Последние на фоне расщепления некротических масс и экссудата значительно усиливают антимикробное действие. При этом ферменты активно снижают антибиотикорезистентность различной микрофлоры. Такое ценное свойство объясняется тем, что ферменты способны инактивировать пенициллиназу — фермент, вырабатываемый микроорганизмами в ответ на введение антибиотика. Ферменты с антибиотиками применяют в виде растворов и взвесей. Растворы ферментов с антибиотиками (стрептомицин, мономицин, неомицин) готовят путем добавления к раствору фермента (1 мг/мл) антибиотика из расчета 25 000 ЕД на 1 мл раствора. Не все сочетания ферментов и антибиотиков положительно влияют друг на друга. Некоторые из них, например пенициллины, снижают активность ферментов и одновременно теряют свои свойства. Наиболее активными являются комбинации ферментов со стрептомицином, мономицином, микроцидом, бициллином, мицерином, полимиксином, колимицином. Хорошо сочетаются ферменты с производными 8-оксихинолина, например, нитроксолином (5-НОК). При назначении ферментов не следует применять их одновременно с сильнодействующими антисептиками: спиртом, настойкой йода, высокими (выше 0,5%) концентрациями анестетиков, так как они инактивируют ферменты.

Антибиотики можно сочетать и со взвесью ферментов. При добавлении к взвеси белой глины можно получить пасту необходимой концентрации. Для введения в пародонтальные карманы рекомендуется паста, содержащая: фермент (трипсин, химотрипсин и др.) - 10 мг, стрептомицин - 150 000 ЕД, аскорбиновую кислоту - 0,1 мг, витамин Р - 0,5 мг, 30% масляный раствор токоферола ацетата - 1 мл (до консистенции пасты).

Выбор различных ферментов и их сочетаний с сульфаниламидными препаратами, антибиотиками и витаминами обусловлен индивидуальными особенностями течения дистрофически-воспалительного процесса в пародонте, а также составом и патогенностью микроорганизмов пародонтальных карманов. Ферменты с антибиотиками в виде растворов или эмульсий предпочтительнее применять при обострившемся течении генерализованного пародонтита. При хроническом течении их можно вводить в карманы в виде паст, в составе защитных лечебных повязок. При витаминной недостаточности тканей пародонта оправдано одновременное применение ферментов с витаминами.

Трипсин и химотрипсин можно вводить в ткани пародонта в виде аэрозолей и с помощью электрофореза. Проникновение ионов лекарственных веществ в патологический очаг в сочетании с противовоспалительным эффектом гальванического тока на периферические нервные окончания оказывает терапевтическое и рефлекторное действие. Для электрофореза используются те же концентрации ферментов, которые сами являются катионными белками, — их изоэлектрическая точка находится в пределах рН 8—10, поэтому их следует вводить с положительного полюса.

При обострившемся течении генерализованного пародонтита, упорном и обильном выделении из пародонтальных карманов местное применение ферментов комбинируют с парентеральным их введением. Для инъекций применяются стерильные препараты трипсина или химотрипсина в ампулах (по 5 мг на 1 введение). В качестве растворителя для внутримышечного введения можно использовать изотонический раствор натрия хлорида или 0,25% раствор новокаина. Протеиназы микробного происхождения применяют лишь для местного воздействия на ткани пародонта.

Нуклеазы — ферменты, улучшающие метаболические процессы в тканях пародонта. Они специфичны по отношению к нуклеиновым кислотам, расщепляют межнуклеиновые связи в их молекуле. К этим ферментам относятся рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза, полученные из поджелудочной железы крупного рогатого скота.

Для лечения заболеваний пародонта применяется аморфная рибонуклеаза, легко растворимая в воде и изотоническом растворе натрия хлорида (1 мг/мл). Растворы рибонуклеазы устойчивы, сохраняются 2—3 сут, применяются для аппликаций на десну и введения в пародонтальные карманы. Возможно также ее введение в ткани пародонта с помощью электрофореза. Т.В.Никитина (1982), Ю.А.Петрович (1996) рекомендуют для электрофореза применять фермент в изотоническом растворе натрия хлорида (2 мг/мл). Нуклеазы можно сочетать с протеолитическими ферментами.

Гиалуронидаза — фермент, расщепляющий гликозаминогликаны. Она вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, относящейся к несульфатированным кислым гликозаминогликанам, активно участвующим в обменных процессах соединительной ткани. Под действием гиалуронидазы повышается проницаемость тканей, усиливаются процессы диффузии в них. Она сочетается с антибиотиками и инактивируется протеолитическими ферментами. При лечении заболеваний пародонта используются препараты гиалуронидазы

— лидаза и ронидаза, последняя применяется только местно. Гиалуронидазу назначают для усиления диффузии анестезирующих веществ, а соответственно и обезболивающего эффекта при аппликационном или инъекционном обезболивании. Она может входить в состав растворов, суспензий и паст при местном медикаментозном лечении.

Антибактериальная терапия. Одним из важных звеньев в местном лечении заболеваний пародонта является воздействие на условно-патогенную микрофлору полости рта. Место и значение его в комплексном лечении зависит от вида патологического процесса, этиологии, особенностей клинического

проявления, характера течения заболевания. Антибактериальную терапию избирают строго индивидуально. На разных этапах лечения назначение антибактериальных средств варьирует и определяется характером течения, степенью развития патологического процесса, чувствительностью микроорганизмов.

Для подавления микроорганизмов может применяться широкий спектр разнообразных групп антибактериальных препаратов: антисептики, антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, производные 8-оксихинолина, противотуберкулезные и противопротозойные препараты, средства растительного происхождения.

Антисептическиесредства(антисептики)—этосоединения,обладающие противомикробными свойствами, с малым избирательным действием, которые, взаимодействуя с белками микробных клеток, вызывают их коагуляцию или другие грубые нарушения, приводя к гибели или остановке роста микроорганизмов.

Антисептики широко используют при лечении воспалительных, дистрофи- чески-воспалительных заболеваний пародонта на всех этапах лечения. Их назначают в виде орошений, обильных полосканий полости рта как при лечении в стоматологических учереждениях, так и в домашних условиях. Непосредственному лечению отдельных симптомов заболевания (устранению местных раздражителей — зубного налета, зубного камня, симптоматического гингивита и т.д.) предшествует тщательная обработка полости рта антисептиками. Полоскания и орошения способствуют резкому снижению концентрации микрофлоры, удалению распавшихся тканей, налета, слизи, слущенного эпителия, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов.

Из антисептиков в пародонтологии применяются препараты йода (3—5% настойка йода, 1% водный раствор йодинола), хлора (0,25% раствор хлорамина), 0,5% раствор этония, окислители (3% раствор перекиси водорода, 0,01—0,1% растворы калия перманганата), красители (0,01—0,1% раствор этакридина лактата, 1% раствор метиленового синего и др.).

Антисептические вещества широко используются для лечения десневых и пародонтальных карманов. Выраженный лечебный эффект отмечен при введении в пародонтальные карманы йодинола либо в виде 1 % водного раствора, либо в виде пленок, которые пролонгируют действие препарата.

Слабым антисептическим действием и неспецифическими противовоспалительными свойствами обладает димексид. Одним из его главных преимуществ является способность проникать через биологические барьеры. Препарат не вызывает непереносимости, уменьшает воспалительный отек, оказывает противоаллергическое, противовирусное и фибринолитическое действие, также усиливает проникновение ряда лекарственных средств. Используется в виде 0,25% раствора для полосканий, 1—2% растворов для промывания пародонтальных карманов, а также для разведения лекарственных препаратов.

Антибиотики довольно широко применяются в комплексном лечении заболеваний пародонта. Основой эффективности антибиотиков является степень чувствительности условно-патогенной микрофлоры полости рта и пародонтальных карманов к ним. Существенное значение имеют характер