Захв_пародонта_Данилевський

Б-1

378

достигается при охлаждении тканей на 5—10 °С. На курс лечения 3—7 процедур.

Местная гипо- и гипертермия

(использование контрастных температур) оказывает влияние на микроциркуляцию, стимулирует функцию сосудов (расширение при высоких

исужение при низких температурах). Активная гиперемия и реактивное потепление в тканях пародонта развиваются и удерживаются до 10 ч, что приводит к нормализации функции сосудов и нервных структур, улучшению репаративных процессов, трофики тканей и др. Для этих целей использу-' ют электротермическую установку «Ятрань». Она позволяет воздействовать на ткани пародонта температурой от 0 до +45 °С. После процедуры усиливается процесс всасывания лекарственных веществ, что повышает эффект медикаментозного лечения

исокращает сроки выздоровления.

Локальная гипо- и гипертермия показаны при хроническом катаральном гингивите, гипертрофическом гингивите I—II степени, при хроническом течении генерализованного пародонтита.

Криодеструкция — это разновидность криохирургии, при которой используются те же криооросительные и контактные аппараты, но экспозиция холода продолжительнее, а температура ниже.

Криодеструкция показана при гипертрофическом гингивите III степени, фиброматозе десен, эпулиде, генерализованном пародонтите при наличии гноетечения и грануляционной ткани в пародонтальных карманах.

При гипертрофическом папиллите, гингивите крионасадку прикладывают к десневому сосочку так, чтобы ее рабочая часть полностью покрывала разросшуюся ткань. Экспозиция 35—45 с при температуре f60.../140 °С.

МАГНИТОТЕРАПИЯ

Постоянное магнитное поле оказывает на организм человека противовоспалительное, спазмолитическое, болеутоляющее действие, ускоряет репаративные процессы и др. Для магнитотерапии используются аппараты «Полюс-1», в комплект которого входят 5 индукторов-соленоидов различной формы, «Полюс-101», «УМ-6», «Олимп-1» и «Звезда-3» (рис. 346).

Для лечения заболеваний пародонта используются назубно-десневые каппы и зубные щетки с вмонтированными в них магнитофорами (рис. 347). Магнитофоры являются источниками постоянного магнитного поля, при этом магнитные силовые линии концентрируются в зоне патологических изменений тканей. Магнитную каппу больной периодически использует в

379

течение 20—30 дней. Магнитная зубная щетка обеспечивает ежедневный магнитомассаж тканей пародонта. Под воздействием магнитного поля уменьшаются отек, гиперемия, кровоточивость десен, выделение экссудата из пародонтальных карманов.

Эффективным является сочетание электрофореза, лазеротерапии и магнитотерапии. Можно рекомендовать аппликации, полоскания, ротовые ванночки, гидромассаж предварительно омагниченными лекарственными препаратами. Магнитное поле активно действует на свойства лекарственных средств. Под его влиянием изменяется фармакологическая активность, наступает переориентировка действующих ингредиентов. На этом свойстве магнитного поля основан способ введения лекарственных препаратов — магнитоэлектрофорез.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Заболевания пародонта сопровождаются развитием кислородного голодания различной степени. Гипоксия способствует истощению запасов витамина С, увеличению проницаемости сосудов, расстройству всех видов обмена веществ; в результате в тканях пародонта накапливаются недоокисленные продукты обмена, развивается хроническая тканевая гипоксия.

Рис. 346. Аппарат для магнитотера- пии«Полюс-1»:

А — панель управления; Б — общий вид

Простым методом является введение кислорода в свободную часть десны. Стерильную иглу погружают в слизистую оболочку верхней или нижней челюсти не более чем на 2 мм вдоль альвеолярного отростка (альвеолярной части). На курс лечения 10—12 инъекций, по 5 мл кислорода через день. На месте инъекции образуется «волдырь», который рассасывается в течение 25-30мин(рис. 348).

Л.И.Урлина (1978), Э.В.Бельчиков и соавторы (1978) при лечении генерализованного пародонтита проводили гипербарооксигенотерапию (ГБО) по 1—1,5 ч ежедневно в течение 10—15 дней. Под влиянием лечения нормализовались многие виды обмена в организме больного и тканях пародонта, улучшались микроциркуляция в тканях пародонта, их энергетическое обеспечение и регенерация.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немаловажное место в комплексном лечении генерализованного пародонтита занимают общие вмешательства, проводимые после тщательного обследования больного другими специалистами (терапевт, эндокринолог, невропатолог, педиатр). Общее лечение преследует такие цели: повысить сопротивляемость организма; стимулировать процесс регенерации; определить этиологические и патогенетические связи между общесоматическими заболеваниями, на фоне которых нередко возникают и развиваются заболевания пародонта; организационно-методические меры, обусловливающие снижение их влияний. Общее лечение строго индивидуально и осуществляется параллельно

сместной терапией.

Вмеханизме развития заболевания участвуют многочисленные факторы, поэтому общая терапия больного генерализованным пародонтитом включает лечение заболеваний внутренних органов и систем организма, ликвидацию очагов инфекции и интоксикации, дието-, витамино-, и гипосенсибилизирующую терапию, стимуляцию реактивности организма и др. Если в процессе обследования больного выявлены очаги инфекции и интоксикации (гепатохолецистит, тонзиллит, у подростков — глистная инвазия и др.), их лечение проводит соответствующий врач-специалист.

Стоматолог, проводя комплексное клинико-лабораторное обследование, часто впервые диагностирует общие заболевания. В таких случаях своевременная консультация и соответствующее лечение иногда приобретают важное значение. Поскольку пародонт является очень чувствительным индикатором состояния организма, стоматолог может с успехом контролировать проводимое общее лечение.

В комплексном плане лечения значительное место отводится подавлению общих проявлений дистрофически-воспалительного процесса в пародонте, назначению витаминных препаратов, гипосенсибилизируюшей терапии, средств неспецифической стимуляции организма и др.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

При заболеваниях пародонта, сопровождающихся выраженными общими симптомами (температурная реакция, явления интоксикации), показано пероральное и парентеральное введение противовоспалительных, антибактериальных препаратов.

С противовоспалительной целью применяют производные салициловой кислоты, пиразолона (амидопирин, анальгин), пара-аминофенола (фенацетин, парацетамол), ибупрофен, индометацин, нестероидные противовоспалительные препараты (кислота мефенамовая, мефенамина натриевая соль, пиримидант). В исключительных случаях назначают глюкокортикостероидные препараты.

Выраженный противовоспалительный эффект при внутримышечном введении оказывают протеолитические ферменты. Их назначают больным с острым (или обострившимся симптоматическим) язвенным гингивитом, при обострившемся течении генерализованного пародонтита. Применяют стерильные лиофилизированные препараты трипсина, химотрипсина и др. На курс лечения рекомендуется 8—10 инъекций. В качестве растворителя используют изотонический раствор натрия хлорида или 0,25—0,5% растворы анестетиков.

При заболеваниях пародонта, течение которых сопровождается значительной интоксикацией организма, показана дезинтоксикационная терапия. Наиболее эффективны дезинтоксикапионные средства на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (глкжонеодез, гемодез, неогемодез, неокомпенсан). Они образовывают комплексы с веществами различной природы, в том числе и с токсическими для организма, которые теряют свои токсические свойства и выводятся из организма. Скорость выведения зависит от молекулярной массы препарата: чем она ниже, тем быстрее проявляется дезинтоксикационный эффект. В основном эти препараты вводятся внутривенно.

С дезинтоксикационной целью вводят глюкозу (5% раствор) и ее препараты (реополиглюкин); водные растворы аминокислот (полиамин), аминокислотные смеси («Морнамин-С-2», «Вамин», «Альвезин»); раствор гидролизина. Эффективно применение сорбционно-дезинтоксикационной терапии с применением различных видов сорбентов: сферические и волокнистые углеродные сорбенты, магнитосорбенты, кремнийорганические сорбенты и препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона. Сорбенты можно назначать в виде так называемой энтеросорбции — перорально (энтеросорбенты СКС, СКН; полиметилсиллоксан, энтеродез).

Для подавления разнообразной микрофлоры применяют антибактериальные препараты различного механизма действия. В зависимости от вида микрофлоры дополнительно назначают противогрибковые препараты (нистатин, леворин, декамин, препараты йода и др.), противовирусные (интерферон, дезоксирибонуклеаза, оксолин, флореналь, аиикловир и др.), специфические антибактериальные препараты (например, при сопутствующем туберкулезе, сифилисе).

Антибиотики назначают строго по показаниям при обострении дистро- фически-воспалительного процесса в пародонте, особенно при развитии абсцедирования, иногда до хирургического лечения и после него. Перед назначением необходимо из анамнеза выяснить их переносимость для предотвращения аллергических реакций. Очень важно определение чувствительности микрофлоры для подбора наиболее эффективного антибиотика. Предпочтительнее антибиотики широкого спектра действия, обладающие выраженным тропизмом к костной ткани. При дистрофически-воспалительных процессах с выраженными явлениями остеопороза целесообразно вводить антибиотики, которые усиленно накапливаются в костной ткани (линкомииин, морфоциклин, фузидин-натрий).

Одновременно с антибиотиками назначают противогрибковые средства (нистатин и др.), поливитамины, антигистаминные препараты, проводится динамический контроль за состоянием крови и др. Одним из путей профилактики осложнений антибиотикотерапии является снижение дозы препаратов за счет комбинации их с метилураиилом, пентоксилом, которые потенцируют действие антибиотиков. Таким образом их суббактериостатическая концентрация снижается. Эффективность антибиотикотерапии повышается также за счет комбинирования антимикробных средств со стероидными, витаминными препаратами, ферментами, использования антибиотиков резерва.

Достаточно эффективными оказались антибиотики — макролиды (эритромицин, олеандомицин) и близкий к ним по антимикробному действию линкомицин, который накапливается в костной ткани, особенно в деструктивных очагах. Он достаточно активен по отношению к аэробным и анаэробным микроорганизмам, микоплазмам — подавляет синтез белка микробной клетки. Хорошо всасываясь, он уже через 3—4 ч после введения достигает максимальной концентрации в крови, не вызывая побочных токсических явлений. Назначают внутрь по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки в течение 10—12 дней, по показани- ям—в комбинации с витаминными и противогрибковыми препаратами.

Из антибиотиков группы тетрациклинов наиболее широким спектром действия обладает рондомицин. Он быстро всасывается при приеме внутрь, не вызывает побочных явлений, хорошо переносится больными. Назначают внутрь по 0,15—0,3 г 2—3 раза в сутки в течение 7—12 дней. Эрициклин — смесь окситетрациклина и эритромицина назначают внутрь по 0,25 г 3—4 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Препаратами резерва в настоящее время считают антибиотики группы цефалоспоринов (цефазолин, цефатоксим и др.). Они высоко эффективны в отношении устойчивых к пенициллинам микроорганизмам.

Сульфаниламидные препараты. Этазол, сульфадиметоксин, сульфален, бактрим (бисептол) и другие назначают по 0,2—0,5 г 3-4 раза в день в течение 7—10 дней при обострившемся течении, абсцедировании, язвенно-некротичес- ких процессах в тканях пародонта. Они оказывают бактериостатическое действие, препятствуют образованию микробами фолиевой, дигидрофолиевой кислот и других веществ, в молекулу которых входит пара-аминобензойная кислота.

384

Противогрибковые препараты. Нистатин, леворин, микоспорин, декамин и другие назначают по 500 000 ЕД 3 раза в день в течение 10-12 дней для профилактики и лечения кандидозов, особенно возникающих на фоне мощной антибиотикотерапии.

Антипротозойные препараты. Трихомонацид, метронидазол (трихопол, орвагил, клион) и другие назначают по 0,25 г 3 раза в день в течение 10 дней. Эти препараты показаны при обнаружении в пародонтальных карманах трихомонад, а также при язвенном гингивите, непрекращающемся образовании гноя в пародонтальных карманах.

После приема противопротозойных средств иногда отмечаются сухость во рту, потеря аппетита, тошнота, головная боль, крапивница и т.д., которые проходят после отмены препарата или окончания лечения. Поэтому с профилактической целью параллельно назначают антигистаминные и противогрибковые средства. Антипротозойные средства противопоказаны при беременности и заболеваниях крови.

ВИТАМИНОТЕРАПИЯ

Важнейшим звеном патогенетического лечения генерализованного пародонтита и других заболеваний пародонта является витаминотерапия. Она может назначаться практически всем больным, особенно в зимний и ранний весенний периоды. Наиболее эффективный комплекс витаминов С, Р, Е, A, D, группы В. Особенно необходимо назначение витаминов подросткам, что объясняется повышенной потребностью в них растущего организма. При заболеваниях пародонта витамины назначают в дозах, в 2—3 раза превышающих суточную норму для здоровых. Курс лечения витаминами 2—4 нед.

Витамин С. Аскорбиновая кислота особенно нужна растущему организму подростков. Витамин С поддерживает на определенном уровне окислительновосстановительные процессы, участвует в образовании межуточного вещества соединительной ткани, в частности коллагена. Хорошо известна роль аскорбиновой кислоты в развитии различных заболеваний пародонта.

С-витаминотерапию назначают больным генерализованным пародонтитом с целью повышения окислительно-восстановительных процессов, улучшения трофики тканей пародонта и нормализации проницаемости сосудов. Витамин С назначают внутрь по 200-300 мг/сутки; в составе галаскорбина по 0,5 г 3-4 раза в сутки. При заболеваниях пишеварительного тракта, когда процессы всасывания нарушены, аскорбиновую кислоту следует назначать парентерально по 1 мл 5% раствора (на курс 10 инъекций).

Хорошие результаты получены при применении витамина С в составе поливитаминных препаратов (таблеток, драже). Наиболее рациональны следующие сочетания: 0,025 г аскорбиновой кислоты, 0,5 мг витамина А, 1 мг витамина В,, 1 мг витамина В2, 5 мг никотиновой кислоты. В настоящее время имеется много официнальных прописей таких поливитаминных препаратов. Благоприятный эффект, особенно у больных с заболеваниями пищеварительного тракта, оказывают комбинированные препараты аскорбиновой кислоты

25, 385

и железа (Acidi ferro-ascorbinici по 0,5 г 3 раза в день), а также комбинация витаминов С и Р. Рекомендуется гипофосфат-аскорбат кальция по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день в сочетании с витаминами А (3500—4000 ME) и D (500—1000 ME).

Витамин Р — витамин проницаемости сосудов, представляет группу веществ, относящихся к растительным пигментам — флавоноидам. Он повышает усвоение организмом аскорбиновой кислоты, значительно усиливает ее биологическую активность, оказывает выраженное действие на регенеративные процессы в костной ткани. Наиболее активными препаратами витамина Р являются рутин, аскорутин, кверцетин.

Обычно витамин Р назначают с витамином С, поскольку они усиливают действие друг друга. Лечебные дозы витамина Р (комплекс катехинов из листьев чайного дерева) по 0,005-0,01 г, рутина по 0,02 г, галаскорбина по 0,5 г 3-4 раза в день.

Витамин Е — его значение для нормальной жизнедеятельности организма трудно переоценить. Он выполняет существенную роль в регуляции ряда жизненно важных процессов, участвует в жировом, углеводном и белковом обменах. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлена важная роль Е-гиповитаминоза как патогенетического фактора развития генерализованного пародонтита (Н.Ф.Данилевский, 1962, 1968). Витамин Е особенно показан при нарушениях функции половых желез и полового созревания у подростков, патологических изменениях сосудов и обменных нарушениях. Его назначают в виде 10% масляного раствора токоферола ацетата по 1 мл через день внутримышечно. На курс лечения 10 инъекций. После пяти инъекций рекомендуется перерыв на 5—6 дней. Более частое введение препарата, нарушение интервала между инъекциями может привести к общей реакции — кратковременному повышению температуры, ощущению зуда и эритематозным высыпаниям в месте инъекций. Токоферола ацетат можно принимать в виде драже по 0,05 г 2 раза в день в течение 2—3 нед или 5% масляного раствора по 1 чайной ложке 1 раз в день.

Назначают также комплексные препараты, содержащие витамин Е с его синергистами — витаминами А и К. Это аевит — по 1—2 капсулы 2—3 раза в день, аекол — по 20—30 капель 2—3 раза в день.

Витамин А участвует в процессах роста, обмена белков, входит в состав коферментов при многих обменных процессах. Его назначение целесообразно при заболеваниях пародонта, которые сопровождаются выраженными катаральными явлениями и гиперплазией десен, повышенной десквамацией эпителия или гиперкератозом.

Богаты витамином А рыбий жир, печень морских рыб, молоко, масло и яичный желток; провитамином А (каротин) — морковь, шпинат, зеленый горошек, черная смородина, масло облепихи, шиповника и др. Особенно богат витамином А рыбий жир — в 1 мл содержится 350 ME этого витамина.

Витамин А назначают в виде масляного раствора или драже. В 1 мл масляного раствора содержится 100 000 ME витамина А, в 1 мг — 3300 ME. Больным генерализованным пародонтитом (особенно подросткам) назначают до

25 000 ME витамина ежесуточно. Витамин А также входит в состав многих поливитаминных драже; назначают по 2-5 драже 3 раза в день в течение 3 нед.

Эффективно сочетанное применение витаминов с микроэлементами

иминеральными веществами (фосфор, кальций). Это способствует более активному костеобразованию и минерализации. В сочетании с витаминами С, D

иА назначают глицерофосфат, глюконат или лактат кальция (по 0,5 г 3 раза вдень), фитин, 1 % водный раствор фторида натрия (по 3—6 капель 2 раза вдень).

Витамин D участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и тканевого дыхания. Очень важен в подростковом возрасте для формирования скелета и соответственно зубо-челюстного аппарата.

Витамином D особенно богата печень морских рыб. Суточная потребность составляет 5000 ME. В 1 мл масляного раствора витамина D содержится 10 000 - 30 000 ME, в 1 мл спиртового - 250 000 ME, в драже - 500 ME. Можно принимать обычный или витаминизированный рыбий жир, в 1 мл которого содержится 150-250 ME витамина D.

Витамины группы В оказывают многогранное влияние на организм. Они входят в состав многих ферментов, активно участвуют в энзиматических реакциях.

Витамин В], или тиамин, ускоряет процессы ассимиляции, способствует росту организма, участвует в регуляции окислительно-восстановительных реакций, нормализует функциональное состояние нервной и других систем, улучшает белковую, углеводную и желчевыделительную функции печени. Для детей большое значение имеет нормальное содержание тиамина как регулятора секреторной, моторной и всасывающей функций пищеварительного тракта.

Препараты витамина В[ особенно эффективны при лечении генерализованного пародонтита, сопровождающегося гипоксией, органическими и функциональными нарушениями центральной нервной системы, при патологических изменениях сосудов, заболеваниях крови. Лечебные дозы витамина В, составляют 2-5 мг 2-3 раза в день. Для внутримышечных инъекций назначают 2—5% раствор тиамина бромида по 12—15 мг 1 раз в день (на курс лечения 10 инъекций). Детям и подросткам предпочтительно назначать пивные дрожжи (Saccharomyces cerevisiae), которые содержат 0,03 г/л витамина В, (по 1 чайной ложке 2—3 раза в день), а также таблетированные сухие медицинские дрожжи (Falx medicinalis) no 0,5 г на прием.

Витамин В2, или рибофлавин, входит в состав флавиновых ферментов и является важнейшим регулятором окислительно-восстановительных процессов в организме, участвует в углеводном и азотистом обменах. Поскольку при генерализованном пародонтите наблюдается капилляропатия, то роль рибофлавина при этом особенно ценна.

Порошок, драже или таблетки витамина В2 по 1—2 мг и 5 мг обычно рекомендуют в комплексе с витамином В( и аскорбиновой кислотой. Лечебная доза рибофлавина до 20 мг в сутки.

Витамин РР, или В3, или никотиновая кислота, является синергистом витамина С. Он положительно влияет на окислительно-восстановительные

процессы, вызывает активную гиперемию сосудов, регулирует гликогенную и антитоксическую функцию печени. Никотиновую кислоту рекомендуют больным генерализованным пародонтитом с заболеваниями печени. Лечебные дозы составляют 40-60 мг в сутки (по 0,015 г 3 раза в день).

Витамин В6, или пиридоксин, влияет на обмен белков и жиров, регулирует функцию нервной системы, участвует в эритропоэзе. Лечебная доза 15—30 мг в сутки (в виде таблеток по 0,005 г или инъекций 2,5—5% раствора).

Витамин Ви, или цианокобаламин, стимулирует эритропоэтическую функцию костного мозга, влияет на углеводный обмен, улучшает процессы желчеобразования. Назначают больным генерализованным пародонтитом с заболеваниями крови, повышенной болевой реакцией тканей пародонта, системной гиперестезией. Лечебная доза цианкобаламина 10—100 мкг внутрь через день. Парентерально 0,01% раствор вводят по 1 мл 2—3 раза в неделю. При общих и местных метаболических расстройствах цианокобаламин целесообразно сочетать с витаминами С, В! и АТФ.

Витамин Bis, или кальция пангамат, благотворно влияет на обмен веществ: улучшает липидный обмен, повышает усвоение кислорода тканями, устраняет явления гипоксии. Поэтому его рекомендуют больным с заболеваниями пародонта на фоне общего атеросклероза, гепатита, диабета, аллергических состояний. Препарат назначают по 1-2 таблетки (по 50 мг) 3 раза в день или в комплексе с другими витаминами в течение 20—40 дней.

Широко назначаются такие незаменимые аминокислоты, как метионин (по 0,25 г/сут), липокаин (0,1 г 2 раза в день), глутаминовая кислота (0,25 г 3 раза в день).

При назначении витаминных препаратов необходимо помнить о возможных осложнениях. Витамины группы В могут вызывать аллергические, нежелательные сосудистые реакции (особенно витамин РР). На фоне заболеваний печени они могут быть неэффективны вследствие невозможности активации (фосфорилирования) в печени. Многие антибиотики отрицательно влияют на витаминный баланс, поэтому их желательно сочетать с витаминами.

ГИПОСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Болезни пародонта нередко развиваются на аллергическом фоне (или на фоне измененной реактивности организма). При обострении дистрофическивоспалительного процесса в пародонте наблюдается сенсибилизация организма микроорганизмами, их токсинами, продуктами распада тканей пародонта

идр. В таких случаях для подавления развивающейся сенсибилизации в комплекс медикаментозного лечения включают средства для гипосенсибилизапии

испецифической десенсибилизации.

Для неспецифической гипосенсибилизации применяют препараты кальция: кальция глюконат в таблетках по 0,5 г 3 раза в день; 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день; 10% раствор натрия тиосульфата по 1 столовой ложке 3 раза в день. При необходимости растворы этих препаратов вводят внутривенно; на курс 6-10 инъекций.

Желательно, чтобы назначению гипосенсибилизируюшей терапии предшествовала постановка аллергических реакций. Это необходимо для уточнения, какие группы биологически активных веществ выделяются при аллергической реакции — гистаминоподобные вещества, ацетилхолин, протеолитические ферменты или ферменты калликреин-кининовой системы.

Если во II стадии аллергической реакции выделяются биологически активные вещества типа кининов, а также протеолитические ферменты, которые могут катализировать образование кининов, необходимо назначать ингибиторы кининовой системы (трасилол, или контрикал, и др.); если выделяются ацетилхолин и ему подобные медиаторы, необходимо назначать холинолитики; если выделяется больше гистаминоподобных веществ, то в комплекс лечения включают антигистаминные препараты.

Антигистаминные препараты снижают реакцию организма на гистамин и гистаминоподобные вещества, уменьшают проницаемость капилляров, отек тканей, предупреждают развитие и снижают интенсивность аллергических реакций, а также обладают противовоспалительным и седативным действием. Они показаны больным с гиперергическим течением острого катарального, острого язвенного гингивита с проявлениями аллергической реакции в области пародонта, при обострившемся течении генерализованного пародонтита.

К антигистаминным препаратам относятся димедрол, супрастин, диазолин, дипразин, пипольфен, бикарфен, тавегил, фенкарол и др. Их назначают обычно по 0,25 г 2-3 раза в день, учитывая возраст, индивидуальную переносимость, профессию и др. Эффективны курсы лечения по 2—3 нед, при этом препараты чередуют; при необходимости делаю т перерыв на 1 мес и повторяют курс. Лечение следует проводить под контролем реакций, определяющих уровень сенсибилизации.

Для инактивации гистамина и гипосенсибилизации эффективно применение имунноили гистаглобулина. Их вводят по 0,3—1 мл подкожно через 3—4 дня. На курс назаначают 5—7 инъекций гистаглобулина; его вводят после санации очагов обострения дистрофически-воспалительного процесса в пародонте и при отсутствии интеркуррентных заболеваний. Противопоказания: острые заболевания, болезни печени, почек, а также возможные реакции на гаммаглобулин.

В последние годы появились исследования, убедительно доказывающие роль бактериальной сенсибилизации и аутоаллергии в развитии воспалительных и дистрофически-воспалительных заболеваний пародонта. В таких случаях в качестве эффективного лечебного мероприятия предложена специфическая десенсибилизация микробными аллергенами. Этот вид лечения проводится лишь при условии обнаружения моноили поливалентной чувствительности к микроорганизмам. Доза, и способ введения определяются строго индивидуально. Введению аллергенов предшествует аллергометрическое титрование — определение пороговой концентрации специфического аллергена.

При выявлении гиперчувствительности организма к одному аллергену для лечения используется данный аллерген, при чувствительности к нескольким — вводится смесь соответствующих аллергенов в равных дозах и одинаковых разведениях. Из бактериальных культур, выделенных из пародонтальных карманов, готовятся аутовакцины, которые вводятся подкожно по схеме в нарастающих дозах от 0,1 до 1 мл через 3—4 дня; курс лечения состоит из 10—15 инъекций.

С этой же целью подкожно вводят препараты стандартных бактериальных аллергенов гемолитического стрептококка и гемолитического стафилококка. При выявлении гиперчувствительности к стафилококковому аллергену больным генерализованным пародонтитом вводят нативный стафилококковый анатоксин.

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

При генерализованном пародонтите и других заболеваниях пародонта отмечаются различные изменения специфических и неспецифических факторов иммунитета (общего и местного — в полости рта). В зависимости от этого варьируют применение медикаментозных препаратов: для усиления или подавления иммунологических процессов.

В значительном количестве исследований при заболеваниях пародонта отмечается существенное ослабление или, наоборот, усиление специфических и неспецифических факторов местного иммунитета полости рта и организма в целом. Для их компенсации применяются иммуностимуляторы, цитостатики, более целесообразно применять иммуномодуляторы.

Одним из перспективных препаратов является «Имудон» (Solvey Pliarma), который представляет собой поливалентный комплекс антигенов. Состав этого комплекса соответствует микроорганизмам, наиболее часто встречающимся при патологических процессах в полости рта. Терапевтический эффект «Имудона» объясняется его влиянием на иммунную систему, которая выражается в увеличении фагоцитарной активности, числа иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител, содержания лизоцима в слюне, местных антител и секреторных иммуноглобулинов. Таблетку препарата следует держать во рту до ее полного растворения. В зависимости от характера течения процесса назначают от 1—3 (при хроническом) до 6—8 таблеток в день при обострившемся течении генерализованного пародонтита.

В последнее время в качестве наиболее активных иммуностимулирующих препаратов применяют левамизол (декарис), тималин и др. Левамизол назначают внутрь по 1 таблетке 0,15 г ежедневно в течение 3 дней, перерывы между курсами 5 дней. Обычно проводят 2—3 курса лечения. Местно в пародонтальные карманы вводят 0,1 % раствор на турунде или в составе лечебной пасты. Эффективно введение левамизола путем фонофореза. Иммуномодуляторы регулируют клеточные механизмы иммунологической системы путем восстановления функции Т-лимфоцитов и фагоцитов. Лечение проводят под контролем иммунологических показателей. Эти препараты применяют с особой осторожностью, так как возможны осложнения, в частности агранулоцитоз.

СТИМУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Заболевания пародонта часто протекают на фоне значительного снижения защитно-приспособительных реакций организма. В таких случаях для эффективного лечения в комплекс медикаментозной терапии включают стимулирующие методы. Их назначают после тщательного изучения общего состояния организма, поскольку применение стимулирующей терапии не по показаниям дает обратный эффект - приводит к подавлению реактивности организма больного и усугублению его состояния.

Показания к назначению стимулирующей терапии: снижение показателей неспецифических факторов зашиты, вялотекущие процессы в молодом возрасте. Противопоказания: новообразования, гормональные расстройства, беременность, активный воспалительный процесс в тканях пародонта, тяжелые общие заболевания и др.

Очень эффективны для обшестимулирующей терапии препараты лекарственных растений. Их отличает многогранность механизма действия, малая токсичность, отсутствие аллергических реакций и других осложнений. Растительные средства общего воздействия, изменяя состояние организма в целом (реактивность, состояние нервной, сосудистой систем), кроме того восстанавливают трофику тканей, что повышает эффективность препаратов местного действия.

Из растительных средств, действующих стимулирующе на нервную систему, в комплексном лечении заболеваний пародонта используют препараты женьшеня, заманихи высокой, элеутерококка колючего, аралии маньчжурской, левзеи сафлоровидной, лимонника китайского.

Препараты женьшеня, например, усиливают процессы возбуждения и ослабляют процессы торможения в коре большого мозга. Их действие зависит от дозы и функционального состояния коры полушарий. Большие дозы оказывают двухфазное действие: возбуждение и угнетение; малые - вызывают лишь возбуждение. Препараты корня женьшеня и ему подобные действуют тонизирующе при умственном истощении, пониженной работоспособности, неврастении, анемии, атеросклерозе, повышают иммунобиологические свойства организма. При развитии генерализованного пародонтита больным с перечисленными заболеваниями и состояниями целесообразно назначать эти препараты в качестве одного из средств стимулирующей терапии.

Довольно активным видом неспецифической стимуляции организма является аутогемотерапия. Она особенно эффективна у больных генерализованным пародонтитом с пониженной функцией кроветворных органов. На курс назначают 10 переливаний через день. Взятую из вены кровь вводят внутримышечно с увеличением дозы (от 2 до 10 мл), а затем со снижением (до 2 мл).

Аутогемотерапия относится к неспецифической протеинотерапии. Перелитая кровь под влиянием протеаз подвергается ферментативным расшеплениям. Продукты распада белков крови являются раздражителями различных систем организма, чем и достигается неспецифическое стимулирующее

действие. В частности, аутогемотерапия способствует повышению неспецифического иммунитета, стимулирует кроветворение. После аутогемотерапии значительно уменьшаются кровоточивость десен и воспалительные явления.

Для стимулирующей терапии применяются препараты неспецифического и специфического действия.

Биогенные стимуляторы могут быть растительного и животного происхождения. Применяются экстракты алоэ, женьшеня или агавы, биосед: их вводят по 1 мл подкожно, на курс 10—15 инъекций. Сок алоэ можно принимать по 1 чайной ложке в течение 20—30 дней. Препараты лечебных грязей: гумизоль -подкожно по 1 мл в течение 30 дней; пелоидин - по 1 чайной ложке 2 раза в сутки в течение 10—15 дней.

Препараты животного происхождения: стекловидное тело (по 2 мл подкожно), спленин (по 1 мл подкожно), экстракт плаценты (по 2 мл подкожно), плазмол (по 1 мл подкожно), солкосерил (по 2 мл подкожно) и др. На курс лечения назначают 10-15 инъекций. Сухое нативное молочко пчел - апилак применяется в таблетках по 0,01 г 3 раза в сутки в течение 10—15 дней.

Эффективными стимуляторами являются препараты полисахаридной природы — продигиозан и пирогенал. Продигиозан назначают по 0,2 мл внутримышечно, на курс 4—6 инъекций через 3 дня (И.С.Мащенко, 1968). Препарат вызывает перестройку ряда систем организма, стимулирует фагоцитарную функцию ретикулоэндотелиальной системы и реакции иммунитета. Пирогенал, вызывая повышение температуры тела, оказывает примерно такое же действие. Вводят внутримышечно 3 раза в неделю, начиная с 5 мкг и постепенно повышая дозу до 20 мкг, на курс лечения от 6—8 до 20 инъекций. Эти мощные неспецифические стимуляторы оказывают также противовоспалительное действие, снижая экссудативный компонент воспаления, способствуют рассасыванию некротизированных тканей, повышают регенеративные процессы и др.

Лизоцим — фермент белковой природы гликозаминогликанодазного действия. Оказывает противовоспалительное, гипосенсибилизирующее, антибактериальное действие, повышает местную резистентность тканей и иммунологическую реактивность организма. Вводят внутримышечно по 0,05—0,075 г. Содержимое флакона растворяют в 2—3 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,25% раствора новокаина. На курс лечения 7—10 инъекций.

Белковые анаболики — препараты пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил). Стимулируют синтез белков и пролиферативные процессы, оказывают противовоспалительное действие, улучшают процессы регенерации и др.

Метилурацил (метацил) назначают внутрь по 0,3 г 3 раза в день в течение 10 дней. Курс лечения при необходимости повторяют через 1—2 нед. Пентоксил является также активным стимулятором кроветворения: назначают внутрь по 0,2 г 3 раза в день аналогично метилураиилу. К достоинствам этих препаратов относится практически полное отсутствие побочных реакций за исключением возможных диспептических расстройств.

Хорошие результаты дает лечение нуклеинатом натрия (по 0,2 г 3 раза в день в течение 10—12 дней).

Анаболические стероиды — метандростенолон (неробол), ретаболил, феноболин, силаболин. Эти препараты регулируют белковый обмен, влияют на обмен кальция и фосфора, стимулируют деятельность остеобластов, участвуют в синтезе органической основы костной матрицы. Показаны при заболеваниях пародонта на фоне диабета, гипотензии, особенно эффективно их применение у лиц с пониженной функцией половых желез.

Метандростенолон назначают внутрь по 0,005 г 2 раза в день в течение 4—6 нед. Ретаболил по 1 мл 5% раствора вводят внутримышечно 1 раз в 3 нед, на курс 5—7 инъекций. Феноболин и силаболин также вводятся внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю, на курс 4—5 инъекций.

Цитотоксические сыворотки обладают выраженным стимулирующим действием на систему соединительной ткани. Применяют антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АЦС) по А.А.Богомольцу и остеогенную цитотоксическую сыворотку (ОЦС). В частности, ОЦС — это иммунная сыворотка из костной ткани человеческого плода. Назначают по 0,1 г в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия 1 раз в 3—4 дня, на курс 2—3 инъекции в область наиболее выраженного остеопороза кости альвеолярного отростка. Стимулирует репаративный остеогенез.

Гормональные препараты. Помимо глюкокортикостероидов при заболеваниях пародонта применяют гормоны и других эндокринных желез.

Гормон щитовидной железы тирокальцитонин блокирует действие паратиреоидина, предупреждает растворение минеральных компонентов кости и распад ее органического матрикса. Его вводят внутримышечно по 40—50 ЕД ежедневно в течение 3 нед; предварительно за 1 ч до инъекции назначают 1 г кальция глицерофосфата внутрь (Т.В.Никитина, 1982).

Средства, влияющие на тканевый и минеральный обмен. К ним относится ряд препаратов разнообразного механизма действия, которые помимо стимулирующего эффекта влияют на минеральный обмен, нормализуют гомеостаз организма. Их нельзя рассматривать строго как биогенные стимуляторы, скорее они применяются более широко для нормализации гомеостаза организма.

Для регуляции метаболизма кальция в кости (особенно у детей и подростков) применяют препараты кальция: глюконат, глицерофосфат, лактат и др. Их назначают по 0,5 г 3 раза в день в течение 1—1,5 мес. Эффективно применение фитина — по 0,25 г 3 раза в день. Для лучшей фиксации кальция в тканях целесообразно назначать его препараты в сочетании с натрия нуклеинатом (по 0,05 г 3 раза в день).

Способствует улучшению минерального обмена в тканях пародонта фтор, стабилизирующий кальций и образующий с ним фосфорно-кальциевые соединения. Назначают 1 % раствор фторида натрия по 5 капель 3 раза в день в течение 20 дней; препарат «Оссин» (ФРГ) по 1 драже раз в день в течение 1—2 мес (в 1 драже 18 мг чистого фтора); витаминизированный препарат витафтор

применяется в детской практике; фторсодержашие таблетки (по 0,005 мг фторида натрия) — 1-2 раза в день в течение 1 мес.

Все препараты, содержащие фтор, усиливают процессы оссификаиии, оказывают антисклеротическое действие.

В районах с пониженным содержанием фтора и йода в воде и почве рекомендуется использовать для приготовления пищи йодофторированную пищевую соль (A.M.Политун, 1996).

При анемии по показаниям назначают железа лактат по 0,1—1 г 3 раза в день, железа глицерофосфат — по 0,3—0,5 г 3 раза в день и др.

При лечении генерализованного пародонтита хороший эффект наблюдается при назначении аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Она улучшает трофику тканей пародонта, стимулирует обменные процессы. 1% раствор динатриевой соли аденозинтрифосфорной кислоты вводят ежедневно по 1 мл внутримышечно. На курс лечения 15—20 инъекций.

Положительный эффект наблюдается при назначении гепарина, нормализующего тканевый и газообмен, микроциркуляцию и метаболизм тканей пародонта. Он устраняет спазм сосудов, оказывает антиаллергическое и антисклеротическое действие, способствует процессу регенерации и др. Гепарин вводят в ткани пародонта методом электрофореза с катода или фонофореза по 500 ЕД, на курс лечения 10—12 процедур.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ

Клиническими и экспериментальными исследованиями установлено наличие прямой связи между болезнями пародонта и факторами внешней среды, астенизируюшими нервную систему. Одним из ведущих факторов, способствующих поражению пародонта, является неблагоприятное хроническое психоэмоциональное напряжение. При воздействии на психоэмоциональную сферу больных генерализованным пародонтитом улучшается их общее состояние и ускоряются репаративные процессы в пародонте.

Возникновение и течение генерализованного пародонтита у лиц с лабильной нервной системой нередко связано со стрессовыми воздействиями. Таким больным целесообразно назначать препараты, снижающие возбудимость нервной системы. По показаниям назначают препараты брома (3% раствор натрия бромида — по 1 столовой ложке 3 раза вдень), транквилизаторы — элениум, седуксен по 1 таблетке (0,005 г) 2 раза в день и др.

Эффективно применение препаратов лекарственных растений, регулирующих функцию центральной нервной системы путем торможения процессов возбуждения. Это создает в организме благоприятный фон для воздействия всего лечебного комплекса и повышает его эффективность. В качестве успокаивающих используются многие средства растительного происхождения. Препараты валерианы лекарственной (настой, настойка, экстракт) применяются как успокаивающие (при нервном возбуждении, бессоннице, неврозе)

иантиспастические средства. Препараты пустырника пятилопастного (настой, настойка) используются как успокаивающее средство при повышенной возбудимости, неврозах, ранних стадиях гипертонической болезни. В этих же целях назначают успокаивающие сборы лекарственных трав. Успокаивающим

игипотензивным действием обладают алкалоиды раувольфии змеиной, препараты шлемника байкальского, рябины черноплодной, боярышника кроваво-красного и др.

Психотерапия — психологическое воздействие. Включает деонтологическую подготовку, беседы, укрепляющие волю больного и его веру в выздоровление, успех проводимого лечения и др. Это способствует активному участию больного в проводимой терапии, что важно при лечении генерализованного пародонтита, особенно при активном прогрессирующем его течении и частых обострениях.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Диетотерапия — важное средство в комплексном лечении заболеваний пародонта, особенно в подростковом возрасте. Диета должна быть разнообразной, полноценной, достаточно калорийной, содержать легкоусвояемые белки, минеральные вещества, жиры, углеводы, витамины и др. При хронических формах заболеваний пародонта обычно рекомендуется молочно-растительная диета, богатая витаминами, минеральными солями, белками.

Следует ограничивать блюда, богатые углеводами, жирами, экстрактивными веществами. Обязательны различные овощи (салаты), фрукты, молоко (натуральное и кислое), творог, сыр, рыба, хлеб из муки грубого помола, орехи и др.

Для усиления лечебно-профилактического действия диеты могут быть использованы различные пищевые добавки, которые регулируют процессы обмена минеральных веществ в организме. Показано применение солодово-ку- курузного экстракта по столовой ложке 2—3 раза в день. Он содержит комплекс микроэлементов (кобальт, никель, золото, медь, цинк), минеральных веществ (кальций, магний, натрий, железо и др.), витамины, ценные незаменимые белки, гормоны, ферменты.

Высокими питательными и лечебными качествами обладает паста «Океан» — продукт из креветок, содержащий удачно сбалансированные белки, жиры, минеральные соли, биологически активные вещества (незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, фосфатиды, витамины различных групп, макро- и микроэлементы).

Для предупреждения развития остеопороза и резорбции кости альвеолярного отростка челюстей применяют препараты, угнетающие активность остеокластов и являющиеся специфическими ингибиторами костной резорбции - «Фосамакс», «Миокальцик», «Остеохин» идр; остеопротекторы — «Полисол», "Космол", «Сунамол-Л» и др. Сбалансированный состав легко усвояемых молочных белков, жиров и углеводов, оптимальное соотношение между кальцием и фосфором способствуют активному прохождению, усвоению и удержанию кальция в костной ткани (В.В.Поворознюк, 1998; Г.Н.Вишняк, 1999).

Рис.349. Генерализованныйпародонтит.Рентгенограммы21 |12зубов:

А— до лечения; Б — после лечения

Врезультате проводимой комплексной терапии происходит стабилизация патологического процесса (рис. 349).

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ

В основе ортопедического лечения болезней пародонта лежит использование резервных сил пародонта; выравнивание функционально-силовых взаимоотношений и их перераспределение между группами зубов и зубными рядами в целом (рис. 350).

Создание различными конструкциями шин и шин-протезов устойчивости зубов при жевании способствует эффективности лечения заболеваний пародонта.

В зависимости от объединенных в функциональный блок зубов принято различать следующие виды стабилизации: сагиттальную, фронтальную, фронтосагиттальную, парасагиттальную и по дуге (рис. 351).

С учетом состояния зубного ряда виды стабилизации могут быть подразделены на линейные — при шинировании передних зубов нижней челюсти

ижевательных зубов одной стороны на верхней и нижней челюстях; аркообразные — типичные при шинировании передних зубов верхней челюсти; дугообразные — при шинировании групп зубов в единый блок как верхней, так

инижней челюсти.

Сложный характер жевательных движений, слагающихся из переднезадних движений нижней челюсти при откусывании пищи, а также при размалывающих боковых движениях создает горизонтальные нагрузки на пародонт шинированных зубов. При линейных, а также аркообразных видах стабилизации эти горизонтальные нагрузки не гасятся, в связи с чем лечебный эффект шинирования не достигается. При сочетанном их применении — фронтосагиттальном или парасагиттальном — отрицательные горизонтальные нагрузки нейтрализуются, гасятся. Наилучший эффект отмечается при стабилизации зубного ряда по дуге.

Выравнивание функционально-силовых взаимоотношений между группами зубов и зубными рядами в целом с пораженным пародонтом при жевании предусматривает проведение тщательного анализа одонтопародонтограммы каждого больного.

Ортопедическое лечение при болезнях пародонта может осуществляться при сохранении всех зубов в зубных рядах. В таких случаях говорят о «шинировании», иммобилизации всех зубов так называемыми назубными шинами как съемными, так и несъемными. Болезни пародонта нередко сопровождаются дефектами зубных рядов. В таких случаях в задачу ортопедического лечения дополнительно включается восстановление отсутствующих зубов искусственными. Для этих целей используют конструкции, которые называют шинами-протезами. Они могут быть как «назубные» (несъемные), так и «зубодесневые» (съемные).

11

Рис.350. Распределениежевательного давления при шинировании зубов. Перераспределение давления на пародонт:

А - нагрузку в 12 кг воспринимает пародонт одного зуба; Б - нагрузку в 12 кг через шину воспринимает пародонт двух зубов — по 6 кг каждый; В — нагрузку в 12 кг через шину воспринимает пародонт 6 зубов — по 2 кг каждый