Захв_пародонта_Данилевський

Рис. 2 3 1 . Основные виды инструментов для удаления зубного камня и обработки поверхности корня:

Рис. 232. Инструменты для промывания и орошения тканей пародонта: А - пустер; Б - шприц; В - водяной пистолет стоматологической установки

ностей зуба. Рабочие части инструментов должны быть острыми и соответствовать кривизне поверхности корня. Используют также инструментарий для антисептического орошения и механического вымывания остатков зубного камня, грануляций и др. (рис. 232).

При удалении зубного камня с различных групп зубов врач должен занимать по отношению к больному наиболее удобное положение. Во время удаления зубного камня с зубов верхней челюсти, вестибулярной поверхности пе258

редних и всех поверхностей премоляров и моляров нижней челюсти наиболее удобное положение врача — перед больным.

При удалении зубного камня с язычной поверхности нижних центральных зубов врачу удобнее находиться позади больного, голова которого несколько запрокинута назад.

Впроцессе работы врач соблюдает определенную последовательность.

1.Анализ рентгенограмм: оценка локализации, консистенции, количества поддесневого зубного камня, его топографо-анатомических связей с пародонтальными карманами, степени деструкции костной ткани альвеолы. Определение объема работы в одно посещение.

2. Антисептическая обработка полости рта не раздражающими препаратами с помощью шприца или распыляющего устройства стоматологической установки. Особенно тщательно обрабатывают предполагаемую область вмешательства и межзубные промежутки.

3. Обезболивание: анестетики и разновидность анестезии выбирают индивидуально в зависимости от общего состояния больного, переносимости, характера и объема вмешательств.

4. Обработка десневого края и пришеечной области зубов йодсодержащим раствором. Кроме того, что интенсивно окрашенный зубной камень хорошо обозрим, он становится менее плотным, дополнительнодезинфицируется операционное поле, определяются его границы и интенсивность воспаления. Раствор состоит из 12 г йодида цинка, 40 г кристаллического йода, 40 г дистиллированной воды и 80 г глицерина.

Если зубные отложения довольно прочные, предварительно на участок их удаления можно положить аппликации с протеолитическими ферментами на 7—10 мин. После аппликации зубные отложения менее стойко фиксированы

кзубам (рис. 233).

Инструмент во время удаления следует прочно зафиксировать в руке в положении писчего пера. Рабочая рука врача устанавливается на челюстях или зубах больного, а ее движения с инструментом дополнительно ограничиваются пальцами левой руки. Если зубы подвижны, их следует удерживать пальцами, противодействуя направлению силы давления рабочего инструмента, или фиксировать вдоль оси (рис. 234, 235).

Удалять зубной камень начинают с пришеечной области зуба, постепенно продвигаясь к верхушке. Для этого под камень подводят соответствующий инструмент и скользящими движениями отделяют его от твердых тканей зуба вверх или в стороны. Чтобы легче отколоть камень от зуба, иногда инструмент используют в качестве рычага, а точкой опоры служит палец (рис. 236). Снятие камня чередуют с антисептическим промыванием межзубных промежутков и пародонтальных карманов. При этом можно использовать аппарат для ваку- ум-кюретажа, с помощью которого удаляют из пародонтальных карманов мельчайшие частички зубного камня.

Зубной камень необходимо удалить со всех поверхностей зуба до тех пор, пока они не станут гладкими. При этом вместе с камнем снимаются поверхно-

Рис. 233. Начальные этапы удаления зубного камня:

I — фиксация зуба; II — промывание пародонтальных карманов; III — положение инструмента; IV — удаление зубного камня экскаватором; V - удаление зубного камня различными крючками: а — направлениедвижения инструмента; б — соотношение кривизны кюретки и зуба

Рис. 234. Расположение инструментов при удалении зубного камня с медиальной поверхности^ (А), [Т(Б),Т| (В) и с язычной поверхности |Т(Г)

стные слои пораженного цемента или даже дентина корня зуба (рис. 237). После удаления камня необходимо провести полирование твердых тканей зуба с помощью щеточек, резиновых чашечек и др., используя специальные пасты. Например, применяют пасту следующего состава: 10 г пемзы, 10 г глицерина, 5 капель 3% настойки йода. Можно использовать зубной порошок, мел, порошок фосфат-цемента и др. В настоящее время имеется много разновидностей профилактических паст для удаления зубных отложений и полирования поверхности корня. Полированные поверхности коронки, шейки и корня зуба необходимо покрыть фторсодержащим лаком или аппликациями реминерализующих растворов: 10% глюконата кальция, 2% натрия фторида.

Удалять камень следует очень осторожно, не травмируя дно и стенки пародонтального кармана, а также слизистую оболочку десны. Несоблюдение этого

Рис. 238. Завершающие этапы удаления зубного камня:

I — остановка кровотечения аппликациями; II — введение лечебных препаратов в пародонтальный карман; III — наложение лечебнойповязки

крючков, рабочая часть которых полукруглая, соответственно кривизне поверхности зуба, как и крючков для механического удаления зубного камня(рис.239).

В аппаратах использован магнитострикционный способ образования высокочастотных колебаний, которые передаются наконечнику-держа- телю через воду. В воде под действием ультразвуковых колебаний возникает кавитация, что и разрушает зубной камень. Явление кавитации дает возможность без изменения силы давления на наконечник хорошо очистить поверхность зуба, которая как бы полируется. Ультразвуком зубной камень удаляется бескровно, безболезненно, даже с поверхностей, малодоступных для обычного инструментария. Преимуществом метода является также то, что после удаления зубного камня почти не требуется полировки зуба (рис. 240).

При удалении зубных отложений следует соблюдать некоторые профилактические меры. Для предупреждения травмы глаз от попадания кусочков зубного камня врач должен работать в защитных очках. Учитывая возможность нарушения целостности слизистой оболочки во время удаления зубного камня и появления крови в слюне больного, врач должен пользоваться марлевой маской, которую меняет через каждые 2 ч, и резиновыми перчатками. Такие меры позволяют исключить заражение врача ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека).

Аномалии зубов и челюстей

являются довольно сильными раздражителями тканей пародонта, особенно в детском возрасте. Лечение

Рис. 239. Удаление зубного камня ультразвуком:

А — аппарат «Ультрастом»; Б — проведение процедуры

большинства из них связано с изготовлением съемных и несъемных ортодонтических аппаратов, искусственных коронок и др. Нередко неправильно изготовленный, плохо припасованный ортодонтический аппарат может быть дополнительной травмой для пародонта и вызывать патологический процесс — от поверхностного воспаления до глубоких дистрофически-воспалительных изменений (генерализованный пародонтит). Поэтому врач-пародонтолог,

Рис. 242. Точечный (А) и плоскостной (Б) контактные пункты

диастема, тремы и другие аномалии положения зубов. В этих случаях необходимы четкие и продуманные ортодонтические мероприятия, выбор которых определяется совместно с ортодонтом. Обычно применяют съемные ортодонтические аппараты, но окончательный выбор тактики ортодонтического лечения зависит от индивидуальных особенностей аномалии положения зубов и прикуса, возраста больного, характера течения и степени развития генерализованного пародонтита.

Важным звеном лечения воспалительных заболеваний пародонта (папиллит, гингивит), а также и генерализованного пародонтита является качественное и рациональное лечение кариозных полостей. Особое внимание нужно уделять пломбированию кариеса контактных поверхностей (полости II, III, IV класса) с полным восстановлением анатомической формы, функции зуба и контактного пункта. При пломбировании смежных кариозных полостей у больных с заболеваниями пародонта необходимо учитывать состояние десневых сосочков, наличие и степень резорбции межальвеолярной перегородки, то- пографо-анатомические особенности зубов и соотношение тканей в межзубном треугольнике.

Контактный пункт. Зубной ряд после прорезывания благодаря контактному расположению зубов образует единую динамическую систему. В зависимости от группы зубов (моляры, премоляры, резцы) контактные соотношения зубов после прорезывания могут быть точечные и плоскостные (линейные). В процессе жизни вследствие функциональных микродвижений зубов постепенно происходят их пришлифовывание и преобразование точечных контактов в плоскостные (рис. 242).

При развитии патологического процесса в пародонте изменяются топогра- фо-анатомические взаимоотношения между экватором коронки зуба, десной и альвеолярным краем. Пломбирование кариозных полостей на контактных

267

поверхностях требует рационального выбора формы контактного пункта. При наличии воспалительного процесса в десне (чаще катарального гингивита) и сохранении физиологических параметров межзубного пространства, целостности межальвеолярной перегородки у детей и подростков в постоянных зубах чаще создают точечный и реже — плоскостной контактный пункт.

При значительной атрофии десневых сосочков следует создавать плоскостной контактный пункт. Поверхность соприкосновения должна быть не только в вестибулярном направлении, но и по вертикали коронки зуба. Создание

с резорбированными межальвеолярными перегородками и атрофированным десневым краем. Это в свою очередь исключает возможность образования ретенционного пункта, который обычно способствует развитию глубоких костных карманов и усугубляет течение воспалительного процесса. При широких межзубных промежутках, наличии физиологических трем и диастемы (обусловленных у детей ростом челюстей) восстанавливать контактный пункт не рекомендуется. С целью создания относительно физиологических условий для десны и межальвеолярных перегородок рекомендуется в таких случаях пломбировать кариозные полости таким образом, чтобы межзубной промежуток был широко открыт и напоминал форму конуса, основание которого обращено к окклюзионной поверхности (Н.Ф.Данилевский, 1964). Это создает удовлетворительные условия для самоочищения, предотвращает травмирование межзубных тканей пломбировочным материалом (рис. 243) .

При атрофии сосочка, генерализованном пародонтите с образованием пародонтальных и особенно костных карманов создание контактного пункта также не показано.

Устраняя местные раздражающие факторы, следует также удалить корни разрушенных зубов, заменить неполноценные пломбы, вызывающие перегрузку тканей пародонта, некачественные протезы или ортодонтические аппараты. Весьма существенными в комплексном лечении заболеваний пародонта являются устранение травматической окклюзии, временное шинирование и другие ортопедические вмешательства.

Шинирование зубов. При развившихся степенях генерализованного пародонтита, особенно в период обострения, когда патологическая подвижность зубов становится одним из ведущих симптомов, возникает необходимость (для повышения эффективности лечения) провести стабилизацию зубного ряда или группы подвижных зубов. Это достигается временным или постоянным их шинированием. Шинирование предусматривает соединение функционально ориентированных групп зубов в единый блок, способный противостоять различным направлениям жевательного давления во время приема пищи (рис. 244). С его помощью уменьшается подвижность зубов с пораженным пародонтом, улучшаются окклюзионные взаимоотношения путем предварительного устранения травматической окклюзии и последующей фиксации зубов в наиболее благоприятном положении. Шина позволяет более

Рис. 243. Пломбирование кариозных полостей II класса:

А- создание точечного контактного пункта; Б - создание плоскостного контактного пункта;

В- тактика при широких межзубных промежутках

контактных поверхностей зубов быстротвердеющими пластмассами или композитами (рис. 245), изготовление П-образных шин (рис. 246). Довольно просто можно изготовить шины из быстротвердеющей пластмассы, они выгодны в косметическом отношении, но недостаточно прочные и занимают относительно много места на зубах (рис. 247).

Рис. 245. Стабилизация устойчивости зубов склеиванием контактных поверхностей

Рис. 247. Схема фиксации пластмассовой шины на передних зубах нижней челюсти:

а - язычная поверхность шины; 6 - вестибулярная поверхность шины

271

Рис. 248. Лигатурная шина на зубах нижней челюсти

Для укрепления подвижных зубов передней группы удобны лигатурные шины из проволочного каркаса или проволочной лигатуры, покрытой быстротвердеющей пластмассой, в виде фиксирующего валика по вестибулярной и язычной (нёбной) поверхности зубов. Для ее изготовления используют бронзоалюминиевую лигатуру толщиной 0,1—0,3 мм. Такая шина обладает достаточной прочностью, гладкой поверхностью. Накладывают лигатуру на зубы выше десневого края по экватору. При значительном обнажении корня лигатуру можно наложить глубже.

Благодаря мягкости и эластичности лигатура легко завязывается в узлы. Узлов (закруток) накладывают столько, сколько позволяют промежутки между зубами. Вследствие жесткой фиксации лигатура не соскальзывает. Конечным пунктом лигатуры с обеих сторон должны быть устойчивые зубы (рис. 248). При наличии дефектов зубного ряда при временном шинировании проводят заполнение их искусственными зубами.

Лигатуру и зубы предварительно покрывают бесцветным зубным лаком. Лигатурную шину изолируют пластмассой. Для этого готовят «тесто» из быстротвердеющей пластмассы или композиционного материала (с добавлением 5% фторида натрия). После набухания массы до сметанообразной консистенции ее гладилкой наносят пластами в промежутки между зубами с язычной (нёбной), а затем с вестибулярной поверхности зуба до полного покрытия лигатурной проволоки. После затвердения шина становится достаточно прочной, жесткой и хорошо фиксирует зубы. Если есть необходимость, поверхность шины делают гладкой (полируют).

Арматурная шина позволяет устранить патологическую подвижность зубов, особенно в вестибулярно-язычном (нёбном) направлении, стойко фиксировать зубы, равномерно распределяет жевательное давление на все зубы, включенные в шину, способствует проведению противовоспали-

тельного лечения (рис. 249). К недостаткам арматурных шин относят неудобства наложения узлов между зубами. Эти шины позволяют фиксировать преимущественно подвижные передние зубы верхней и нижней челюстей.

Удаление зубного камня и кюретаж пародонтальных карманов проводят после фиксации зубов временной шиной. Сроки наложения временных шин зависят от степени развития генерализованного пародонтита, но не более чем на месяц. При хроническом течении пародонтита с подвижностью зубов 1—Н степени средний срок ношения шины 3

нед, II—III степени — 3—4 нед, при обострившемся процессе I—11 степени — 2 нед, II—III степени — 2—3 нед.

Временные шины чаще всего изготавливают из лигатурной проволоки, которую укрепляют и маскируют на зубах при помощи акриловых пластмасс. Для постоянного шинирования широко используют металлические колпачки, полукоронки, штифты, балки, съемные металлические многозвеньевые шины и другие металлические конструкции. Если для временных шин характерна относительная хрупкость и недолговечность конструкции, то постоянные шины часто недостаточно полноценны в косметическом отношении.

Композиционные материалы позволяют значительно улучшить прочность и эстетичность шинирующих конструкций. Применяемые по показаниям, эти шины во многих клинических случаях могут по долговечности и надежности фиксации зубов быть альтернативой постоянным металлическим шинам. Композиты могут применяться какдля непосредственного шинирования в полости рта, так и для лабораторного изготовления шин на моделях зубными техниками. Последние методики являются прерогативой ортопедической стоматологии, поэтому здесь будет уделено большее внимание шинам, изготавливаемым непосредственно в полости рта.

По конструктивным особенностям эти шины могут быть экстракоронковыми и внутрикоронковыми, т.е. после препарирования твердых тканей зубов шина вводится в толщу коронок шинируемых зубов. Применение композиционных материалов для изготовления внутрикоронковых шин позволяет таким шинам сохраняться в полости рта на протяжении многих лет, что фактически превращает эти методы шинирования из временных в постоянные.

По состоянию на сегодняшний день шины, накладываемые на срок не более 3—4 нед (время, необходимое для медикаментозного или хирургического лечения) на зубы без их предварительного препарирования, в клинических

случаях, когда в дальнейшем постоянное шинирование нецелесообразно, можно рассматривать как временные. В случаях, когда предусматривается замена временной шины на постоянную, целесообразно избрать конструкцию из композиционных материалов, которая будет служить несколько лет, т.е. фактически являться постоянной шиной. Она может быть изготовлена в одно посещение больного во время медикаментозного (хирургического) лечения или даже до него. Это может избавить пациента от неоднократных посещений ор- топеда-стоматолога, что необходимо, например, при изготовлении постоянных несъемных шин из композитов, когда требуется препаровка зубов той или инойстепени.

Кроме того, временные шины, изготовленные из лигатурной проволоки, комбинированные (с акриловыми пластмассами) или только из одной акриловой пластмассы имеют ряд существенных недостатков. Обычно они сравнительно большого объема, поскольку акриловые пластмассы недостаточно прочные. Пластмассы не обладают необходимой достаточной адгезией к твердым тканям зубов, поэтому под изготовленными из них шинами скапливаются остатки пищи, микроорганизмы и др. Это приводит к развитию под шиной, даже в столь короткие сроки ее эксплуатации - 3-4 нед, выраженной деминерализации твердых тканей зубов.

Применение композиционных материалов для изготовления временных шин позволяет избежать этих недостатков. Вследствие значительной механической прочности композита изготовленная из него экстракоронковая шина имеет меньший объем. Она значительно прочнее прикрепляется к зубам вследствие применения техники кислотного протравливания твердых тканей зубов и адгезивной системы. Не последнее место занимают и высокие косметические качества композиционных материалов. Высокие физико-механические свойства композитов позволяют применять для шинирования практически все материалы химического и светового отверждения, используемые для пломбирования и реставрации зубов. В настоящее время разработаны специальные системы композиционных материалов собственно для шинирования зубов («Ribbond», «Connect», «GlasSpan» и др).

Временная стабилизация (а тем более постоянная) должна проводиться только после устранения очагов травматической окклюзии и установления подвижных зубов в наиболее оптимальное (в зависимости от индивидуальных особенностей прикуса больного) положение. Перед шинированием обязательно удаляют зубные отложения с шинируемых зубов и очищают их с помощью профилактических паст.

Довольно простое временное шинирование можно провести с помощью композиционного материала, введенного в небольшом количестве в межзубные промежутки. Такая шина показана при незначительной подвижности (I степени) зубов и отсутствии значительного их смещения. Шина может быть изготовлена из композиционного материала химического или светового отверждения.

Рис. 250. Вариант шины Novotny из композиционных материалов:

А — состояние до шинирования; Б — клинья, введенные в межзубные промежутки; В — готовая шина, вид с язычной поверхности; Г — вид с вестибулярной поверхности

Межзубные промежутки избранных для шинирования зубов обрабатывают шлифовальными полосками (штрипсами), а если возможно, то и дисками или узкими конусными борами. С их помощью удаляют безпризменный слой эмали на этих участках зубов, что необходимо для лучшей адгезии композита. Избранные для шинирования зубы изолируют ватными валиками или коффердамом. Проводят кислотное протравливание участков эмали контактных поверхностей зубов со стороны межзубных промежутков. Травильный гель смывают водой, протравленные поверхности высушивают воздухом. Чтобы избежать попадания избытка композиционного материала на десну, в межзубные промежутки вводят клинья (осторожно, без разклинивающего действия).

При применении композита химического отверждения ассистент замешивает адгезивную систему и небольшое количество композиционного материала. Врач быстро, до затвердения материала, обрабатывает адгезивом контактные поверхности зубов в 2—3 межзубных промежутках и небольшой гладилкой вносит в них композит, формируя шину (материал должен на 2—3 мм не доходить до уровня десны). Аналогично последовательно заполняют и остальные межзубные промежутки. После затвердения материала проводят окончательную обработку и полировку шины. Внесенный в межзубные промежутки материал должен лишь незначительно выступать из них в вестибулярную и язычную (нёбную) сторону (рис. 250).

При применении композитов светового отверждения на протравленные поверхности зубов в небольшом количестве наносят адгезив, осторожно разравнивают, высушивают слабой струей воздуха и полимеризуют. При необходимости избыток адгезива перед полимеризацией удаляют флоссами.

Рис. 251. Временная шина из композиционного материала с перекрытием язычных поверхностей нижних фронтальных зубов

В межзубной промежуток вносят порцию композита, обрабатывают и формируют. Полимеризация с язычной и вестибулярной сторон. Аналогично заполняют остальные промежутки. В дальнейшем проводят окончательную обработку и полировку шины.

Если позволяют условия прикуса и необходима более прочная фиксация зубов, данную конструкцию дополняют формированием шины и на язычной поверхности зубов. Обычно ширина полоски композиционного материала 2-3 мм, толщина - не более 1 мм. За счет хорошей адгезии композита она прочно прикрепляется к твердым тканям зубов. Если применяют фотополимерный материал, то такую шину создают последовательными слоями в виде полоски материала длиной не более 2—3 мм. Для лучшей адгезии фиксацию формы наложенной порции композита проводят через твердые ткани зубов с вестибулярной стороны. Окончательную полимеризацию данной порции проводят с язычной (нёбной) стороны. После окончательной обработки шине придается форма полуэллипса (на сечении), чтобы она не препятствовала движениям языка пациента (рис. 251).

Такие шины довольно надежно стабилизируют зубы в горизонтальной плоскости, но жевательное давление, действующее в вертикальном направлении, они позволяют распределить на шинированные зубы в меньшей степени. В таких клинических случаях необходима более надежная фиксация зубов с перекрытием шиной их режущих краев. Иногда для усиления фиксации или устранения косметических дефектов композиционным материалом можно перекрыть и вестибулярные поверхности шинируемых зубов.

Для создания такой шины необходима предварительная препаровка зубов. Под проводниковой или инфильтрационной анестезией препарируют режущие края зубов на необходимую толщину шины. Во избежание растрескивания или разрушения материала шины ее толщина на этих участках должна быть не менее 1-1,5 мм в зависимости от состояния прикуса пациента. Для лучшего косметического эффекта шины можно несколько (на 0,5 мм) отпрепарировать вестибулярную поверхность зубов с образованием полукруглой выемки в месте перехода композита в эмаль зубов. На язычной (нёбной) поверхности зубов эмаль препарируют на предполагаемую ширину создаваемой шины, но не менее 2—3 мм и глубиной 0,5—0,7 мм. В месте планируемого перехода композиционного материала на твердые ткани зубов тоже создается полукруглая выемка. Контактные поверхности зубов обрабатывают дисками

Рис.252.Этапыизготовлениявременной шины из композиционного материала с перекрытием режущих краев фронтальных зубов

или шлифовальными полосками (штрипсами), чтобы снять безпризменный слой эмали (0,1-0,2 мм).

Подобную шину трудно создать из композита химической полимеризации, поэтому предпочтительнее светоотверждаемые гибридные материалы. Шинируемые зубы изолируют с помощью коффердама. Обработанные поверхности протравливают травильным гелем, промывают водой и высушивают. Чтобы композиционный материал не затекал ниже требуемого уровня шины (выше на 2-3 мм шеек зубов), в межзубные промежутки вводят клинья. Они должны достаточно плотно и на требуемую высоту заполнять межзубные промежутки, но не раздвигать (не расклинивать) зубы. На протравленные поверхности наносят тонким слоем адгезив и распределяют по поверхности слабой струей воздуха. Избыток адгезива из межзубных промежутков можно удалить с помощью дентальных нитей (флоссов). Полимеризация адгезива фотополимеризатором.

Композиционный материал избранного оттенка небольшими порциями (не более 2-3 мм в длину) наносят на обработанные поверхности зубов и формируют должным образом. Для лучшей фиксации уложенной порции композита ее облучают с вестибулярной стороны зубов, окончательная полимеризация - с язычной (нёбной) стороны. Аналогично последовательно выполняется шина на всем требуемом протяжении. Окончательная обработка, припасовка по прикусу и полировка шины (рис. 252).

Если необходимо более прочное соединение зубов друг с другом, то могут использоваться комбинированные шины. В их конструкцию дополнительно